Ekstremite Venöz Devamlılığının Korunması ve Önemi Dr. H.Zafer İŞCAN Ankara Yüksek İhtisas EAH

 Acil durumlarda, venöz hasar tanısı genelde cerrahi eksplorasyon esnasında olur  En sıkta arteryel hasar ekspoze edilirken rastlantısal olarak bulunur

 Sıklıkla penetran travmalar sorumlu  İzole venöz hasarlanmalar doğası ve optimal tedavisi halen çelişkiler içerir

 Arteryel hasar nabız kontrolü ile rahatça tanı alırken izole venöz hasarlanmada klinik şüphe daha zordur  Masif hematomlar venöz kanama nedenli olabilir ve major venöz hasarlar genelde şok ile beraberdir

 Arteryel yaralanmaların %50 sinde ardışık venöz yaralanma da gözlenir

LİGASYON MU?- TAMİR Mİ?  Sorunun cevabı..  Primer olarak hemodinamik stabiliteye ve  Stabil hastalarda hasarın lokasyonu ve uzunluğuna bakar

NEDEN LİGASYON  Venöz tamirin yüksek tromboz insidansını gözönünde bulunduranlar “ligasyon”

NEDEN TAMİR  Major venöz ligasyonun ödem, venöz HT ve ekstremite arteryel akımını azaltabileceği (fizyolojik dolaşımın korunması) düşüncesini benimseyenler “tamir” tercih etmekte  Potansiyel venöz yetmezlik oranı da azalacaktır

ÖNEMLİ NOKTALAR  Venöz tamirde anastomoz kalitesi çok önemli olup hata affetmez

Meyer J et al: The early fate of venous repair after civilian vascular trauma: A clinical, hemodynamic, venographic assessment Ann Surg 1987; 20(6):  Venöz Tamir sonrası 7. gün; 14/36 (%39) tromboz Ven greft interpozisyonu %59 tromboz Ekstremite korunma %100 ve yüksek tromboz oranından etkilenmemiş

Rutin venöz ligasyon 20. yy ilk yarısına kadar kabul gören uygulanım idi ANCAK;  Büyük damarların ligasyonu artan venöz hipertansiyon, ekstremite ödemi ve arteryel akımın tehlikeye atılması sonuçlarını doğurabilmekte

NEDEN LİGASYON  Ciddi yaralanmalarda kan kaybını azaltmak ve ameliyat süresini kısaltmak için ligasyon gerekli olabilir  Hayat kurtarıcı olabilir

 Genelde venöz tamir en basit haliyle primer suturle onarım şeklindedir  Ancak travma genişliğine bağlı daha kompleks tamirlerde (kompleks venöz rekonstruksiyon) gerekebilir

TAMİR TEKNİKLERİ  Primer  Greft interpozisyonu  Rekonstrüksiyonlar  Uç uça anastomozlar  Yama (Patch) anjiyoplastiler

 Venöz yama anjiyoplastisi ve uç-uça anastomoz teknikleri yararlı ve segmental kayıp olmadan tamir sağlayan teknikler  Yamanın fizyolojik avantajı tam endotelizasyona izin vererek enfeksiyon ve uzun dönem açıklık oranlarında daha iyi sonuçlar sağlamasıdır

 Greft interpozisyonu uzun segment venöz yaralanmalarda en populer tamir yöntemidir  Yüksek greft tromboz insidansı nedeniyle otojen ven greft interpozisyonu önerilmektedir

 Venöz greft sağlam taraftan alınmalı ve hasarlı taraftaki venöz dönüş korunmalıdır

 Venöz tamir de, tabii ki en önemli yarar kanamanın durdurulması  Ödem ve kompartman sendrom hızları düşer  Venöz dekompresyon, azalan kan replasman ihtiyacı ve daha efektif hemostaz sağlanmış olur

 Tüm venöz rekonstruksiyonların artmış postoperatif açıklıkları uygulanan birleşik tekniklere bağlı  Devamlı sütür venöz tamirde daralmaya veya kese ağzı "purse string" şekli ile boyutta uyumsuzluğa dikkat edilmeli

 Tromboz, venöz rekonstrüksiyon cerrahisinin major problemidir

Otolog ven greft herhangi bir sebeple uygun değilse, sentetik greft veya panel - spiral greft, venöz ligasyon ve ardından gelişecek venöz hipertansiyonu engelleme adına major venöz hasarlanmalarda kullanılabilir

Injury.Injury Sep;43(9): Management of traumatic popliteal vein injuries. Ekim H, Basel H, Odabasi D.( Yüzüncü Yıl University,Van, Turkey Management of traumatic popliteal vein injuries. Ekim HBasel HOdabasi D  hasta  27 penetran, 3 künt travma  11 primer tamir, 8 uç uça anastomoz  10 ven greft,1 PTFE greft interpozisyonu  26 hastada arteryel yaralanma da mevcut  6 hasta da kemik frakturu  Mortalite yok, 1 dizaltı amputasyon  7 vakada erken dönemde venöz tamir tromboze  Sonuç; popliteal venöz yaralanmalarda tamir sonuçları tatminkar olup ligasyon sadece stabil olmayan hastalarda uygulanmalı

Am J Surg.Am J Surg Dec;186(6): Management and short-term patency of lower extremity venous injuries with various repairs. Parry NG, Feliciano DV, Burke RM, Nicholas JM, Rozycki GS. Department of Surgery, Atlanta, GA, USA. Management and short-term patency of lower extremity venous injuries with various repairs. Parry NGFeliciano DVBurke RMNicholas JMRozycki GS  Değişik merkezlerde venöz yaralanmalarda uygulanan tamir şekillerinin etkinliği gösterilmiş ancak açıklık oranları farklı bulunmuştur  , 82 hastada 86 major alt ekstremite venöz yaralanma  27 primer tamir, otojen ven 10, 27 Ring [PTFE], 20 Ligasyon  /- 7.1 gün sonra dopler ve venografi kontrollerinde;  Genelde 73.8% (primer tamir 76.5%; otojen ven greft 66.7%; PTFE 73.7%)  SONUÇ  Tecrübeli travma takımı ile erken dönem venöz tamir açıklık oranı tamir şekilinden bağımsızdır  Otojen greft yoksa veya uyumsuz ise PTFE greft iyi bir seçim olabilir

J Vasc Surg.J Vasc Surg Dec;36(6): A quantitative approach to lower extremity vein repair. Kuralay E, Demirkiliç U, Ozal E, Oz BS, Cingöz F, Gunay C, Yildirim V, Arslan M, Tatar H. GATA, Ankara, Turkey A quantitative approach to lower extremity vein repair. Kuralay EDemirkiliç UOzal EOz BSCingöz FGunay CYildirim V Arslan MTatar H  , Venöz kan akım hızları ile venöz tamir açıklık oranları üzerine çalışma yapılmış  7 CFV, 3 DFV, 9 SFV, 46 popliteal ven, 21 posterior tibial ven, 17 anterior tibial ven ve 7 peroneal ven  45 hastada Kemik kırığı, 27 sinir hasarı, 11 Amputasyon  Ortalama takip 6.2 yıl (Duplex USG)  CFV ve SFV tamirinde açıklık oranları sırasıyla;1 yıl için %100 ve %89, 6 yıl için %100 ve %78), popliteal ven için 1 yıl %86, 6 yıl için %60  Yama anjiyoplasti 6 yıl için en yüksek açıklık oranı (%75) (lateral repair %58; uç uça anastomoz %43; ven interpozisyonu %36.  SONUÇ: Femoral ve popliteal seviyelerde venöz tamir açıklık hızları yüksektir, infrapopliteal venöz tamir sonuçları düşük akım hızları nedeniyle yetersizdir.  İnfrapopliteal venöz yaralanmalarda tamir gereksizdir

J Trauma.J Trauma Jun;26(6): A temporary arteriovenous shunt (Scribner) in the management of traumatic venous injuries of the lower extremity. Richardson JB Jr, Jurkovich GJ, Walker GT, Nenstiel R, Bone EG. A temporary arteriovenous shunt (Scribner) in the management of traumatic venous injuries of the lower extremity. Richardson JB JrJurkovich GJWalker GTNenstiel RBone EG  8 hastada travmatik venöz tamir distaline geçici AV fistül uygulanmış,  3 SFV, 3CFV, 1CİV, 1 popliteal ven yaralanması  4 ven yama, 2 uç uça anastomoz, bir primer, bir otojen venöz greft interpozisyonu uygulandı,  Distal A-V fistül her ameliyatın sonunda posterior tibial arter and ven arasına yapıldı  2 hastada şant tıkandı  6 hastada ortalama 10 gün (3-15) şant çalıştı  Şantı 72 saat ve sonrası fonksiyonel olan tüm hastalarda venöz tamirler (15. gündeki venogramda) açık bulundu. Ödem gözlenmedi.  Noninvasiv Doppler çalışmaları (3-8 ay sonra) obstruksiyon bulgusu vermedi.

Am Surg.Am Surg Oct;73(10): Serious lower extremity venous injury management with ligation: prospective overview of 63 patients. Kurtoglu M, Yanar H, Taviloglu K, Sivrikoz E, Plevin R, Aksoy M. Trauma and Emergency Surgery Service, Istanbul University, Istanbul, Turkey. Serious lower extremity venous injury management with ligation: prospective overview of 63 patients. Kurtoglu MYanar HTaviloglu KSivrikoz EPlevin RAksoy M  Ligasyon yapılmış, major alt ekstremite yaralanması olan hastalarda ligasyonun etkisi incelenmiş  , 63 hasta, Grade III ve IV venöz hasar  Kombine arteryel ve venöz 50 (%79.4) hasta  Sadece venöz yaralanma 13 (%20.6) hasta  49 DVT (%77.7; erken 37 [%58.7], geç 12 [19%]).  Postop ödem 56 (%88.8)  Ligasyon sonrası en sık komplikasyon…Ödem  Ciddi venöz yetmezlik izlenmedi  Arteryel tamire venöz ligasyonun negatif etkisi sözkonusu değil

MESAJ Boyun ve üst ekstremite venöz ligasyonları genelde iyi tolere edilir, uygulama güvenlidir

MESAJ Alt ekstremitenin büyük venleri (popliteal & femoral venler) arteryel hasarlanmalarda olduğu gibi aynı ciddiyetle tamir edilmeli

MESAJ Ligasyon bazı acil durumlarda hayat kurtarıcı olabilir Travma ekipleri kurularak ekstremite kayıpları azaltılmalı

MESAJ Doğru ve hatasız uygulanmış cerrahi ile açıklık oranlarının arttırılabileceği unutulmamalı

MESAJ Venöz yaralanma nasıl tedavi edilirse edilsin; ELEVASYON ELASTİK BANDAJ ERKEN MOBİLİZASYON TROMBOZ ÖNLEMEK İÇİN HEPARİN, DMAH, ANTİPLATELET AJANLAR

TEŞEKKÜRLER..