IUI’DA BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Prof. Dr. G. Serdar GÜNALP Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Üreme Endokrinolojisi, İnfertilite ve Androloji Ünitesi, Ankara

1038 SİKLUS / 353 ÇİFT / 122 :153 GEBELİK

GİRİŞ Günümüzde çiftlerin %16’sı infertilite nedeni ile başvurmaktadır. Tedavi seçeneklerinden biri de IUI’dır. IUI endikasyonları Servikal infertilite Erkek faktör infertilite Anovulasyon Sağlıklı tüp ile beraber endometriozis Açıklanamayan infertilite

IUI BAŞARISI Annual report of the French Biomedicine Agency 2005. www.agence-biomedecine.

IUI BAŞARISI Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

IUI BAŞARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Kadın yaşı İnfertilite süresi İnfertilite tipi İlk değerlendirmede sperm sayısı Kateter tipi Matür folikül sayısı HCG gününde E2 konsantrasyonu vb…

KADIN YAŞI En önemli prediktif faktördür. Yaş arttıkça gebelik oranları düşer.

KADIN YAŞI 811 IUI siklusu Gebelik oranları 9963 IUI siklusu 42 yaş üzerinde başarılı gebelik yok. 9963 IUI siklusu Gebelik oranları <26 yaş %18.9 26-30 yaş % 13.9 31-35 yaş % 12.4 36-40 yaş % 11.1 41-45 yaş % 4.7 >45 yaş % 0.5 Hum Reprod 1999;14:698–703. Obstet Gynecol 1999;180:1522–64 Hangi tedavi yöntemi kullanılırsa kullanılsın, her infertilite tipinde en önemli belirleyici faktör kadın yaşıdır. Lancet 2000;355:13–7.

D3 FSH, E2 Over rezervinin değerlendirilmesi açısından önemlidir. Gebelik oranları FSH < 15 -- %23 FSH > 15 -- %15.5 E2 < 80 -- %21.7 E2 > 80 -- %14.6 Siklus başına gebelik oranları açısından adetin üçüncü günü hormon profili başarıyı etkilememektedir. Fertil Steril 2005;84:S162.

ANTRAL FOLİKÜL SAYISI Açıklanamayan infertil 283 COH + IUI siklusu Fertility and Sterility 2008, 90 (2), 360-366

ANTRAL FOLİKÜL SAYISI Açıklanamayan infertilite olgularında bazal AFC sayısı (sınır 7.5) IUI’da gebelik oranlarını etkilemektedir. Fertility and Sterility 2008, 90 (2), 360-366

İNFERTİLİTE SÜRESİ IUI’da başarıyı etkilediğine dair tartışmalı veriler vardır. İnfertilite süresi gebelik oranlarını anlamlı olarak etkilemektedir. <6 yıl, gebelik oranı %14.2 >6 yıl, gebelik oranı %6.1 Başka çalışmalarda anlamlı farklılık gösterilemedi. Literatür görüşü ; >4 yıl infertilite süresinde IVF tercih edilir. Hum Reprod 1999;14:698–703. Lancet 2000;355:13–7. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

BMI VE SİGARA Konu ile ilgili yeterli veri yoktur. BMI yüksek olan olgularda kullanılan gonadotropin dozu artar, gebelik oranları etkilenmez. Sigara, alkol ve kafein tüketimi çiftin fekundabilitesini kötü yönde etkileyebilir ancak IUI’da gebelik oranlarına etkili olduğuna dair yeterli yayın yoktur. Fertil Steril 2005;84:S72–3. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008

TEDAVİ ENDİKASYONU: KADIN FAKTÖRÜ : Servikal faktör IUI’da en iyi sonuçlar servikal faktörde alınır. Kadın yaşından bağımsız çift başına gebelik oranı %55.6 Ovulasyon indüksiyonu yapılmadan kümülatif gebelik oranı %43’dür. 35 yaş altında, pure servikal faktörde spontan siklus IUI önerilir. Contracept Fertil Sex 1995;23:115–21. Fertil Steril 2005;84:S54 GynecolObstet 2004;32:898–903. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

TEDAVİ ENDİKASYONU: KADIN FAKTÖRÜ : Anovulasyon Anovulasyonda gebelik oranı %47.4 / çift Başka bir geniş serili araştırma sonucuna göre gebelik oranları; (Dickey) Anovulasyonda %46 Servikal faktör / erkek faktörü /açıklanamayan infertilitede %38 Endometriozisde %34 Tubal patolojide %26. Fertil Steril 2002;78:1088–95. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

TEDAVİ ENDİKASYONU: KADIN FAKTÖRÜ : Endometriozis Endometriozisde gebelik oranı %10.7 / çift AFS evre I (%6.5) – II (%2) endometriozis olgularında kontrol grubuna (%14 ve %11) göre gebelik oranları düşüktür. IUI’da başarı endometriozis evresi arttıkça azalır. Kontrol -- %25.7 Evre I-II -- %22.7 Evre III-VI -- %5.6 Endometriozis odağından salınan sitokin ve GF’ler; ovulasyon, fertilizasyon, implantasyon ve embriyo gelişimini bozar. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008. Fertil Steril 1986;46:141–3. Obstet Gynecol 1992;80:253–6. Obstet Gynecol Clin N Am 1989;16:79–91

TEDAVİ ENDİKASYONU: KADIN FAKTÖRÜ : Endometriozis 38 yaş üzerinde evre III – IV endometriozisde ve beraberinde erkek – tubal faktör olgularında IVF tercih edilmelidir. Her ne şart olursa olsun IUI yapılacak ise de IUI sayısı 3-4’de tutulmalıdır. Obstet Gynecol 1993;82:780–6. Fertil Steril 1997;68:8–12.

TEDAVİ ENDİKASYONU: ERKEK FAKTÖRÜ : Konsantrasyon Mild Erkek infertilitesi olgularında IUI’da gebelik oranı %41.7 / çift 1662 IUI siklus; konsantrasyon < 5 milyon -- %18.8. > 5 milyon -- % 30.3 Bir başka çalışmada sperm konsantrasyonu <10 milyon – %12.5 >20 milyon – % 17 İstatistiksel anlamlı sonuçlar olmamakla beraber konsantrasyon gebelik oranlarını etkileyebilir. Contracept Fertil Sex 1999;27:616–21. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008. Fertil Steril 2005;84:248–9.

TEDAVİ ENDİKASYONU: ERKEK FAKTÖRÜ : Motilite Motilitenin %40 üzerinde veya altında olması gebelik oranını etkilemez. 1662 IUI siklus; motilitede %20 artış gebelik oranlarını %17’den %30’a çıkarır. (p=0.06) İlk incelemede immotilite oranı %70 ise gebelik oranı %49’dan %19’a düşer. Contracept Fertil Sex 1999;27:616–21. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008. Fertil Steril 2005;84:248–9.

TEDAVİ ENDİKASYONU: ERKEK FAKTÖRÜ : Morfoloji Teratozoospermi oranı %90’a çıkınca gebelik oranı %18.2’den %4.3’e iner. 2654 IUI siklus; 5 milyon üzeri sperm varlığında morfoloji başarıyı etkilemez. Teratozoospermi oranı %70’in üzerinde ise gebelik oranı %41’den %22’ye düşer. (p<0.05) Fertil Steril 1996;65:127–32. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008. Hum Reprod 2004;19:2060–5.

TEDAVİ ENDİKASYONU: ERKEK FAKTÖRÜ : YÖ TMS TMS sayısına göre gebelik oranları >20 milyon iken %12.4 10-20 milyon arasında ise %7.4 Bir çok başka araştırmada sınır 10 milyon alınınca başarı yüksek bulunmuştur. Bu çalışmada ise (p<0.05) <5 milyon iken gebelik oranı %28.5 / çift >5 milyon iken gebelik oranı %44.3 / çift Urology 2002;60:497–501.. Fertil Steril 1999;71:684–9. Fertil Steril 1989;52:288–94. Fertil Steril 2001;75:661–8. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

TEDAVİ ENDİKASYONU: ERKEK FAKTÖRÜ : YS TMS YS TMS sayısına göre gebelik oranları (p<0.05) >1 milyon iken %14 <1 milyon olunca ise %6.4 Bir başka araştırmada 1 milyon altında sperm olduğu durumda gebelik elde edilemedi. Bir başka çalışmada <1 milyon iken gebelik oranı %2.9 1-10 milyon iken gebelik oranı %15-18 Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008. Hum Reprod 1996;11:732–6. Contracept Fertil Sex 1999;27:616–21.

TEDAVİ ENDİKASYONU: AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE Açıklanamayan infertilitede IUI başarısı çift başına %30 – 38 arasında değişir. Aİ’de COH + IUI, zamanlı koitusa göre daha başarılıdır. Var olan literatüre göre; gonadotropin COH+IUI’da etkin bir seçenektir. Fertil Steril 1998;70:207–13. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000360. Cochrane Database Syst Rev 2007

TEDAVİ ENDİKASYONU: AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE Açıklanamayan infertilite olgularında ilk seçenek COH + IUI. 3 siklus IUI sonrası gebe kalamayan olgularda ICSI tercih edilir. Fertil Steril 2001;75:88–91.

TEKNİK FAKTÖRLER: İNDÜKSİYONDA HANGİ AJAN? Bir çok çalışmada FSH/HMG’nin CC’ye üstün olduğu gösterildi. Antagonist kullanımının gebelik oranlarına olumlu bir katkısı gösterilemedi Am J Obstet Gynecol 2004;191:648–51. Fertil Steril 2006;85:573–7.

TEKNİK FAKTÖRLER: SPERM YIKAMA YÖNTEMLERİ Gradient ve/ya swim-up ve/ya yıkama-sentifigürasyon tekniklerini klinik sonuç olarak karşılaştıran yeterli randomize çalışma yok. Var olan araştırmalara göre kesin olmamakla beraber gradient yöntemi avantajlı gibi görünmektedir. Cochrane 2007

TEKNİK FAKTÖRLER: PREOVULATUAR FOLİKÜL SAYISI Dickey RP ve ark (2002)’nın çalışmasında hCG enjeksiyonu zamanında Bir tek preovulatuar folikül olduğu zaman gebelik oranı %9.8, İki folikül olduğunda %14.3, 3 veya daha fazla olduğunda ise %17.7 Hacettepe, Folikül sayısı arttıkça gebelik hızları da artmaktadır. IUI başarısını belirlemede en etkin parametredir. Guven S, Gunalp GS, Tekin Y. J Reprod Med. 2008 Bazı çalışmalara göre 2-5 preovulatuar folikül varlığında gebelik oranlarında farklılık olmamaktadır çoğul gebelik oranı %24.2’ye çıkmakta ve bunların %4.4’ünün de üçüz olduğu rapor edilmektedir . Chaffkin LM, (1991). Fertil Steril. 55:252-7. Goldfarb JM, (1997). J Assist Reprod Genet. 14:88-91.

TEKNİK FAKTÖRLER: PREOVULATUAR FOLİKÜL SAYISI / HCG GÜNÜNDE E2

TEKNİK FAKTÖRLER SPONTAN LH Surge veya HCG Bu çalışmada spontan LH peak’i veya HCG ile indüklenmiş sikluslar arasında gebelik oranları açısından fark yok. 261 HCG, 166 spontan siklus takibi ile olan IUI’da 1.grupta takip 14 gün, ikinci grupta 15 gün sürmüş. Gebelik oranları benzer (%8 vs %6). Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008. Fertil Steril 2005;84:366–7.

TEKNİK FAKTÖRLER ENDOMETRİAL KALINLIK Konu ile ilgili tartışmalı veriler olmasına rağmen, iyi gebelik sonucu için optimal endometrium kalınlığı 8-15 mm olmalıdır. Bir çalışmada (CC) gebe olgularda endometrium kalınlığı 7.7 iken gebe kalamayan olgularda 8.1 olarak saptanmıştır. İnce endometriumda (<7 mm) gebelik var iken, kalın endometriumda (>13 mm) gebelik elde edilemedi. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008. / Fertil Steril 1994;62:1004–10. / Hum Reprod 1999;14:1255–8. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33:S18–20. Reprod Biomed Online 2004;8:115–8 Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

TEKNİK FAKTÖRLER IUI SİKLUS SAYISI Bu çalışmada gebeliklerin %80’i ilk 3 siklusta elde edilmiştir. 1112 IUI siklusunda; İlk 3 siklusta kümülatif gebelik oranı %39.2 İlk 6 siklus sonunda kümülatif gebelik oranı %48.5 Genel kanı ilk üç siklus sonrası gebe kalamayan olgularda ICSI önerilmesidir. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008. Fertil Steril 2001;75:88–91.

TEKNİK FAKTÖRLER KATETER TİPİ Güncel çalışmada yumuşak kateter ile gebelik oranı %15 iken sert kateterde %7 olarak bulunmuştur. Yumuşak kateter ile endometrial hasarlanma daha az olduğu için tercih edilir. Her iki kateter tipinin gebelik sonucunu etkilemediğine dair yayınlar da mevcuttur. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008. Fertil Steril 2005;83:1544–6.

TEKNİK FAKTÖRLER IUI SAYISI Cochrane 2007 derlemesinde Temelde 2 çalışma sonucuna göre çift IUI; tek IUI’a avantaj sağlamamaktadır.

HACETTEPE 2002-2004 J Repro Med 2008; 53:257-65

HACETTEPE 2002-2004

HACETTEPE 2002-2004

HACETEPE 2002-2004 SONUÇ Yıkama sonrası sperm morfolojisi (>%4) ve preovulatuar folikül sayısı başarıyı belirleyen ana faktördür.

SONUÇ IUI’da iyi gebelik sonucu için Kadın yaşı <30 Servikal faktör veya anovulatuar infertilite TMS >5 milyon İdeal stimülasyon profili En az 2 folikül >16 mm HCG gününde E2>500 Yumuşak kateter YS konsantrasyon >1 milyon olmalıdır.

Dinlediğiniz için teşekkür ederim.