KÜNT VENÖZ TRAVMALARDA TANI, KOMPLİKASYON, TEDAVİ VE PROFLAKSİ Yrd. Doç. Dr. Ahmet ÇALIŞKAN DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP DAMAR CERRAHİ KLİNİĞİ

Tanim Delici veya kesici olmayan bir alet ile (sopa, top, gülle, çarpma nedeni ile vs..) meydana gelen yaralanmalara künt travmalar olarak isimlendirilir.

Hedef Künt venöz travmaların tanımı, tedavisi , komplikasyonları ve profilaksi yaklaşımlarını siz degerli katılımcılar ile tartışamak

Tarihçe Surgeon(s) Year Contribution Galen 2nd century First described ligature of vessels Antuyllus 2nd century First described collateral circulation Paré 16th century Reestablished ligature of vessels/used instruments Hallowell and Lambert 1759 First arterial repair with pin and thread Broca 1762 Suture of a longitudinal incision in artery Glück 1881 Small ivory clamps in vessel repair Schede 1882 First lateral suture repair of femoral vein Jassinowski 1889 Fine needles and silk in vascular surgery Burci 1890 Continuous suture for vascular repair Heidenhain 1894 Catgut suture of a 1 cm iatrogenic laceration Murphy 1896 First end-to-end anastomosis of an artery Dörfler 1899 Fine needles and sutures through all vascular layers Clermont 1901 End-to-end anastomosis of inferior vena cava Carrel and Guthrie 1902 Triangulation method of arterial anastomosis Goyanes 1906 Vein graft repair, popliteal vein used for popliteal artery Lexer 1907 Saphenous vein graft in an artery Makins 1914-1918 First chronology of arterial injuries: 1202 British casualties in World War I Holman 1937 Arteriovenous fistula pathophysiology DeBakey and Simeone 1942-1945 Arterial injury study: 2471 American casualties in World War II in Europe Hughes and Spencer 1950-1953 Established combat vascular repair in American casualties during the korea Rich 1965-1972 Established the Vietnam Vascular Registry Rich and Hughes 1968-1970 Emphasized lower extremity venous repair in American casualties during the War Barros D’Sa 1979-1999 Advocated use of temporary vascular shunts Rasmussen et al 2003-2009 Popularized temporary vascular shunts in the Iraq War Clouse et al 2005-2008 Established the Combat Vascular Registry in Balad, Iraq Adapted in part from Rich NM. Vascular trauma. Surg Clin North Am. 1973;53:1367-1392.

İnsidans Venöz yaralanmaların insidansı kesin olarak bilinmiyor Bir çok venöz yaralanma asemptomatik olduğundan yada tanısı başka bir yaralanma nedeniyle eksplorasyon sonrası konulabilmektedir Çoğuda ligatüre edilerek rapor edilmediğinden tahmini zordur

İnsidans - % 17 Süperfisyal Femoral ven Sivil hayattaki tüm yaralanmaların % 3 ‘ü* Yakın zamanda ileri sürülen yayınlarda Irak ve Afganistan da savaş nedeniyle oluşan tüm yaralanmaların %5-7 venöz yaralanma ** Kore savaşında damar yaralanmalarının %39,4*** Vietnamda arteriyel yaralanmaların %85,6 venöz yaralanma eşlik ettiği bildirilmiştir**** Dağılım (Sivil Tip Yaralanmalar): - % 17 Süperfisyal Femoral ven - % 15 İVC - % 15 İnt. Juguler Ven - %14 Brakial Ven - % 8 Popliteal Ven *Austin OM, Redmond HP, Burke PE, Grace PA, Bouchier-Hayes DB. Vascular trauma—a review. J Am Coll Surg.1995;181:91-108. **Rasmussen TE, Clouse WD, Jenkins DH, Peck MA,Eliason JL, Smith DL. Echelons of care and the managementof wartime vascular injury: a report from the 332nd EMDG/Air Force Theater Hospital, Balad Air Base, Iraq. PerspectVasc Surg Endovasc Ther. 2006;18:91-99. ***Hughes CW, Cohen A. The repair of injured blood vessels.Surg Clin North Am. 1958;38:1529-1543. ****Rich NM, Hughes CW, Baugh JH. Management of venous injuries. Ann Surg. 1970;171:724-730. Austin OM, Redmond HP, Burke PE, Grace PA, Bouchier-

tani Dopler USG Venogragfi Kontraslı BT

Yaralanma bölgelerine göre Servikal künt venöz yaralanmalar İnsidensi ve prognozu tam olarak bilinmemekte oulp, çoğunlukla tromboz şeklinde ortaya çıkarlar. Tanı RDUS veya spiral CT anjio ile konur. Medikal olarak takip edilirler. Cerrahi durumlarda ; ligasyon, lateral tamir, uc uca anastomoz, kompleks tamirler (patcs plasti vs…)

Yaralanma bölgelerine göre Torakal künt venöz yaralanmalarda Vena kava dışındaki hemen hemen tüm venler ligatüre edilebilir Vena kava yaralanmaları için, basit lateral tamir yapılamıyorsa ve hasta total klempajı tolere edemiyorsa, acil şartlarda intraluminal shunt (toraks tüpü, balonlu şant kateterler vs…) kullanılması uygun olabilir Bazı durumlarda kardiyopulmoner bypas gerekebilir. (Özellikle posteroinferior vena kaval yaralanmaları )

Yaralanma bölgelerine göre Abdominal künt venöz yaralanmalar Abdominal venöz yaralanmaların %90’ı penetran yaralanmalardır. Arteryel ve venöz yaralanma insidansları eşittir. Abdominal venöz yaralanmaların %90’ından fazlası eşlik eden organ yaralanmaları ile birliktedir. Süperiyor mezenterik ven yaralanmaları tamir edilip edilmemesi tartışmalıdır. Son çalışmalarda bağlanması ile tamir edilmesi arasında mortalite farkı saptanmamıştır Mortalitede en önemli etken operasyon öncesi hipotansiyon varlığıdır.

Yaralanma bölgelerine göre Vena Kava İnferiyor Yaralanmaları Çoğunlukla “lateral tamir” ile onarılabilir. Unstabil hastalarda yada lateral tamirin aşırı darlık yaratacağı hastalarda infrarenal inferior vena kava ligatüre edilebilir. Suprarenal kısım ligatüre edilmemelidir. Tamir sonrası darlık-düzensizlik sonucu tromboz ve pulmoner emboli riski taşıyan hastalarda vena kava filtresi yerleştirilebilir.

Yaralanma bölgelerine göre Ekstremite künt venöz yaralanmaları Sivil tip Venöz yaralanmaların %90’ı eksremitelerde oluşmaktadır. - % 45 Femoral Ven - % 25 İliak Ven - % 20 Popliteal Ven - % 10 Basilik Ven

tedavi Venöz yaralanmaların ne şekilde tedavi edilecği hakkında tam bir görüş birliği yoktur. Prospektif randomize çalışmalar fazla bulunmamaktadır Yapılan çalışmalarda ise etyoloji ve yaygınlığı farklı bildirilmektedir.

tedavi Ligasyon Onarım

tedavi Ligasyon Avantajları Kısa operasyon süresi, düşük kan kaybı Kabul edilebilir düzeylerde ödem ve fonksiyon kaybı Venöz tamirlerde tromboz insidansının yüksek oluşu Pulmoner embolizasyondan kaçınma Tamir ve ligasyon arasında popliteal ven dahil) ampütasyon oranları arasında fark olmadığını gösteren bir çok çalışmanın varlığı Tamirin Avantajları Özellikle ciddi biçimde yaralanmış ( venöz kollateralizasyon ve lenfatik sistem hasarı olan) extremitelerde daha önemli ( Crush, yüksek hızlı kurşun vs…..) Erken dönemde tromboze olsa dahi venöz kollateral gelişimine zaman kazandırması Doku ödemi ve fasiyotomi ihtiyacı daha az Arteryel açıklık oranları venöz tamirle daha yüksek Ampütasyon oranları daha düşük Austin OM, Redmond HP, Burke PE, Grace PA, Bouchier-

tedavi Onarımda cerrahi teknikler: Lateral sutur atılması(en sık kullanılan) Uç-uca anastomoz Patch plasti İnterpozisyon

komplikasyonlar Tromboz (en sık) (onarım sonrası) Ödem Derin ven trombozu Pulmoner emboli

komplikasyonlar *Reagen w. Quen,MD,et all. The efect of vein repair on the risk of venous thromboembolic events: A review of more than 100 traumatic military venous injuries. J Vasc Surg 2008;47:571-7 From the american Venous Forum

profilaksi Antikoagulan kullanımı Venöz yaralanmanın olduğu ekstremitenin elevasyonu Gerekirse fasyotomi (takipte)

Teşekkurler diyarbakir’a tekrar bekleriz