Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Gebelik ve Trombofili Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

Trombofili Kalıtsal Kuagulasyon sistemi dengeyi FVL Mutasyonu Protrombin G20210A Mutasyonu MTHFR Mutasyonu Antirombin III Protein C ve S Edinsel Lupus antikuagulant Antikardiyolipin antikorlar Aktive protein C resistansı Hiperhomosistinemi Kuagulasyon sistemi dengeyi Pıhtılaşma lehine bozan Pıhtı riskini ↑

Trombofili Plasentasyon Sorunu Damarlarda Pıhtılaşma Kötü Obstetrik Sonuçlar Erken gebelik kaybı İntrauterin fetal ölüm Ağır FGR Ağır preeklampsi Abruptio plasenta Plasentasyon Sorunu

Kötü Obstetrik Sonuç Erken Kayıp Geç kayıp Hafif Preek Ağır FGR Abruptio APS +? ++ -? + FVL het FVL hom Prt het Prt hom AT III Prt C Prt S MTFHR -

Plasenta Sorunu Trombozların neden olduğu hasar Doğrudan trofoblast ve endotel hücreleri üzerine olumsuz etkileri sonucu Trombofili plasenta ilişkisi değerlendirmek ZOR Kötü obstetrik sonuçlarda saptanan patolojilerin trombofililere özgü olduğunu ortaya koymak güç

Plasenta / Plasentasyon (Plasenta Oluşumu)

Çapalanmış Villus Yüzen Villus vSTB Çapalanmış Villus Yüzen Villus vST IVS evSTB kolon İntersisyel evSTB Endometriyal Stroma Endovasküler evSTB

Trofoblast kolon / farklılaşma Fetal damar ST Fetal mesenkim IVS 5 3 Sinsisyal Füzyon Trofoblast kolon / farklılaşma

Spiral arter yapılanma

Sitotrofoblast Kök Hücre Villöz Yol Ekstra Villöz Yol STB Kolon Villöz STB Endovasküler STB İntersisyel STB ST Transport ve Endokrin Fonksiyonlar Spiral arter yapılanma Desidua ve myometriyum invazyon

Kalıtsal Trombofililer Sıklık (%) Geçiş Etki FVL Het Hom 3.6 - 8 0.1 - 0.02 Ot Dom APC direnç / FV, VIII inaktv- Protrombin 1 – 4 Protrombin ve trombin ↑ MTHFR (Hom) 10 – 20 Ot Res Homosistein remetilizasyon AT III 0.17 - 0.02 Trombin, diğer enz inaktv- Prot C 0.14 - 0.5 FV, FVIII inaktv- Protein S 0.2

Kalıtsal Trombofili / DVT K Tr Risk FVL het. 3-9 FVL hom. 49-80 Prot. het 2-9 Prot. hom 16 AT III 25-50 Protein C 3-15 Protein S 2 Het FVL + Het Prot 150 DVT Riski Gebelik ↑ Kal. Tromb. ↑↑ Gebeliğe bağlı venöz tromboembolilerin yaklaşık %30 -50’sinde de kalıtsal trombofili mevcuttur (Lim ve ark.,2007)

Gebelik ve Tromboz Çalışma Grubu Konsensus Raporu (Duhl ve ark 2007) DVT - DVT+ Risk FVL hom Prof Ted 49-80 Prot hom 16 AT III 25-50 Het FVL + Het Prot 150 FVL het. 3-9 Prot. het 2-9 Protein C 3-15 Protein S 2

LMWH Doz Şeması Proflaksi dozu Tedavi edici doz Enoxaparin sodyum 40mg(4000IU) TD 1mg(100IU)/kg BID Dalteparin sodyum 2500-5000 IU TD 100 IU/kg BID Nadroparin kalsiyum 3075 IU TD 170 IU/kg TD Tinzaparin sodyum 2500-4500 IU TD 175 IU/kg TD Revaparin sodyum 1432-3436 IU TD 142 IU/kg BID

Kalıtsal Trombofili / KOS Robertson ve ark (2005) TREATS Geç kayıp Ağır Preek FGK Abruptio FVL het 2.06, (1.1-3.8) 2.19, (1.4-3.2) 2.68, (0.5-12.1) 4.70, (1.1–19.5) FVL hom 1.98, ( 0.4-9.6) 1.87, (0.4-7.8) 4.64, (0.1-115.6) Prt het 2.66, (1.2-5.5) 2.54, (1.5- 4.2) 2.92, (0.6- 13.7) 7.71 (3.0–19.7) AT III 7.63, (0.3-196.3) 3.89, (0.1-97.1) Prt C 3.05, (0.2-38.5) 5.15, (0.2-102.2) +? Prt S 20.09, (3.7- 109.1) 2.83, (0.7 -10.6)

Tarama Tromboemboli öyküsü olan / Rutin / Kalıtsal trombofili taraması önerilmekte (ACOG,2000; Jordaan ve Badenhorst,2005) Tartışma İlave risk faktörü yoksa tekrarlama riski %3 - 5 Yüksek riskli trombofili insidansı çok düşük Rutin / Kalıtsal trombofili taraması önerilmemekte (Merriman ve Greaves, 2006) Fayda / maliyet Gereksiz endişe

Ailede Tromboemboli Öyküsü Bilinen AT III mutasyonu yoksa önerilmemekte (ACOG,2000; Merriman ve Greaves, 2006) Kötü Obstetrik Öyküsü Kalıtsal Trombofili taraması önerilmemekte İnsidans Düşük Tedavinin Yararı kanıtlanmamış

Antifosfolipid Sendrom – aPL Ak Klinik Vasküler tromboz (arter, ven, kapiller) Gebelik Morbidite <10GH 3 abort >10 GH Fetal kayıp < 34 GH, ağır preek,eklamp ve PY doğum Labratuvar ACA IgG veya IgM + Lupus Antikuagulan + Anti B2 glikoprotein IgG veya IgM + (12 hf ara / 2kere) Tanı en az 1 Klinik + 1 Labratuvar

Antifosfolipid Sendrom – aPL Ak %15-20’sinde obstetrik komplikasyon APS / %50-75’inde tekrarlar Negatif yüklü fosfolipid otoantikor Fosfotidilserin + b2 glikoprotein + aPL Ak Test Belirleyiciliği LA + / ACA + ↑ Yüksek titre / Düşük titre ↑ IgG ACA / IgM ACA ↑ Birden fazla test + ↑

STB proliferasyon önler (Chamley ve ark.,1998 ) Sinsisyal füzyon / apoptosis benzeri mekanizma / fosfatidilserin + aPL Ak → ST oluşum ve döngüsünde bozukluk (D’Ippolito ve ark.,2007) STB proliferasyon önler (Chamley ve ark.,1998 ) STB invaziv özellik kazanmaları önler (Di Simone ve ark.,2000) İmplantasyon sorunu EvSTB fonksiyon bozukluk (Sebire ve ark.,2003 ) vSTB / Anneksin V ekspresyonunda azalma / IVS pıhtı eğilim ↑ (Di Simone ve ark.,2001) STB kompleman sistemi aktivasyonu (Shamonki ve ark.,2007)

Heparin / aPL

aPL Ak Bakılabilecek Durumlar Klinik aPL pozitifliği SLE %30 Preeklampsi %15 (Ağır, <35 GH) Plasenta kaynaklı ağır FGR aPL+ %35înde FGK öykü İkinci trimestir fetal kayıp aPL+ %50 2. trm Tekrarlayan Gebelik Kaybı %10 Tekrarlayan IVF başarısızlığı ? Nedeni bilinmeyen tromboz aPL+ %35 tromb öykü

aPL Ak + Klinik Tedavi Açık sorular Tromboz öyküsü var Heparin Asemptomatik yok Aspirin? Düşük Risk Grup Aspirin? Tedavi - , Heparin? <3 abortus, FK yok KOO - Yüksek Risk Grup LMWH+Aspirin Asp?, Hep? >3 abortus, FK +, KOO +

Teşekkürler