Günümüzde Bulaşıcı Hastalıklar Neden Sorun Olmaya Devam Ediyor Günümüzde Bulaşıcı Hastalıklar Neden Sorun Olmaya Devam Ediyor? Kızamık, Sıtma ve Polio Üzerinden Bir Değerlendirme. Prof.Dr.Muzaffer Eskiocak Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AbD 18.Pratisyen Hekimlik Kongresi, 16.11.2013, Antalya

Sunumun amacı Türkiye’de Bulaşıcı hastalıkların yönetimine yaşanan son Kızamık, Sıtma salgınları ve Polio tehdidinin değerlendirilmesi üzerinden katkı sunmak

Başarılı bir Mücadele Geçmişi … Sıtma Lepra Çiçek hastalığı Çocuk felci Kızamık Prof.Dr. Nusret Fişek Etkinlikleri, 3 Kasım 2013

Dünya’da Beklenen Yaşam Süresi ve Ölüm Nedenlerinin Dağılımı Yaralanma, şiddet Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar Bulaşıcı hastalıklar

Türkiye ve Avrupa Bölgesinde Ölüm Nedenlerinin Dağılımı Prof.Dr. Nusret Fişek Etkinlikleri, 3 Kasım 2013 http://www.who.int/gho/countries/tur.pdf, 02.11.2013

Dünya’da başta gelen ölüm nedenlerinin ağırlıklandırılmış dağılımı Stevens P. Diseases of poverty and the 10/90 Gap, International Pğolicy Network, 2004, Prof.Dr. Nusret Fişek Etkinlikleri, 3 Kasım 2013

Enfeksiyon zinciri Etken Kaynak çıkış yolu Bulaşma yolu Konak giriş yolu Duyarlı konak

ENFEKSİYON AJANI SAĞLAM KİŞİ BULAŞMA YOLU YENİ PATOJEN AJAN GİRİŞİ POPULASYON HASSASİYETİNDE DEĞİŞME LOKAL PATOJENLERİN HIZLANMIŞ GEÇİŞİ Uçku R, Ünal B.ODD Bulaşıcı Hastalıklar,, ODD Sağlık Çalışanının El Kitabı, TTB

HASTALIĞIN DAHA ÖNCEKİ DÜZEYİ EKOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER ALTYAPI SORUNLARI BİRİNCİL SAĞLIK HİZMETLERİNDE YETERSİZLİK NÜFUS HAREKETLERİ NÜFUS YOĞUNLUĞU Uçku R, Ünal B.ODD Bulaşıcı Hastalıklar,, ODD Sağlık Çalışanının El Kitabı, TTB

EPİDEMİYOLOJİK SÜRVEYANS HASTALIK KONTROLÜ BİRİNCİL SAĞLIK HİZMETLERİNİN GÜÇLENDİRİLMESİ ÇEVRE SAĞLIĞI ÖNLEMLERİ Uçku R, Ünal B.ODD Bulaşıcı Hastalıklar,, ODD Sağlık Çalışanının El Kitabı, TTB

Bulaşıcı Hastalıkların Bildirimi Sistemi Yönergesi 24.02.2004/1534 http://www.saglik.gov.tr/extras/dokuman/bhastalik_tedavi.pdf

Kızamık salgını

Country monthly aggregate notification for measles http://data.euro.who.int/cisid/Default.aspx?TabID=307522, 14.11.2013

http://data. euro. who. int/cisid/Default. aspx. TabID=31457226. 10 http://data.euro.who.int/cisid/Default.aspx?TabID=31457226.10.2013

Kızamık Salgınında Olguların Aylara Göre Dağılımı (N=7228) Olgu sayısı

Endemik dolaşım Bir bölgede importe ya da yerli kızamık virüsü dolaşımının 12 ay ya da daha uzun süredir devam edişi World Health Organization. Monitoring progress towards measles elimination. Weekly Epidemiological Record, 2010, 85(49):490–495 http://www.who.int/wer/2010/wer8549.pdf

2013 Salgınında İnsidans (19.10.2013 itibariyla, milyon kişide ) İnsidans, milyonda Yaş grubu

2013 Salgınında Aşı Durumu 25.10.2013 itibariyla (%)

Salgının görüldüğü iller 42 il; Olguların % 81,9’u (823 olgu) 7 ilde: Ankara. Gaziantep, İstanbul, Adana, Amasya, Batman, Şanlıurfa; Olguların kümelendiği diğer iller: Amasya, Ağrı, Diyarbakır, Elazığ, Kars, Kayseri, Konya, Kütahya, Samsun, Siirt, Van, Yozgat, Kilis, Muş, Iğdır, İzmir, Adıyaman, Hakkâri, Gümüşhane ve Osmaniye THSK. Türkiye'de görülen kızamık vakaları konusunda bilgi notu 13.02.2013.

Kızamık morbiditesi ve mortalitesi Gelişmiş ülkelerde Hospitalizasyon; % 10-30 Mortalite; %0 1 (Global measles and rubella strategic plan: 2012-2020, WHO, 2012)

Kızamık mortalitesi Haziran 2013 itibarıyla: 6547 olgu İki Ölüm WHO EpiBrief, 2013, 3:1–5 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/214833/EpiBrief-Issue-3,-2013.pdf

Kızamık Olgularının Yıllara Göre Dağılımı

Kızamık sınıflaması ve bildirim performansı A monthly summary of the epidemiological data on selected vaccine-preventable diseases in the European Region WHO EpiData, No:.8/2013

TTB ve HASUDER Şubat 2011 İstanbul’da görülen kızamık vakaları üzerine değerlendirme 2012-2013 Basın açıklamaları Değerlendirmeler Eğitim materyali Bakanlık önünde eylem Çalıştay

Bazı Sağlık Göstergeleri T.C. SB Stratejik Plan, 2013-2017 http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/stratejikplanturk.pdf, 26.10.2013

Salgın Birbiriyle virolojik ya da epidemiyolojik bağlantısı olan ve aralarında (döküntülerin başlamasından itibaren 7-21 gün olan) 2 ya da daha fazla olgu olması http://www.ntvmsnbc.com/id/25406397/, 27.10.2013 Guidelines for measles and rubella outbreak investigation and response in the WHO European Region , WHO, 2013

DSÖ’nün Salgın İletişimi raporundan: 1. Güven inşa edin (build trust) 2. Erken duyurun/ ilan edin (announce early) 3. Şeffaf olun (be transparent) Outbreak Communication Guidelines, WHO, http://www.who.int/infectious-disease-news/IDdocs/whocds200528/whocds200528en.pdf

Kızamık Eliminasyon Aşamasında Salgın Kontrolü

Etkili sürveyans, izleme ve değerlendirme Eliminasyon fazında ek olarak: Alınmış haftalık bildirimler ≥ 80 Döküntüler başladıktan 48 saatten kısa bir süre sonra bildirim ≥ 80 Bildirimden 48 saatten kısa bir sonra filyasyon incelemesi ≥ 80 Yedi gün içinde Yeterli bir örnek ve laboratuvar sonucu olan olgular ≥ 80 İnfeksiyon kaynağı belirlenmiş doğrulanmış olgular ≥ 80 WHO–recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases. Geneva, World Health Organization, 2003 WHO/V&B/03.01, http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_V&B_03.01.pdf

Salgın İncelemesinde amaç Bağışıklama programını değerlendirmek Sürveyansı güçlendirmek Uygun olgu yönetiminden emin olmak

Türkiye’de Kızamık içeren aşı ile 1. dozda aşılama durumu   DSÖ-UNICEF tahmini Resmi bildirim DSÖ-UNICEF Aşı Uygulayıcı Anketi Saha araştırması (TNSA) Güven derecesi 1997 79 76 - 78 2000 87 86 81 ++ 2001 91 90 84 2002 83 82 2003 75 +++ 2004 2005 2006 98 + 2007 96 89 2008 97 2009 2010 UD R+D+ 2011 2012 R+

Türkiye’de 2. doz kızamık aşısı ile aşılananların oranı (%)   2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Aşılama Oranı (%) 91 83 97 98 84 94 92 88 86

Zamana ve Bölgelere Göre Kızamık 1 Aşılama Oranları 2002 2008 2009 2010 2011 İstanbul 83 96 97,1 99 100 Doğu Karadeniz 87 97 98,5 Batı Marmara 84 97,7 98 Akdeniz 89 98,1 Batı Karadeniz 94 95,0 Orta Anadolu 96,9 Doğu Marmara 92 98,2 Ege 85 97,0 Güneydoğu Anadolu 68 96,0 Batı Anadolu 90 96,6 95 Kuzeydoğu 78 90,6 Ortadoğu 66 93 93,2 Türkiye 82 96,5

Türkiye’de Kızamık Aşılama Oranları ve Duyarlılığı Birikimi (%)   2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 1.doz Aşılı 91 83 75 81 98 96 97 Bağışık 77,35 70,55 63,75 68,85 83,3 81,6 92,15 93,1 Duyarlı 22,65 29,45 36,25 31,15 16,7 18,4 7,85 6,90 2.doz Aşılı 84 94 92 88 86 - 19,58 23,22 33,40 28,70 21,09 13,32 16,43 6,86 6,56 6,80 5,64 6,23 2,84 2,45 1,56 3,37 1,97 0,99 1,29 1,06 1,26 Yığılımlı duyarlı 6,2 9,1 11,5 13,1 16,5 19,4 20,7 21,8 23,0 29,9

Mardin Savur İlçesi Sıtma Salgını

http://www.hurriyet.com.tr/gundem/21412783.asp, 27.10.201

CISID veritabanında Sıtma http://data.euro.who.int/cisid/?TabID=323574, 25.10.2013

Olgu sınıflaması Yerel olgu (local, autochthonous) : Ülke içinde sivrisinek sokması ile oluşan olgu Yerli (indigenous) olgu: Yaşanan yerde yakalanılan hastalık, bölge/ülke dışından bir olguyla (hariçten gelen) güçlü doğrudan bağlantı kanıtı olmayan olgu Hariçten gelenden türeyen (introduced) olgu: Bilinen hariçten gelen bir olguyla güçlü doğrudan epidemiyolojik bağlantısı olan (hariçten gelen bir olgudan kan emmiş bir sivrisineğin sokması ile oluşan olgu) Yerli ve/veya hariçten gelenden türeyen olguların varlığı yerel bulaşın (local transmission) olduğunu gösterir.

Sağlık Bakanlığı 2013 Mali Yılı Bütçe Sunumu, R.Akdağ, 14.12.2013

Mardin’de sıtma olgularının en son görüldüğü yerleşim yerleri: 2009 Kızıltepe Yolaldı köyünde yaklaşık 5 olgu görüldüğü bildirilmiştir. Sağlık Bakanlığı yetkililerinin belirttiklerine göre; 2012 yılında Savur ilçesi Başkavak köyünde 200’ü aşkın ve aynı ilçenin Dereiçi köyünde bir; Savur ilçe merkezinde 6 sıtma olgusu olgu kalın ve ince yayma ile teşhis edilmiş, PCR ile de doğrulanmıştır. Tedaviye alınan hasta sayısı 250’nin üzerindedir.

Olguların yaşa ve cinsiyete göre dağılımı Bakanlığın bildirimine göre Kesin 206 sıtma vakasının 115’i erkek, 91’i kadındır, 38 hasta 2-9 yaş grubundadır 21 hasta 65 yaştan büyüktür. 2-9 yaş grubunda parazit prevelansı % 10.9’dur. Bu sıklık orta ve yüksek düzey olarak nitelenmektedir. Bu durumda vektörlerin etkili olduğu ve hastalanma ve ölüm azaltmanın öncelikli olduğu bildirilmektedir. Consepts of malaria Surveillance in the elimination phase, An operational manual, WHO, 2012:

Bölgemizde Yeniden Görülmeye Başlayan Çocuk Felci Hastalığı

Bildirim için şüpheli olgu (Akut Flask Paralizi) 15 yaşın altında bir kişide, travma öyküsü olmaksızın yumuşak felç Sıklık: Polio dışı nedenlerle yılda en az 1/100.000

Akut Flask Paralizi (AFP) Nedenleri İncelemenin amacı, nedenin polio virüsünün varlığını genotipi dahil aramaktır!

Türkiye’de Çocuk Felcine Karşı Bağışıklama Takvimi Ölü aşı (IPV): Beşli karma aşının içinde 2,4,6 ve 18.aylarda Dörtlü karma aşının içinde İlkokul 1. sınıfta Toplam 5 doz Canlı aşı (OPV): Beşli karma aşı ile birlikte 6. ve 18. aylarda iki kez, Toplam 2 doz http://www.hisam.hacettepe.edu.tr/chbhastalik/sunum/AhmetOzlu.pdf, 08.1.2013

Aşılamada kontrendikasyonlar Aşı içeriğine karşı ciddi allerji Önceki aşılamadan sonra ciddi hastalık geçirme. OPV immün sistemi baskılanmış kişilere yapılmaz.

http://www. polioeradication http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek/Poliocasesworldwide.aspx#fragment-2, 07.11.2013

Wild Poliovirus (WPV) olguları Toplam olgular 2013 Dünya’da 322 Endemik ülkelerde 110 Endemik olmayan ülkelerde 212    - See more at: http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx#sthash.qcbPlyXE.dpuf

Endemik ülkeler ve 2013 olgu sayıları Pakistan 53 Suriye Arap Cumhuriyeti 10 Kamerun 1 Somali 180 Afganistan 8 Eyopya 7 Nijerya 49 http://www.polioeradication.org/Portals/0/Document/Data&Monitoring/Wild_poliovirus_list_2008_2013_29Oct.pdf, 07.11.2013

Türkiye ve DSÖ Avrupa Bölgesinde Polio Sürveyansı Göstergeleri (01. 11 Ülke Yıl Bildirilen AFP olgu sayısı Polio Dışı AFP Hızı İnceleme için Specimeni yeterli AFP % Toplam Doğrulanmış Polio sayısı Wild virüs doğrulanmış olgu saysı Türkiye 2013  148  0.9  76   0 DSÖ Avrupa Bölgesi  1278  1.3  88 2012  172  81  1512  89 2011  196  1.0  1544  87 2010  215  1.1  74  2087  1.2  86   478 2009  169  0.8  1363  84 http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyelitis/afpextract.cfm, 08.11.2013

Suriye Polio Sürveyansı Göstergeleri Yıl AFP olgusu sayısı Karar aşamasında bekleyen Non polio AFP hızı <15 yıl (yüzbinde) İnceleme için örnek yeterliliği % Guillian Barre Hızı <15 yıl (yüzbinde) 2013 88 22 1,2 72,7 0,6 2012 109 1,1 84,4 0,7 2011 168 1,7 93,5 1,0 2010 194 2,0 95,4 2009 203 2,1 93,1 http://www.emro.who.int/polio/strategy-surveillance/, 07.11.2013

ECDC Polio Riskine karşı Avrupa Bölgesine aşağıdaki önerileri sunmuştur: Kamplarda Suriye yurttaşlarını konuk eden ülkeler wild polio virüsünün dolaşımını değerlendirmelidir. Bu değerlendirme, güçlendirilmiş klinik sürveyans, çevresel sürveyans ve belirtisi olan/olmayanlardan sistematik dışkı örneği toplamakla yapılabilir. Suriye yurttaşlarını sığınmacı olarak kabul eden ülkeler kabulde aşı durumunu değerlendirmeli ve bağışıklama hizmeti sunmalıdır. Bu çabalar ve diğer halk sağlığı hizmetleri desteklenmelidir. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/RRA%20poliomyelitis%20Syria%2021%2010%202013.pdf

Sonuçlar Savaşın çökerttiği temel sağlık hizmetleri (bağışıklama, atıkların zararsızlaştırılması, sağlık bakımı…) yalnızca Suriye yurttaşları için değil, Türkiye dahil komşuları için 1990’ların sonunda eradike edilmiş polio hastalığını ciddi bir tehdit olarak yeniden ortaya çıkarmıştır. Geçmişte Polio eradikasyonu bağlamında yürütülmüş başarılı çalışmaların agressif bir biçimde yürütülmesine gereksinim vardır.

Türkiye’de yürütülmesi gerekli önlemler Akut Flask Paralizi sürveyansı aktif bir biçimde güçlendirilerek sürdürülmelidir. Olgu bulma hızı 15 yaşındaki nüfus için 2/100 000 ya da daha yüksek düzeyde tutulmalıdır. Suriye ya da diğer endemik bölgelerden insanların dolaştığı yerlerde çevresel sürveyans yapılmalıdır.

Sığınmacıların yerleştirildiği kampların olduğu illerde ve kamp dışında yerleşimin olduğu illerde mop-up türü ek aşılama aktiviteleri yürütülmelidir. Kızamık salgının durumu değerlendirilerek aşılamada OPV ve KKK aşılarının birlikte yapılabilirliği gözden geçirilmelidir. DSÖ önerilerine uygun bir biçimde salgın iletişimi gerçekleştirilmelidir. Hekimlerimizi AFP bildirimleri konusunda duyarlı ve istekli olmaya, Sağlık Bakanlığının yürüttüğü salgın kontrol önlemlerine katkı vermeye davet ediyoruz.

Herkese Sağlık ve Güvenli Bir Gelecek diliyorum

Ercan Akyol, ODTÜ'de ağaç dikme şenliği http://siyasikarikaturler.blogspot.com/