DİĞER VASKÜLİTİK SENDROMLAR VE BÖBREK TUTULUMLARI Dr. Beril YAŞA

Primer vaskülitik sendromlar sadece belirli büyüklükteki damarları tutma eğilimindedir ve birtakım belirli klinik semptomlarla karşımıza çıkarlar. Primer vaskülitler etkiledikleri damarların büyüklüklerine göre sınıflandırılmıştır; fakat bir grup vaskülit bu sınıflandırmanın dışında kalır. 2006 yılında bir grup pediatrist tarafından çocukluk çağı vaskülitleri “diğer vaskülitik sendromlar” grubuna dahil olarak tanımlanmıştır. Bu grup vaskülitler sadece belirli boyuttaki damarları etkilemez, başka bir hastalığa ya da başka bir faktöre sekonder olarak gelişmez, ve veya nadir bulguları yoktur. Bu vaskülitlerden olan ve otoinflamatuar hastalıkların prototipi olan FMF’e bağlı vaskülitler pediatride önem kazanır.

Diğer vaskülitler: 1. Behçet hastalığı 2. İnfeksiyon, malignite ve ilaçlara sekonder gelişen vaskülitler 3. Bağ dokusu hastalıkları ve FMF ile ilişkili vaskülitler (otoinflamatuar hastalıklar) 4. Hipokomplementemik ürtikeryal vaskülit 5. Cogan sendromu 6. SSS’nin izole vasküliti 7. İzole kütanöz vaskülit (hipersensitivite vasküliti)

BEHÇET HASTALIĞI Behçet hastalığı deri ve mukozayı etkileyen bir vaskülittir. Her boyuttaki tüm damarları; hem arterleri hem de venleri etkileyebilen tek vaskülittir. Vaskülit ve SSS tutulumu ciddi morbiditeye sahiptir ve itinayla tedavi edilmelidir. Behçet hastalığı ataklar ve remisyonlarla giden bir hastalıktır. İnflamatuar atakların olması, ancak spesifik bir otoantikor gösterilememesi hastalığın otoinflamatuar bir olay olduğunu düşündürür.

BEHÇET HASTALIĞI Behçet hastalığının tanısı 1990 senesinde tanımlanan kriterlere göre konur; * tekrarlayan oral aftlar * genital ulser, panüveit, deri lezyonları ve pozitif paterji testinden en az ikisinin pozitifliği Klinik olarak tekrarlayan oral aftlar her yaş grubu hastada en sık şikayettir. Genital ülserler, panüveit ve deri tutulumu çocukluk çağında sıktır. Çocukluk çağında ayrıca vaskülit bulguları ve SSS tutulumu da sıktır. Venöz lezyonlar tromboza yol açarken, arteryel lezyonlar anevrizma ve stenozlara neden olur.

BEHÇET HASTALIĞI Behçet hastalığı böbreği de etkileyebilir. * glomerulonefrit * amiloidoz * renal vasküler tutulum * tubulointerstisiyel tutulum * ilaç yan etkisi Renal amiloidoz kontrolsüz inflamatuar yanıt neticesinde oluşur ancak diğer böbrek lezyonları ve BH arasındaki ilişki tam olarak aydınlatılamamıştır.

2002 senesinde Akpolat tarafından böbrek tutulumu olan BH ’ile yapılan bir metaanalizde; Glomerulonefrit yaşı 13-70yaş; BH tanısı ile glomerulonefrit gelişimi arasındaki ortalama süre 8 yıl (2ay-22yıl); glomerulonefrit sessiz olabilir ve rastlantısal yakalanabilir. Glomerulonefrit her türlü histopatolojik lezyona yol açabilir ancak en sık kresentik glomerulonefrit ve IgA nefropatisi’ne neden olur. AA tipi amiloidoza neden olur, ancak amiloidoz sıklığı hastalığın iyi takibi ve tedavisi ile azalmıştır. Renal vasküler hastalıklar nadir görülür ancak çok önemlidir. En sık renal arter anevrizması görülür. İntrarenal anevrizmalar, renal arter stenozu ve renal ven trombozu da tanımlanmıştır. Renal arter anevrizması ve renal arter stenoz olan hastalarda hipertansiyona sıklıkla rastlanır.

BEHÇET HASTALIĞI Renal ven trombozu olan her BH’da; renal hastalık (amiloidoz/ glomerulonefrit) veya başka renal vasküler tutulum mutlaka eşlik eder. Özellikle nefrotik sendromu olan BH’ı renal ven trombozu açısından da mutlaka araştırılmalıdır. Vasküler tutulumu olan BH amiloidoz açısından da büyük risk taşımaktadır. Bütün bunlar vücuttaki ciddi inflamatuar yanıtın bir yansımasıdır. Nadir olmakla birlikte BH’da tubulointerstisyel tutulum da bildirilmiştir.

BEHÇET HASTALIĞI Tedavide; glomerular hastalığın tedavisi primer lezyon tedavisi ile benzerdir. Steroidleri BH’da görülen GN’de kullanılabilir. Siklofosfamid, azatiopürin gibi immümsupresan ilaçlar da BH’da görülen GN’de kullanılabilir. Renal ven trombozu olan vakalarda akut fazda antikoagulan tedavi uygulanabilir, ancak antikoagulan tedavi pulmoner anevrizma varlığında kontraindikedir.

MALİGNİTE, İNFEKSIYON VE İLAÇLARA SEKONDER VASKÜLİTLER İnfeksiyon, malignite ve ilaçlara sekonder gelişen vaskülitlere ait yayınlanmış bir çok çalışma vardır. Çoğunda vaskülit deriye sınırlıdır ve renal tutulum nadirdir. Çocukluk çağında infeksiyona sekonder gelişen vaskülit malignite ve ilaç kullanımına bağlı gelişen vaskülitlerden daha sıktır. Hepatit B infeksiyonu sonrası gelişen PAN da bu gruba dahildir. HbsAg (+) ve PAN gelişen hastalarda renal arter anevrizması sıktır ve hipertansiyon klinik bulgudur. Sistemik PAN’a ait bulgular da vardır. Bu pediatrik hastalar erişkin hastalar gibi Lamuvidin tedavisi (Hepatit B infeksiyonuna yönelik ) ve steroid ile tedavi edilmelidir. Hepatit C ilişkili kryoglobulinemik vaskülit çocukluk çağında bildirilmemiştir. İlaca bağlı vaskülitlerin en tipik örneği propiltiourasil ilişkili ANCA (+) vaskülitdir. Eşlik eden hastalğın tedavi edilmesi ve ilacın kesilmesi ile kısa sürede vaskülit düzelir.

DİĞER HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ VASKÜLİTLER Bağ dokusu hastalıkları ile ilişkili vaskülitler: Çoğu romatizmal hastalığa vaskülit eşlik eder. Erişkin çağda en sık romatoid vaskülit’e rastlanırken çocukluk çağında SLE renal tutulum yapan ve vaskülite neden olan en sık romatolojik hastalıktır. SLE damarları immun komplekslerle etkileyen otoimmun bir hastalıktır. SLE’de vasküler immunkompleks depozitleri ve non-immun nekrotizan vaskülopati olur. Trombotik mikroanjiopati gözlenebilir.(HUS’a benzer)

Diğer hastaliklarla ilişkili vaskülitler Periodik ateş sendromları ile ilişkili vaskülitler: 1)FMF; mediternean fever geninde (MEFV) mutasyon sonucu artmış IL-1ß üretimi ve abartılı immun yanıt gelişir. Klinik olarak FMF’de kısa süreli ateş ve serozit atakları ve yüksek akut faz reaksiyonları saptanır. Serozite; karın ağrısı (peritonit), göğüs ağrısı (pleurit) ve artrit şeklinde olabilir. FMF otozomal resesif bir hastalıktır. Ataklar esnasında akut faz reaktanları yüksek olmakla birlikte aslında ataklar arasında da ESR ve CRP normalden yüksektir.

FMF’de renal tutulum; *amilodioz *insidental glomerulonefrit *vaskülitik lezyon Sekonder amiloidoz tedavi edilmeyen olgularda saptanır. Kolşisin tedavisi sekonder amiloidoz gelişimini önler. Hastalar hafif proteinüriden, nefrotik sendroma kadar değişen oranlarda proteinüri ile gelebilirler. Hematüri ve hipertansiyon hemen herzaman görülmez. Amiloidoz gelişen vakalar incelendiğinde %32’sinde proteinüri, %40’ında nefrotik sendrom, %28’inde böbrek yetersizliği tespit edilmiştir. Son dönem böbrek yetersizliği gelişenlerde transplantsyon tercih edilebilir bir yöntemdir. Ancak renal transplant sonrasında da kolşisin etkili dozdan kullanılmaya devam edilmelidir. Devam edilmediği takdirde transplante böbrekte ve kalp gibi diğer organlarda amiloid birikimi tekrarlayacaktır.

MEFV geni mutasyonu taşıyıcılarında ve hastalarında vaskülitleri de içeren inflamatuar hastalıkların riski artmıştır. Türkiye’de yapılmış 3000 hastalık multisentrik bir çalışmada en sık inflamatuar hastalıklar PAN (%0.9) HSP(%2.7) ve romatoid artrit tespit edilmiştir. Bir başka açıdan da; belirli vaskülite sahip hastaların çoğunda MEFV geni mutasyonu taşıyıcılığı için artmış risk grubunda oldukları söylenmektedir. Pediatrik kohort bir çalışmada; HSP ve PAN gibi romatizmal hastalığı olan hastalarda mutant MEFV alleli saptanma sıklığı kontrol gruba göre daha sıktır.

İsrail ve Türkiye’de ortaklaşa yürütilen bir çalışmada FMF ve PAN hastalarının pek çok ortak yönü olduğu belirtilmiştir. Bir çok çocukluk çağı hastalıklarına göre daha erken başlar. Hastaların yarısında perirenal hematom gözlenmiştir (8/17) 17 hastanın 5’i hem orta boyutlu arterleri tutam klasik PAN hem de mikroskopik PAN’a ait bulgular göstermiştir. Kolşisin’e ek olarak immunsuppresif tedavi uygulanmış ve bütün hastaların prognozu iyi seyretmiştir. Vaskülit ve FMF arasındaki ilişki MEFV mutasyonuna sahip hastalardaki atmış inflamatuar ortama bağlanmıştır.

2) tümör nekrozan faktör reseptör ilişkili periodik sendrom TRAPS uzun süreli ataklarla karakterizedir. Ateş ataklarına karın ağrısı, myalji, migratuar eritematöz deri döküntüsü, konjunktivit, ve/veya periorbital ödem eşlik eder. Hastaların %14’ünde amiloidoz geliştiği bildirilmiştir. Bu nedenle hastaların her muayenesinde mutlaka idrar analizini de görmek gerekir. İnflamasyonu baskılamak için anti TNF tedavisi kullanılır. TRAPS hastalarında infliksimab tedavisinin dikkatle kullanımı önerildiğinden beri, Etanercept tedavisi daha tercih edilir bir tedavi yöntemidir.

3) Hiperimmunglobulin D ve periodik ateş sendromu Mevalonat kinaz enzimini kodlayan MVK geninde mutasyonla oluşan otozomal resesif bir hastalıktır. Bugüne dek bildirilen hastaların çoğu Hollanda ve Fransa kökenlidir. Ateşe; karın ağrısı, ishal, kusma ve servikal lenfadenopati eşlik eder. Amiloidoz gelişme sıklığı düşük olmakla birlikte bir hastada da Kresentik GN bildirilmiştir. Tedavide anti-TNF ve anti-IL1 tedavilerinin etkili olduğunu öneren çalışmalar vardır.

4) kryopyrin ilişkili periodik ateş sendromu: Bu hastalık grubu aşağıdaki hastalıkları içerir: 1) Ailesel soğuk otoinflamatuar sendrom (FCAS) 2) Musckel-Wells sendrom (MWS) 3) Neonatal başlangıçlı multisistemik inflamatuar hastalık(NOMID) Bu 3 hastalıkta da kryopyrin’e mutasyon vardır. Hepsinde ateş, kaşıntısız ürtikeryal döküntü vardır, genellikle süt çocuğu çağında bulgu verir MWS daha ileriki yaşlarda ortaya çıkabilir. FCAS soğuk ile presipite olurken, MWS’da işitme defekti gözlenir. NOMID içlerinde en ağır seyirlidir, nörolojik defektlerle karakterizedir. Eğer inflamatuar proses baskılanmazsa üçünde de sekonder amiloidoz gelişir. Anti-IL1 tedavinin ana yapıtaşıdır.

Hipokomplamentemik ürtikeryal vaskülit sendromları İlk kez 1970’lerde tanımlanmıştır ve pediatrik popülasyonda nadir görülür. Yine de glomerulonefrit, ürtikeryal döküntü, artralji/artrit, pulmoner hastalık varlığında ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. Tekrarlayan ürtiker ve hipokomplamentemi ile seyreden nadir görülen otoimmun bir hastalıktır. Bu ikisi major komponentlerdir. Hastalık tanısı için minor komponentler: cilt biyopsisinde gösterilen venülit artrit oküler inflamasyon karın ağrısı C1q antikorlarının varlığı glomerulonefrit

Hastaların yarısında glomerulonefrit gözlenir. Bunun haricinde ; mezangial proliferatif lezyonlar fokal proliferatif, membranoproliferatif ve membranöz lezyonlar da belirtilmiştir. Spesifik bir tedavi yoktur. Steroid ve değişik immunsuppresan tedavilerle tedavi edilir. ANA ve Anti-dsDNA kuvvetli pozitifliği bu hastalık için ayırt edici faktördür. Bir grup hasta SLE’e ilerleyebilir. Hastalar bu açıdan da uygun olarak incelenmelidir.

Tüm bu vaskülitik sendromlar pediatrik nefrologların günlük pratiğinde rölatif olarak daha az karşılaştıkları hastalıklardır. Ancak bu hastalıklardan haberdar olmak diğer sık görülen hastalıkları anlamamıza ve sorunu erken tanıyıp daha iyi çözümleyebilmemize yardımcı olacaktır.

TEŞEKKÜRLER…