Astım’ da Tanı Yaklaşımı Uz. Dr. ADEM YILMAZ Çukurova Dr. Aşkım Tüfekçi Devlet Hastanesi /Adana
Havayollarının kronik bir ASTIM Mast hücresinden salgılanan histaminin başlattığı bir süreç… Havayollarının kronik bir enflamatuvar durum…
TANIM Kronik hava yolu inflamasyonu ve bronş hiperreaktivitesi ile karakterize, reverzibl hava yolu obstrüksiyonu kliniğine sahip, genetik zemini olan bir sendromdur.
TANIM Kronik hava yolu inflamasyonu Bronş aşırı duyarlılığı Diffüz reverzibl hava yolu obstrüksiyonu Nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hışıltılı solunum, göğüste tıkanıklık yakınmaları Genetik zemini olan bir sendromdur. Farklı fenotipte olgular
EPİDEMİYOLOJİ Görülme sıklığı Yeni Zelanda, Pasifik adaları;>%20 Güney Asya, Kuzey Amerika Kızılderilileri, Eskimolar; <%1 Avrupa; %5-10 Türkiye; Çocuk %5-10 Erişkin >%5
*Türkiyede 2.5 milyon astımlı hasta *Ciddi bir halk sağlığı sorunu 6 300 MİLYON KİŞİNİN ASTIM HASTASI OLDUĞU TAHMİN EDİLMEKTEDİR. TAHMİNEN 2025 YILINDA 400 MİLYON Prevalence % >10 6-10 1-5 <1 No data Asthma in adults Prevalans %1-18 250.000 Ölüm/yıl *Türkiyede 2.5 milyon astımlı hasta *Ciddi bir halk sağlığı sorunu 6
PATOGENEZ GENETİK Çevresel Etkenler İNFLAMASYON AKUT DEĞİŞİKLİKLER KALICI,YAPISAL DEĞİŞİKLİKLER
Kronik Eozinofilik İnflamasyon Akut İnflamatuvar Ataklar IgE Eozinofil IL-3, IL-5 GM-CSF Eozinofil Mast hücresi IL-4 IL-5 IL-3 SCF Kronik Eozinofilik İnflamasyon Subepitelyal fibrozis Düz kas hipertrofisi Goblet hücre hiperplazisi Revaskülarizasyon Epitel yıkımı ECP MBP NO GF ler Akut İnflamatuvar Ataklar Bronkospazm Vazodilatasyon Permeabilite artışı Ödem Mukus sekresyonu Histamin LTC4 PGD2 IL-4 IL-13 IgE B Lenfosit Th2 Lenfosit
PATOGENEZ SEMPTOMLAR TETİKLEYİCİLER İNFLAMASYON GENETİK FAKTÖRLER KİŞİSEL,ÇEVRESEL RİSK FAKTÖRLERİ TETİKLEYİCİLER İNFLAMASYON Diffüz reverzibl havayolu obstrüksiyonu Havayolu hiperreaktivitesi REMODELLİNG SEMPTOMLAR Öksürük, Hırıltı, Dispne, Göğüste baskı GİNA,2009
RİSK FAKTÖRLERİ Kişisel Faktörler:Genetik, atopi, bronş hiperreaktivitesi, cinsiyet, etnik köken, obesite, GÖR Çevresel Faktörler: Allerjenler, meslek, sigara, hava kirliliği, solunumsal infeksiyonlar, parazitik infeksiyonlar, sosyoekonomik durum, diyet, ilaçlar, obesite Tetikleyiciler: Allerjenler, iç ve dış hava kirliliği, solunumsal infeksiyonlar, egzersiz, sülfürdioksit, besinler, katkı maddeleri, ilaçlar, psikolojik etkenler, sigara, irritanlar
PATOGENEZ
PATOGENEZ Ekstrensek Astım İntrensek Astım (1921) Fenotipler Geç Başlayan Astım Eozinofilik Astım Premenstrüel Astım Ağır Astım Hafif Astım Ekstrensek Astım İntrensek Astım Egzersiz Astımı (1921) Mesleksel Astım Noneozinofilik Astım Erken Başlayan Brittle Astım Steroide Dirençli Astım Aspirin Astımı İrreverzibl astım
PATOGENEZZ Fenotipler Brittle astım Ekstrensek astım İntrensek astım Egzersiz astımı Meslek astımı Öksürük ile seyreden astım Yaşlı astımı Brittle astım Premenstrüel astım Steroide bağımlı astım Steroide rezistan astım Noktürnal astım Sigara içen astımlı Aspirine bağlı astım 13 13
TANI Anamnez Fizik Muayene Solunum Fonksiyon Testleri Radyoloji Laboratuar
Anamnez TANI Semptomlar Nefes darlığı Öksürük Hışıltılı / hırıltılı solunum Göğüste sıkışma, baskı hissi
TANI Semptomların Özellikleri Tekrarlayıcı karakterde, nöbetler halinde Daha çok gece ve/veya sabaha karşı Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur Yakınmaların olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik gösterebilir. Bazı faktörlerle (allerjen, irritan, egzersiz, virüs inf., stres vs.) uyarılır.
Fizik Muayene TANI Hastalığın ve atağın ağırlığına göre değişir. Oskültasyonda normal akciğer sesi olabileceği gibi, ekspiryum sonunda veya iki fazda ronküs olabilir. Ağır atakta; sessiz akciğer, siyanoz, taşikardi, yardımcı solunum kasları kullanımı bulunabilir.
Solunum Fonksiyon Testleri (Spirometri) TANI Solunum Fonksiyon Testleri (Spirometri) -Bronş Reversibilite Testleri Erken reversibilite (FEV1,FEV1/FVC) Geç reversibilite -Zirve akım hızı (PEF) ölçümü -PEF değişkenliği -Basit egzersiz testi -Nonspesifik bronş provokasyonu
TANI Solunum Fonksiyon Testleri FEV1 < %80 FEV1/FVC < %75-80 FIV1 FEV1 < %80 FEV1/FVC < %75-80 1 2 3 4 sn 19 19
TANI Solunum Fonksiyon Testleri Zirve akım hızı (PEF) ölçümü PEFmetre
TANI Erken Reverzibilite; Orta derecede hava yolu obstrüksiyonlarında tanıya yardımcıdır. FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra uygulanan kısa etkili beta-2 agonistten (200g: 2puf salbutamol ) 15-20 dk sonra ölçümde FEV1 başlangıca göre %12 veya 200ml artmış olması Solunum Fonksiyon Testleri Geç Reverzibilite; 2-6 hafta steroid tedavisi sonrası, FEV1 >%15, PEF %20 artış olması
TANI Reverzibilite: 950 ml (%45) Solunum Fonksiyon Testleri Beklenen Post- bron- kodilatör Pre- bron- kodilatör Beklenen FEV1 (/L) 3,91 2,25 3,20 FVC (L) 4,55 4,25 4,40 FEV1/FVC (%) 86 53 73 FEF%25-75 4,7 2,1 3,9 PEF (L/san) 8,5 5,5 8,3 Reverzibilite: 950 ml (%45)
TANI Solunum Fonksiyon Testleri Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumlarda; 1. PEF değişkenliği: sabah akşam değişkenliği %20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir. X100 Maksimum PEF - Minimum PEF PEF Değişkenliği = 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF) 2. Bronşprovokasyon testi
TANI -Spirometri normal ve öykü astımı düşündürüyorsa Solunum Fonksiyon Testleri Bronş Provokasyon Testi -Spirometri normal ve öykü astımı düşündürüyorsa -Tanı için rutin yapılmaz -Metakolin veya histaminin artan dozların inhalasyonu ile yapılır. -Astımlıların %95’inde PD20 veya PC20 8 mg/ml’nin altındadır. Hava yolu enflamasyonu ile PD20 koreledir.
TANI Radyoloji P. A. Akciğer Grafisi Tanı başlangıcında çekilebilinir. Ancak kontrollerde rutin çekilmesi gerekmez Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır.
*Diğer hastalıkları ekarte etmek veya komplikasyonların tespiti amacıyla çekilir.
TANI Laboratuvar -Eozinofili; Kanda %10’dan veya 300/mm3’den fazla olmasıdır. Spesifik değildir. Balgamda, nazal ve bronş lavajında da bulunması astımı destekleyici bir bulgudur. Tanı ve izlem için rutin testler değildir. -Total ve spesifik IgE: Alerjiyi desteklemek ve araştırma amaçlı bakılabilir. -İnflamatuar belirteçler; NO, CO
TANI Laboratuvar -Alerjik cilt testleri (prick test); Alerjenin araştırılması tanıda yararlı olabilir. -Nefes darlığı, öksürük ve hırıltılı solunumu olan hastalarda, allerjik rinit ve atopik dermatit gibi atopik hastalıkların bulunması, astım tanısını destekler.
Solunum Fonksiyon Testleri ANAMNEZ PA akciğer grafisi Allerji deri testleri Solunum Fonksiyon Testleri Obstrüksiyon var Normal Reverzibilite Testi (Erken ve Geç) Bronş Provokasyon Testi PEF takibi PEF takibi
Astım tanısı anamnez ile konulan bir hastalıktır. TANI Astım tanısı anamnez ile konulan bir hastalıktır. Kesin tanı koyduran bir test yoktur. Bazı testler tanıya yardımcıdır. Testlerin pozitif olması tanıyı destekler. Negatif testler, astımı ekarte ettirmez. Ailevi olduğundan çoğu hasta zaten tanısını kendi koyar. Tanıyı karıştıran durumlar; tek semptom, eşlik eden hastalık(lar) ve doktorlar.
Astım 'da Ayırıcı Tanı Yaygın hava yolu obstrüksiyonları KOAH, bronşektazi, obliteratif bronşiolit, kistik fibroz, reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromu Lokal hava yolu obstrüksiyonları Kronik rinosinüzit, GÖR, ACE blokerleri ile oluşan öksürükler, sol kalp yetersizliği
Astım 'da Ayırıcı Tanı Üst hava yolu patolojileri Bronşa/trakeaya dıştan bası oluşturan lezyonlar Endobronşial/ endotrakeal yer kaplayan lezyonlar Parankimal Akciğer Hastalıkları Pulmoner tromboemboli Sol kalp yetmezliği
KOAH – Astım ayırıcı tanısı ASTIM Genç ve orta yaş Atopik Sigara içmeyen Tekrarlayan dispne atakları Hışırtılı solunum Reverzibil havayolu obstrüksiyonu KOAH İleri Yaş 60 paket/yıl sigara öyküsü Progresif egzersiz dispnesi Kronik öksürük Balgam Fiks havayolu obstrüksiyonu
TEŞEKKÜR EDERİM www.toraks.org.tr www.ginasthma.org compared with doubling the dose of budesonide to 1600 g, as shown by improvement in AM PEF and reduction in use of inhaled -agonist. Both treatments were generally well tolerated, with a significantly (P<0.05) lower incidence of respiratory system adverse events with montelukast plus budesonide 800 g compared with budesonide 1600 g. www.toraks.org.tr www.ginasthma.org TEŞEKKÜR EDERİM 34