SİGARAYA (TÜTÜNE) BAĞLI HASTALIKLAR Prof.Dr. Celal KARLIKAYA

Tütün kullanımı belirgin bir hastalık ve ölüm nedenidir Tütün kullanımı belirgin bir hastalık ve ölüm nedenidir. Bu derste klinisyenler tütün kullanımının sağlığa etkileri konusunda bilgilendirilecek ve insan sağlığına getirdiği riskler tartışılacaktır. Tütünün sağlığa etkilerini bilmek genel hekimlik sorumluluğundan öte sigara bırakmada temel bilgidir. Bu temel bilgi sigara bırakma tedavisinde sigara içen kişilere verilecek hekim öğüdünden, empati yapabilmeye, sigaraya bağlı hastalıkların erken tanısından hastalara yardım edebilmeye kadar çok geniş bir alanda gerekli, yaşamsal bir bilgidir.

Hedefler: Bu kursu tamamladıktan sonra şunları yapabileceksiniz: Amaç: Bu dersi alan sağlık çalışanı, tütünün sağlığa zararlarını kavramış olacak ve hastaları sigara bırakmaya teşvik edecek noktaları vurgulayabilecektir ([i]). Hedefler: Bu kursu tamamladıktan sonra şunları yapabileceksiniz: Sigaraya bağlı ölüm hızlarını tanımlayacak ve diğer ölümlere göre tütüne bağlı ölümlerin prevalansını, önemini tartışacak Sigaraya bağlı sağlık sorunlarını sıralayacak ve tütün kullanımına bağlı hastalık riskini verecek İlişkili sağlık riskinin sigara bırakmayla nasıl etkinlendiğini tartışacak Hastaların sigarayı bırakmasını sağlamak için tütüne bağlı hastalık ve ölüm bilgisini, kullanacaksınız [i]. www.Tobaccocme.com

Sigaraya bağlı ölümler Sigaraya bağlı ölümler. Birçok insan sigaraya bağlı ölümlerin ne kadar çok olabileceğini bilmez. Bu yanlış algılamanın düzeltilmesi hastaları bırakmaya motive edebilir. Akciğer kanseri. Akciğer kanseri kanser ölümlerinin ana nedenidir. %90’dan fazlası sigaraya atfedilebilir. Sigara diğer kanser çeşitleri ile de ilişkilidir. Kardivasküler hastalık. Tütün kardivasküler hastalık riskini belirgin şekilde arttırmaktadır. Ağız sağlığı. Tütün periodontal hastalık riskine ve erken diş kaybına yol açar. Ayrıca ağız kanseri riskini de arttırır. Üreme sistemi sağlığı. Tütün kullanımı gebelik komplikasyonları riskini, fetusta gelişimsel riski ve bebekte doğum sonrası sağlık sorunları riskini arttırır. Diğer sağlık sorunları. Diğer major sağlık sorunları infeksiyon hastalıkları riskinde artış, KOAH ve inmelerdir.

Sigaranın yol açtığı ölümler Sigara tüttürme her 5 ölümden birisinin nedenidir Dünya genelindeki 4.83 milyon insan her yıl tütün ürünleri nedeniyle ölmektedir ([i]). Avrupa genelindeki 51 ülkede ise 1.2 Milyon insan tütün ürünleri yüzünden ölmektedir ([ii]). 1990’da 440,000 Amerikalının direkt olarak sigaraya bağlı hastalıklardan; kalp hastalıklarından 115.000, akciğer kanserinden 160.000, diğer kanserlerden 32.000, KOAH’tan 115.000, inme nedeniyle 27.500 öldüğü hesaplanmıştır. Bu her 5 ölümden birisinin sigaraya bağlı olduğu anlamına gelmektedir. Ülkemizde ise 70,000-110,000 kişiyi öldürdüğü hesaplanmaktadır. Bu tüm ölümlerin %14-20’sidir. [i]. Ezzati M, Lopez A. Estimates of Global Mortality Attributable to Smoking in 2000. The Lancet 2003; 362: 847-852. [ii]. World Health Organization. World Health Organization Regional Office for Europe European Strategy for Tobacco Control. Copenhagen – 2002.

Bugün yaşayan 500 Milyon insanın tütün kullanımının sonuçlarından ölmesi beklenmektedir. 21 YY.da 1 milyar insanın tütünden öleceği tahmin edilmektedir. Ölümlerin yarısı 35-69 yaş insanlarda olmaktadır. Dünyada 35 yaş ve üzeri yaşlardaki en önemli ölüm sebebi tütündür ([i]). 1950-2000 yıları arasında sigaranın yol açtığı kümülatif ölüm sayısı 60 milyon civarında bulunmuştur ([ii]). 2020 yılında bu sayının yılda 10 milyonu bulacağı ve bunun da 7 milyonunun gelişmekte olan ülkelerde olacağı söylenmektedir ([iii]). Buna göre Türkiye’de 2025 yılında, tütüne bağlı ölümlerin yıllık 250,000 civarında oması beklenmektedir. Bir prospektif çalışmada günde 1-20 sigara içen erkeklerin tüm ölüm nedenlerinden ölme riski 2.22 kat, >20 sigara içenlerin 2.43 kat olduğu aynı oranların kadınlar için 1.6 ve 2.10 kat olduğu saptanmıştır (10). Sigara içimi ABD’de en önemli önlenebilir erken ölüm nedenidir (10). Örneğin 25 yaşında ağır bir sigara içicisinin içmeyene göre beklenen yaşam süresi %25 (yaklaşık 23 yıl) daha kısadır. [i]. US Department of Health and Human Services. Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. DHHS Publication No. (CDC) 89-8411, 1989. [ii]. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C, Jr. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950-2000. Oxford: Oxford University Press,1994. [iii]. Conclusions of a meeting of international organisation and individuals in Bellagio, from a report of the WHO Programme on Substance Abuse,1995.

“Türkiye’de her yıl yaklaşık 110 bin kişi sigara nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Saatte 12 Türk sigaradan ölüyor. Bir günde ise toplam 300 kişi “sigara” nedeniyle yaşamını yitirmektedir. Türkiye’de sigaraya bağlı ölümlerin önemli bir bölümü 35-70 yaş arasındaki kişilerde görülüyor. Ne acıdır ki, bu vatandaşlarımız yaşamlarının en verimli 20-25 yılını sigara nedeniyle kaybediyor. Türkiye’de erkeklerin yaklaşık yüzde 60’ı, kadınların ise yüzde 20’si sigara içiyor. Sigara içen annelerin sütlerinde bulunan ‘dioxin’ maddesi, öldürücü etkiye sahip bir zehirdir. Günde 5 adet sigara içen bir kişi, Çernobil kazasının 100 kilometre çevresinde bulunan biri kadar radyasyon almaktadır.” "-- Recep Akdağ, Sağlık Bakanı. 9 Şubat 2006.

Her yıl Dünya genelindeki 4.9 milyon insan Avrupa genelindeki 51 ülkede 1.2 Milyon Ülkemizde ise yaklaşık 100,000 kişi (tüm ölümlerin %14’ü). ÖLMEKTEDİR / ÖLDÜRÜLMEKTEDİR.

Ülkemiz

Sigaranın Sağlık Üzerine Zararlı Etkileri Sigara direkt ölümle sonlanmayan yaklaşık 50 kadar kronik hastalıkla ilişkilidir (Tablo 2).

Tablo 2. Sigara içenlerde riski artmış hastalıklar [3] Akut ülserli dişeti hastalığı Kas zedelenmesi Kalp spazmı (20 kez artan risk) Boyun ağrısı Sırt ağrısı Nistagmus (anormal göz hareketleri) Bacak ve kol damarları tıkanması (Burger hastalığı) Göz içi mantar hastalıkları Oniki parmak barsağı ülseri Osteoporoz (Kemik erimesi) iki cinste de Katarakt (2 kat artan risk) Osteoartrit (eklem zedelenmesi) Katarakt (arka kapsül altı- 3 kez artan risk) Penis (ereksiyon bozukluğu) Kalın barsak polipleri Periferik damar hastalığı Crohn hastalığı (iltihaplı barsak hastalığı) Zatürree Depresyon Sedef hastalığı (2 kat artan risk) Şeker hastalığı (Tip 2) Cilt kırışıklığı (2 kat artan risk) İşitme kaybı Mide ülseri Grip Romatizma-ağır içicilerde Impotans (2 kat artan risk) Tendon zedelenmesi Görme siniri hastalığı (16 kez artan risk) Tütün körlüğü Eklem bağ zedelenmesi Diş dökülmesi Maküler dejenerasyon (görme noktası zedelenmesi- 2 kat artan risk) Tüberküloz

Sigara içicilerde işlev bozuklukları Ejekülasyon (hacim azalması) Sperm sayısı azalması Doğurganlık azalması (%30) Sperm hareketi azalması Bağışıklık sistemi bozulması Spermin yumurta dölleme yeteneğinin azalması Erken menopoz (ortalama 1.74 yıl önce) Sperm şekil bozuklukları Sigara içicilerde bulguları daha ağır olan hastalıklar Astım Hipertiroidi (Grave’s hastalığı) Kronik nezle Multipl skleroz Şeker hastalığı, görme bozukluğu Görme siniri iltihabı Sigara içicilerde daha ağır ve inatçı olan hastalıklar Nezle Zatürree Iltihaplı barsak hastalığı Tüberküloz Grip

Sigaranın Sağlık Üzerine Zararlı Etkileri Sigara akciğer kanseri, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve periferik aterosklerozun (damar hastalığı) ana nedenidir. Kalp-damar ve beyin-damar hastalıklarının ise başlıca nedenlerindendir. Sigara 20’ye yakın ölümcül hastalıkla ilişkilidir (Tablo 3). Yakın zamanlarda elde edilen kanıtlar kadınların sigaradan daha fazla zarar görme olasılıkları olduğunu göstermektedir.

Tablo 2. Sigaraya bağlı ölümcül hastalıklar Kanserler Kalp ve dolaşım Diğerleri Akciğer Koroner kalp hastalığı Bronşit ve amfizem Ağız ve nefes borusu Aort anevrizması Zatürree Yemek borusu Kalp kası dejenerasyonu Mide ve oniki parmak barsağı ülseri Mesane Damar kireçlenmesi Böbrek Felç-inme Mide Pankreas Bulunamayan ilk odak Kan kanseri

Tütün kullanımı nikotin bağımlılığı yapabilir WHO – ICD-10 FDA APA (American Psychiatric Association) – DSM III, DSM-IV … Madde Bağımlılığı: Kullanılan bir psikoaktif maddeye kişinin daha önceden değer verdiği diğer uğraşlardan ve nesnelerden belirgin olarak daha fazla öncelik tanıma davranışıdır (DSÖ)

Akciğer Kanseri 1964’teki “Surgeon General” raporu sigara içiminin akciğer kanseri ile nedensel ilişkisini bildirmiştir (ilk resmi rapor). Tüm akciğer kanseri ölümlerinin %90’dan fazlası sigara ve tütüne bağlanmaktadır ABD’de 2003’te 157,200 akciğer kanseri ölümü saptanmıştır ki tüm kanser ölümlerinin %28’idir. Ülkemizde 1997 yılında Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Dairesi’nin yayınladığı raporda, akciğer kanserinin, tüm kanserler içinde %17.6 oranıyla birinci sırayı aldığı saptanmıştır. Ülkemize ait istatistiksel veriler çok sağlıklı olmamakla birlikte, yılda 30.000-40.000 arasında akciğer kanserine bağlı ölüm olduğu tahmin edilmektedir

20 yıllık zaman aralığı

1992-07-22: "Marlboro Man" Wayne McLaren, 51 yaşında akciğer kanserinden ölür.

MARUZİYET İÇİN KABUL EDİLEBİLİR EŞİK DEĞER YOKTUR! Klas A Karsinojen ABD Çevre Koruma ajansı (EPA) ÇSD.yi 1992’de A sınıfı karsinojen ilan etti. Sadece 15 diğer madde Klas A: ör asbestos, radon, benzene, arsenic, ve hardal gas. READ SLIDE Carcinogen means a cancer causing substance. The EPA came to this conclusion after reviewing all the prominent studies on SHS. The italicized words are also in SHS (asbestos, benzene, arsenic) With Class A Carcinogens, there is no acceptable level of exposure. MARUZİYET İÇİN KABUL EDİLEBİLİR EŞİK DEĞER YOKTUR!

Scientists observed that there was a dose-response relationship between levels of tar and disease Scientist painting tar on lab mice

Tümör süprese eden gen

22. 11. 2000 Otopsi

Epidemiyoloji Sigara akciğer kanserinin baş nedenidir

Epidemiyoloji Sigarayı bırakmak akciğer kanseri riskini azaltır

n engl j med 354;4, 2006

Risk Faktörleri Tütün % aktif 85-87 pasif 3-5 Radon 3-5 Endüstriyel kirlilik 0-5 Diğer 0-9 Chaudhry Mushtaq, MD

Sigara bırakma akciğer kanserinde ana tedavidir Küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde, sağkalımı arttıran faktörler: + % 50 sigara bırakma + % 7 kemoterapi + % 0 radyoterapi Küçük hücreli akciğer kanserinde sigara bırakma: 2. yılda sağkalım x2 5. yılda sağkalım x5

Akciğer kanseri riskini hesapla http://www.mskcc.org/mskcc/html/12463.cfm

Anahtar nokta Akciğer kanserini önlemede en önemli basamaklar sigaraya başlamamak ve başkasının dumanını solumamaktır.

Yeni CalEPA raporu ve Meme Kanseri En az 1,000 çalışmaya dayanarak hazırlanan California EPA raporu Dünya Kongresinde de gündeme gelmiştir Bu rapora göre ÇSD genç kadında meme kanseri riskini %68-120 arttırıyor. Ayrıca erken doğum ve düşük doğum ağırlığı kanıtlanıyor On January 26, 2006, the California Air Resources Board adopted a regulation adding secondhand smoke (environmental tobacco smoke) to the state’s list of “toxic air contaminants.” Other toxic air contaminants include diesel particulate exhaust, benzene, formaldehyde, and PAHs. The Board unanimously approved this regulation based on a report that assessed the exposures and health effects of secondhand smoke. This report, an update of the widely praised 1996 report CalEPA published (and that NCI republished in 1997 as Smoking and Health Monograph 10) was developed beginning in 2001 by the CalEPA Air Resources Board and Office of Environmental Health Hazard Assessment. http://www.arb.ca.gov/toxics/ets/finalreport/finalreport.htm

Genç bayanlardaki meme kanserine dair kanıtlar 1986’daki akciğer kanseri kanıtlarından daha güçlü 13/14 risk artışı 7 anlamlı Kohort çalşmalarının 1/3’ü anlamlı Hanaoka*, Reynolds, Wartenberg Toksikoloji pozitif Moleküler epi var Akciğer Kanseri 1986 11/13 risk artışı 5 anlamlı Kohort çalışmlarının 1/3’ü anlamlı Hirayama*, Garfinkle,Gillis Toksikolojik çalışma yok Moleküler ep çalışması yok The evidence that SHS causes breast cancer today is stronger and more consistent than the evidence that SHS caused lung cancer back in the 1986 Surgeon General’s Report. The epi data are comparable; however, there is a wealth of toxicological and molecular epi data to support the population-based epi studies. Are people who refuse the accept the CalEPA conclusions applying a double standard to lung and breast cancer? http://www.arb.ca.gov/toxics/ets/finalreport/finalreport.htm

Kardiyovasküler hastalıklar Sigara kardiyovasküler hastalık için birincil bir risk faktörüdür ([i]). Amerikan Kalp Birliği tüm koroner kalp ölümlerinin %30’unu bir şekilde sigara ile ilişikilendirmektedir

Kan basıncı ve kalp hızını hemen ve kronik olarak yükseltir Kalbe dönen kan akımını azaltır Vücut dokularına oksijen taşınmasını azaltır Damarlarda aterosklerozu tetikler Kan pıhtısı oluşma riskini arttırır HDL (“iyi”) kolesterol seviyesini azaltır

Koroner kalp hastaları için ana tedavi sigara bırakmadır Kalp krizi geçiren bir kişi sigarayı bırakırsa sonraki bir yılda ölüm riskini %50 azaltır. Sigara bırakmanın etkinliği şu tedavilerden daha etkilidir: beta-adrenergik reseptör blokeri ilaçlar Salisilik asid, antikoagülasyon, ACE inhibitörler Kaynak: UDSHHS 1990 http://sgreports.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/T/_/nnbbct.pdf

ÇSD.ye bağlı kısa sürede ortaya çıkan kardiyovasküler etkilenmeler 5 dakikalık maruziyet=1 sigara içmek kadar aort duvarında sertleşme 20 dk. maruziyet = kan pıhtılaşmasında artış; kalp krizi ve inme riskinde artış 30 dk. maruziyet = damar çeperinde yağ depozitleri; kalp krizi ve inme riskinde artış 2 saatlik maruziyet = aritmi olasılığını arttırır; fatal olabilir veya kalp krizini tetikleyebilir KALP için: PASİF ≈ AKTİF maruziyet 2004’te, CDC Kalp Hastalarına Çevresel sigara dumanına maruz kalmamaları yönünde bir uyarı yayınladı.

Solunum Sistemi Hastalıkları Sigara ve tütün ürünlerinin en fazla zararı solunum sisteminde ortaya çıkmaktadır. Özellikle göğüs hastalıkları uzmanları olarak solunum sistemi hastalıkları ile tütün ilişkisine odaklanmalıyız. Bu konudaki özel derlemenin okunması önerilir ([i]). [i]. C Karlıkaya. Sigara ve Ortak Havayolu. Solunum Dergisi Solunum 2004; 7 (1): 29-40. (Tam Metin)

Tütüne bağlı veya tütünün etkilediği üst solunum yolu hastalıkları Premalign lezyonlar: Lökoplaki Eritroplaki Malign hastalıklar Squamöz hücreli kanser Warthin tümörü Malign olmayan hastalıklar Gastroözofajial reflü hastalığı Peridontal hastalık Rinit Sinuzit Soğuk Algınlığı Grip Lenfoid hiperplazi Otitis media Reinke ödemi

Sigara ile ilişkili akciğer hastalıkları Riski artanlar Kanser KOAH Astım Soğukalgınlığı Influenza Bakteriyel pnömoni Tuberküloz infeksiyonu Varicella pnömonitis Pulmoner kanama Pulmoner metastatik hastalık Spontan pnömotoraks Eozinofilik granuloma Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease Idiopatik pulmoner fibrozis Asbestosis Rheumatoid arthritis-ilişkili interstisiyel hastalık Riski olasılıkla azalanlar Sarcoidoz Hipersensitivite pnömonitisi

Akut Sigara Dumanı Nötrofil ve makrofajlar için kemotaktik ve bu hücrelerin aktive edici Lipit peroksidasyon ve matriks yıkım ürünlerinin artması ile kendini gösteren doku harabiyeti Eozinofiller ve birçok inflamatuar sitokin üzerinde baskılayıcı etki Düşük dozda akut sigara maruziyeti inflamatuar hücrelerde apoptozise yol açarken fazlası nekroza yola açar Havayolu epitel hücrelerinde permeabiliteyi arttırır. Maruziyetten 1 saat sonra başlayıp 24 saat sonra normale dönmektedir. H van der Vaart, et al.. Thorax 2004;59:713–721

Sigara ve Solunum Enfeksiyonları The Common Cold – Soğuk Algınlığı Sigara içenlerde soğuk algınlığı daha sık ve ciddi seyreder İlk bulgular büyük epidemiyolojik çalışmalara dayalıdır Bir araştırmada sigara içen grupta içmeyenlere göre virus maruziyeti ile 2 kat daha sık viral hastalık ortaya konmuştur Cohen and colleagues. Am J Public Health 83:1277-1283, 1993

Sigara ve Solunum Enfeksiyonları Influenza - Grip 250,000 ABD askerinde yapılan bir araştırmada sigara içenlerde influenza mortalitesinin 1.78 kat daha fazladır [118] İsrail askerlerinde yapılan bir çalışmada sigara içenlerin daha sık ve daha ağır influenza geçirdikleri gösterilmiştir [82] Kolej öğrencilerinde klinik hastalık ve subklinik antikor yükselmesinin sigara içenlerde daha fazla olduğu gösterilmiştir [51] Sigara içenlerde antikor yanıtının daha hızlı söndüğü, bunun da hastalığa duyarlılıktaki immün fonksiyonunun göstergesi olduğu bildirilmiştir [50] Dahası yüksek risk altındaki gruplarda sigara içen kişilerin grip aşısını daha az yaptırdığı gösterilmiştir [106] Clinics in Chest Medicine Volume 21 • Number 1 • March 2000 Copyright © 2000 W. B. Saunders Company SMOKING AND PULMONARY AND CARDIOVASCULAR DISEASES OTHER SMOKING-AFFECTED PULMONARY DISEASES Susan Murin 1 MD Kathryn Smith Bilello 2 MD Richard Matthay 3 MD

Sigara ve Solunum Enfeksiyonları Tüberküloz Sigara tüberküloz enfeksiyonu ve aktif tb gelişimi için risk faktörüdür Göçmen çiftçilerde yapılan bir araştırmada içmeyenlere göre eski tb enfeksiyob riski 1.87-3.11 kat daha sıktır [98] ABD’de mahkumlarda yapılan bir çalışmada hapis süresince tüberkülin konversiyonu sigara içenlerde 1.78 kat daha fazladır [9] Ev içi temaslı çocuklarda pasif sigara maruziyetinin aktif hastalık riskini 5.39 kat arttırdığı gösterilmiştir [6] Ev içi temaslı aktif sigara içen gençler ve genç erişkinlerin aktif hastalık riski fazla bulunmuştur (OR 3.8) [4] Özellikle 20 yıldan fazla süredir sigara içenlerde riskin daha fazla olduğu bir çalışmada gösterilmiştir [25] Sigara Hindistan’da tüberkülozdan ölümleri ikiye katlamaktadır Gajalakshmi, et al. The Lancet, 362, 507 - 515, (2003). Clinics in Chest Medicine Volume 21 • Number 1 • March 2000 Copyright © 2000 W. B. Saunders Company SMOKING AND PULMONARY AND CARDIOVASCULAR DISEASES OTHER SMOKING-AFFECTED PULMONARY DISEASES Susan Murin 1 MD Kathryn Smith Bilello 2 MD Richard Matthay 3 MD Tuberculosis kills about 1.6 million people each year. A study published in the Lancet in 2003 showed that smoking causes half the male tuberculosis deaths in India. Tobacco use also increases the risk of developing clinical TB, which can kill and can easily be spread to others. —V Gajalakshm et al., 2003

Sigara ve Solunum Enfeksiyonları Bakteriyel Pnömoni Aktif ve pasif sigara bakteriyel pnömoni için risk faktörüdür. Sigara solunum sisteminde bakteriyel kolonizayonu ve TKP’deki bakteriyolojiyi değiştirir Örneğin bir çalışmada sigara Legioner hastalığı için beğımsız bir risk faktörü olarak bulnmuştur (OR 3.48) [136] Almirall ve ark [5] sigara içimini TKP için 2 kat risk olarak bulmuş ve çalışma grubundaki TKP’nin %32.4’ünü sigaraya bağlamışlardır HIV+ hasta grubunda sigaranın özellikle lenfopenik grupta bakteriyel pnömoniyi arttırdığı gösterilmiştir [31] [68] Sigara içenlerin pnömonisinde geniş spektrumlu makrolidlerin daha uygun olabileceği bir çalışmada bildirilmiştir [13] Clinics in Chest Medicine Volume 21 • Number 1 • March 2000 Copyright © 2000 W. B. Saunders Company SMOKING AND PULMONARY AND CARDIOVASCULAR DISEASES OTHER SMOKING-AFFECTED PULMONARY DISEASES Susan Murin 1 MD Kathryn Smith Bilello 2 MD Richard Matthay 3 MD

Sigara ve Solunum Enfeksiyonları Varicella Pneumonitis Varicella veya suçiçeği özellikle çocuklarda görülen benign seyirli bir hastalıktır. Erişkinlerde daha ağır seyreder. Erişkinler olguların %2’sinden azını oluştururken varicella ölümlerinin 25’i erişkinde olur [49] Sigara içmek erişkinlikteki varicella morbidite ve mortalitesinde belirgin bir risk faktörü olarak görünmektedir [12] Clinics in Chest Medicine Volume 21 • Number 1 • March 2000 Copyright © 2000 W. B. Saunders Company SMOKING AND PULMONARY AND CARDIOVASCULAR DISEASES OTHER SMOKING-AFFECTED PULMONARY DISEASES Susan Murin 1 MD Kathryn Smith Bilello 2 MD Richard Matthay 3 MD

Sigara ve pulmoner kanama Sigara anti-GBM antikorlu hastalarda akciğer tutulumu (Goodpasture Send) için önemli bir nedendir Donaghy ve Rees, 1983’te 47 hastasından sigara içen 37 hastanın 37’sinde içmeyen 10 hastanın 2’sinde pulmoner kanama olduğunu bildirmiştir. [43] Oysa içen ve içmeyenlerdeki antikor seviyeleri aynı bulunmuştur Sigara ile idiopatik pulmoner hemosiderozis arasında da ilişki bildirilmiştir [95]

Sigara ve pulmoner metastatik hastalık Sigara ve meme kanseri metaztazı arasında doza-bağlı ilişki saptanmıştır. Ağır içicilerde risk 4 kat daha fazladır [124] Sigara meme kanserinin daha agresif seyretmesine yol açar [103B] Diğer kanserler için metastaz arttırıcı etkisi bilinmemekle birlikte sigara içenlerde sigaraya bağlı olmayan kanserlerin mortalitesi daha yüksek bulunmaktadır [37] [87] Sigaraya bağlı pulmoner kapiller permeabilite artışı ve adhezyon moleküllerinin artışı kandaki metastatik hücrelerin ekstravazasyonuna zemin hazırlayabilir. Başka mekanizmalar da öne sürülmektedir

Sigara ve spontan pnömotoraks Sigara spontan pnx için major bir risk faktörüdür [18] [53] [78] Bense ve ark. [18] riskin sigara içen erkeklerde 22 kadınlarda 9 kat daha fazla olduğunu saptamıştır. Doz-yanıt ilişkisi belirgin [18] Başka bir çalışmada spontan pnx.lı askerlerde sigara içimi %86 bulunmuştur [53] Bül ve sublevral bleblerin patlaması ve sigaraya bağlı bronşiyal inflamasyonun yol açtığı hava hapsi bağımsız risk faktörleri olarak tanımlanmıştır [19] [105] [126] [77] Sigara bırakılmasının pnömotoraks nüksünü azalttığı gösterilmiştir [123] Sigara HIV + kişlerdeki pnömotoraksta da risk faktörü olarak belirlenmiştir [103A]

Kronik Solunumsal Hastalık Gebelikte sigara içimi ile bebeğin akciğer fonksiyonlarındaki azalma arasında nedensel ilişki vardır. Gebelikte sigara içiminin bebeklik döneminde ASYE sıklığında artışa yol açtığını düşündürecek bulgular vardır Gebelikte sigara içiminin çocukluk ve erişkin dönemdeki akciğer fonksiyon azlığı arasında nedensel ilişkiyi düşündürecek veriler vardır Aktif sigara içimi havayolları ve alveoler hasara yol açan oxidatif stres, inflamasyon ve proteaz-antiproteaz dengesizliğine yol açar. Bu hasar devamlı olduğunda eninde sonunda KOAH’a yol açar Aktif sigara içimi çocuk ve adolesanda akciğer gelişimini bozar Surgeon General, 2004

Kronik Bronşit, Amfizem Solunum yollarında hassasiyet Astım

Sigara bırakma akciğer hastalıklarında ana tedavidir KOAH: sigara bırakma > rehabilitasyon > inhale steroid > bronkodilatator

Sigara içenlerin %24-47’sinde klinik olarak aşikar havayolu obstrüksiyonu gelişmektedir Fletcher CM, Peto R, Tinker CM, Spizer FE. Natural history of chronic bronchitis and emphysema, Oxford: Oxford University Press; 1976

Sigara içimi akciğerlerde merkezi ve periferik havayollarını, alveolleri, kapillerleri ve akciğerin immün sistemini etkiler Yalancı çok katlı silialı epitel squamoz metaplazi, karsinoma in situ ve invaziv bronkojenik karsinomaya aşama aşama dönüşür Sigara içenlerde birçok solunum fonksiyon bozukluğu geliştiği saptanmıştır. Genel olarak sigara içenlerin FEV1 değerleri daha düşük, FEV1 azalma hızı daha fazladır ([i]). Bu her iki etki de doz-yanıt ilişkisi gösterir ve kadında erkeğe göre daha dramatiktir Bu bulguların orta yaşlı bir bireyde gösterilmesi ciddi KOAH riskinin en önemli göstergesi kabul edilmektedir [i]. Hasan SU. ATS statement--cigarette smoking and health. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1579-80. [ii]. Beck GJ, Doyle CA, Schachter EN. Smoking and lung function. Am Rev Respir Dis 1981;123:149-55.

Solunumsal yakınmalar sigara içicilerinde belirgin şekilde artmıştır Solunumsal yakınmalar sigara içicilerinde belirgin şekilde artmıştır. Kronik öksürük, balgam, hırıltı ve dispne arasında doz-yanıt ilişkisi vardır Hava yolu epitelinde silier kayıp, müköz bez hipertrofisi, goblet hücre sayısında artış ve permeabilite artışı bu semptomlardan sorumlu olan değişikliklerdir (10) Sigara içimi KOAH için başlıca risk faktörüdür. KOAH sigara arasında doğrudan doz-yanıt ilişkisi vardır ([ii]). Proteolitik ve anti-proteolitik dengesizliğe, bronş aşırı duyarlılığına yol açtığı ve inflamatuvar etkilere yol açtığı gösterilmiştir [i]. Hasan SU. ATS statement--cigarette smoking and health. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1579-80. [ii]. Beck GJ, Doyle CA, Schachter EN. Smoking and lung function. Am Rev Respir Dis 1981;123:149-55.

Sigara içen KOAH’lılarda E-selectin ve ICAM-1 adhezyon moleküllerinin arttığı gösterilmiştir Di Stefano, 1994. Adezyon molekülleri inflamatuar hücrelerin birikmesinde dolayısıyla KOAH patogenezinde önemlidir

Sigara ile ilişkili risk faktörleri Sigara tüketimi Başlama yaşı Sigaranın katran, nikotin içeriği, irritan içeriği ve serbest radikal içeriği; filtre, sigara içme şekli önemli olabilir Düşük katranlı sigaranın KOAH riskini azaltmadığı gösterilmiştir. Petitti DB, Friedman GD. Prev Med 1985;14:217-25 Sigara içenlerde bronş hiperreaktivitesi ile FEV1 azalma hızı koreledir Sigara içenlerde IgE, eozinofil ve periferik lökosit sayısı artar ve sigara bırakmayla normale döner

Çocuklukta sigaraya başlama KOAH için risk faktörüdür Özellikle bayanlarda çocuk yaşta sigaraya başlama KOAH için bağımsız risk faktörüdür Patel ve ark. Thorax, 2004.

Aktif sigara ve astım

Sigara içenlerde astım daha ağır seyreder Siroux et al. ERJ 2000

Sigara ve FEV1 Azalması Lange et al NEJM 1998 No asthma (smoker)

Sigara ve ölümcül astım riski Near-fatal asthma (n=147) Smokers Non-smokers 6 yıl-izlem ile mortalite 28% 10% Age adjusted odds ratio 3.6 [CI 2-6.2] Marquette et al ARRD 1992

Kortikosteroidler ve astmatik sigara içiciler Kortikosteroidler kronik astımda en etkili antienflamatuar tedavidir Ancak kanıtlar çoğu hiç içmemiş veya bırakmış kişilerle yapılan klinik çalışmalara dayalıdır Peki sigara içen astmatiklerdeki kortikosteroid etkinliği nedir?

FEV 1 as % predicted Before 2 3 100 80 60 40 ** p<0.005 Months of treatment Pedersen et al AJRCCM 1996 Non-smokers (n=19) Inhaled budesonide (1600 mcg) daily in nonsmoking and smoking asthmatics Smokers (n=16)

Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma 40 p=0.02 p=0.001 35 30 25 Mean (SE) change in morning PEF (L/min) 20 15 10 5 -5 -10 Placebo Fluticasone Placebo Fluticasone Asthmatic never smokers Asthmatic smokers -15 Chalmers et al, Thorax 2002

Results: Sputum Eosinophil Count 2 -2 -4 -6 -8 p=0.05 ns Median % change in sputum eosinophil count (%) Placebo Fluticasone Placebo Fluticasone Asthmatic never smokers Asthmatic smokers Chalmers et al. Thorax 2002

Pre-salbutamol FEV1 after oral prednisolone Asthma 3.0 p=0.605 p=0.386 p=0.019 FEV1 L 2.5 2.0 placebo prednisolone Smokers Ex-smokers Never smokers Chaudhuri et al, AJRCCM 2003

Asthma control score after oral prednisolone 5 p=0.865 p=0.108 p=0.004 Asthma control score 4 3 2 1 Smokers Ex-smokers Never smokers placebo prednisolone Chaudhuri et al, AJRCCM 2003 in press

Morning PEF after oral prednisolone Asthma p=0.006 500 p=0.037 Morning PEF [L/min] 450 p=0.473 400 350 Smokers Ex-smokers Never smokers placebo prednisolone Chaudhuri et al, AJRCCM 2003 in press

Aktif sigara ve astımda steroid yanıtı Astımlılarda sigara içimi yaygındır İnhale ve oral steroid etkinliği bozulmuştur Sigara dumanı astımdaki inflamasyonu değiştirebilir Astmatiklerdeki steroid direncinin mekanizmaları tümüyle belli değildir

Aktif sigara ve astımda steroid yanıtı Bu sonuçlar astımda sigaranın bırakılmasının önemini tekrar tekrar vurgular Sigara içmeye devam eden astımlılarda steroid dışındaki antienflamatuarlar gereklidir, eklenebilir veya alternatif olabilir

Pasif sigara ve Astım ÇSD maruziyeti %37-63, Astımlılarda %38 İrritan veya sensitizasyon yoluyla astımı etkiler Çocuklarda ÇSD astımı tetikler [7] Bir çalışmada son 12 ay ÇSD maruziyeti astım riskini 1.39 kat arttırdığı gösterilmiştir (OR=1.39; 95% CI=1.04–1.86) Elsner’in çalışması ÇSD ile astımın erişkinde de nedensel ilişkisi olduğunu güçlü bir şekilde düşündürmektedir Mark D. Eisner, Clinics in Chest Medicine , Volume 23 • Number 4 • December 2002

Sigara dumanına maruz kalma ve astım 0-5 yaşları arasında 4331 çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada anneleri en az yarım paket sigara içen çocuklarda toplam 2.1 kat daha fazla astım görülme riskinin olduğu; ilk yaşta ise bu riskin 2.6 kat daha fazla olduğu gösterilmiş (Pediatrics 1990;85:505-511) Sayın Uğur Özçelik’ten

Sigara ve atopi Anneleri sigara içen çocuklarda cilt testlerinde allerji daha sık saptanmakta Ebeveynleri sigara içen erkek çocukların kan IgE ve eozinofil düzeyleri daha yüksek bulunmuş Farelerde yapılan çalışmalarda sigara dumanına maruz kalmanın TH2 yoluna kaymaya neden olduğu bulunmuş Sayın Uğur Özçelik’ten

Sigara ve interstisiyel akciğer hastalıkları Eosinophilic Granuloma Histiositozis X grubundaki diğer iki hastalık çocukların hastalığı iken eozinofilik granulom erişkinin hastalığıdır Sigara ile çok güçlü bir ilişkisi vardır. NIH tarafından değerlendirilen 48 hastanın %100’ü sigara içicisi idi. Başka bir çalışmada 64 olgunun 62’si içici idi. Tabii ki genetik duyarlılık ve diğer çevresel başlatıcı faktörlerin de rolü olmalıdır Klinik değişkendir, öksürük, dispne, halsizlik, ateşi spontan pnx. (%4-25) olabilir. Hipofiz, kemik iliği tutulumu görülebilir Tedavide sigara bırakma şarttır ve sigara bırakma ile gerileme gösterilmiştir

Sigara ve interstisiyel akciğer hastalıkları Respiratory Bronchiolitis-Associated Interstitial Lung Disease (RB-ILD) 30-40 yaşlarda ağır içicilerde görülür. Sigaraya bağlı akut respiratuar bronşiolittir Genellikle benign Sigara bırakma tedavi eder

Sigara ve interstisiyel akciğer hastalıkları Idiopatik Pulmoner Fibrozis 50-60 yaşlarda sık görülür Sigara ile ilişkisinden kuşkulanılmaktadır [17] [27] [74] [76] Sigara için OR 1.6 - 2.9 [17] [74] [76] Doğal gidiş BAL hücre popülasyonu Steroide yanıt …..

Sigara ve interstisiyel akciğer hastalıkları Asbestosis Birlikte akciğer kanseri için sinerjik etki iyi bilinmektedir Sigara içen asbest işçilerinde asbestosis riski artmıştır [21] [46] [69] [148] Bir çalışmada risk 5.1 kat fazla bulunmuştur [64] Ağır içicilerde (45+ PY) parankim fibrosisi daha sık ve daha ağır [21] [46]

Sigara ve interstisiyel akciğer hastalıkları Rheumatoid Arthritis-Associated Interstitial Lung Disease RA’li hastaların %20’sinde intersitisiyel fibrozisin radyolojik kanıtları saptanır Birok çalışmada sigaranın hem RA hem RA-ILD için risk faktörü olabileceği gösterilmiştir [15] [67] [75] [115] [122] [134] Monozigot ikizlerde sigaranın 12 kat, dizigot ikizlerde 2.5 kat odds oranı gösterilmiştir [134] Biyolojik nedeni bilinmemektedir

Hypersensitivite Pnömoniti – ekstrensek allerjik alveolit Sigara içimi presipitan antikor gelişimi ve semptomatik hipersensitivite pnömonitisinden koruyor gibi görünmektedir Çiftçi akciğeri, kuş besleyicisi akciğeri sigara içenlerde daha azdır Koruyucu mekanizma bilinmemektedir. Birçok hipotez vardır: sigara spesifk antikor yanıtını baskılayabilir [72] Sigara içenlerde BAL’da T-helper (CD4+) lymphocytes azalmıştır [14] Makrofaj fonksiyonu bozulmuştur [94] Sigara içenlerde çiftçi akciğer daha sık nükseder 10 yıllık sağkalım hızı smokerlarda %70.7 iken nonsmokerlarda %91.5’tir Sonuç olarak hipersensitivite pnömonitisi sigara içenlerde daha az olsa da hastalık gelişen içicilerde hastalık daha sinsi, daha kronik ve daha kötü prognozludur

Sarkoidoz Olguların %90’ında toraks tutulumu vardır. Hipersensitivite pnömonitisi gibi sigara içenlerde daha az görülür. Özellikle evre I hastalık için sigara daha koruyucu gibi görünmektedir. İnhalasyon ajanının T hücre aktivasyonuna yol açtığı düşünülmektedir. BAL’da CD4+/CD8+ artışı tipiktir Sigara içen sarkoidozlularda BAL’da alveoler makrofajlar azalmıştır [144] ve CD8’lerde belirgin artış vardır [45] [144]

Bebek ve Çocuğa Zararları Gebeliği sırasında sigara içen annelerin bebekleri ortalama 200-250 gr daha hafiftir ve daha erken doğma olasılıkları daha yüksektir. Bundan başka, ölü doğum, doğum sonrası ölüm ve ani bebek ölüm sendromu riski sigara içen anne bebeklerinde daha yüksektir. Yine sigara içen annelerin bebeklerini yeterince emziremedikleri saptanmaktadır. Emziren anne sigara içtiğinde sütle bebeğine nikotin geçirmektedir (16). Gebelik sırasında sigara içimi doğmamış çocukta birçok ağır sağlık sorununa yol açabilir. Gebelik sırasındaki sigara içimi erken doğumların %14’ünden ve tüm bebek ölümlerinin %10’undan sorumludur. Annenin sigara içimi bebek ve küçük çocuklardaki astımla da ilişkilidir (16). Bebeklerin sigara dumanına maruziyeti kulak ve solunum enfeksiyonları ve astım riskini arttırır. Daha büyük yaştaki ve sigara içen çocuklar akciğer hastalıkları, öksürük ve balgam çıkarmaları daha sıktır; daha gelişimi yavaşlar ve kan yağları daha zararlı düzeylerdedir.

“Ulusal KADIN veya SİGARA GÜNÜ” 21 KASIM Kadınların ve çocukların sağlık ve yaşama hakları insanoğlunun yer yüzündeki en önemli imtiyazlarından -insan haklarından- birisidir. Dünya Sağlık Örgütü Ülkeleri, Kadın ve Genç Kızlardaki Sigara Salgınının Kontrolü için Acil Önlem Alması Yönünde Uyarmaktadır! Dr Gro Harlem Brundtland D i r e c t o r- G e ne r a l , W H O

Adet ve Üreme Fonksiyonlarına Etkisi

Pasif sigara Erişkinlerde: Kalp Hastalığı Akciğer Kanseri Nazal sinüs kanseri Non-malign akciğer hastalıkları Çocuklarda Ani bebek ölümü sendromu Fetal büyüme geriliği (düşük doğum ağırlığı) Bronşit, pnömoni, diğer ASYE Orta kulak iltihabı Olasılıkla Yaptığı Hastalıklar İnmeler Meme kanseri Servikal kanser Düşükler Çocuklarda: Davranış ve biliş üzerinde olumsuz etki Astım oluşumu Kistik fibrozis alevlenmeleri

Bu bilgileri nasıl kullanalım: Motivasyon aracı

Nasıl kullanalım Hastaları sigaranın sağlığa etkileri konusunda eğitiniz. Fakat korkutmanın bazı hastalarda inkar ve savunma durumunu tetikleyebileceğini unutmayınız. Hastalar sigaranın mevcut sağlık sorunları ile ilişkisine gelecekte yakalanacakları diğer hastalıklara göre daha fazla ilgi gösterirler.

Sonuç: Sigara akciğerlere zararlıdır!

Sigara bırakma ile cerrahi hastalarındaki risk azalması Dr. Ann Møller

Sigara Bırakma Niçin? Ne yararı var ??? Sigarayı bıraktıktan sonra 20 dakika Kan basıncı, Nabız & periferik Dolaşım düzelir 8 saat Nikotin & CO düzeyi %50’ye düşer. PaO2 - N 24 saat Nikotin tamemn kaybolur Tat ve koku düzelir 48 saat CO normalleşir, mukosiliyer klirens düzelir, MI riski azalır 72 saat Solunum kolaylaşır, bronkospasm gevşer. Enerji yükselir 2-12 hafta Dolaşım düzelir 3-9 ay Öksürük – Hırıltı düzelir 1 yıl MI Riski %50 azalır 10 yıl AC kanser riski %50 azalır. MI riski normale döner 15yıl İnme riski normale döner Sigara Bırakma Niçin? Ne yararı var ??? This slide illustrates some of the short and long-term benefits of stopping smoking. After just 20 minutes of finishing a cigarette, blood pressure, heart rate and peripheral circulation begin to improve. After 8 hours without smoking, nicotine and carbon monoxide levels will fall by at least half, and oxygen levels return to normal. After 24 hours of stopping, nicotine will have been eliminated from the body. The sensations of taste and smell will start to improve. At 48 hours, carbon monoxide levels in the body should have returned to normal. The lungs start to clear out mucus and other smoking-related debris. The risk of a myocardial infarction (MI) also begins to fall. After 72 hours, breathing should become easier as airway passages in the lungs begin to relax. Energy levels will start to increase. Between 2 and 12 weeks after stopping, circulation improves generally improving ability to exercise and cope with sudden physical exertion. Between 3 and 9 months after stopping, coughing and wheezing should improve, and phlegm reduce. By one year, the risk of developing coronary heart disease is halved compared with someone who continues to smoke. The risk continues to drop over time—after 10 to 15 years it is similar to that for a person who has never smoked. Ten years after stopping, an ex-smoker’s risk of lung cancer is reduced to about half of that for a continuing smoker. The risk continues to decline with abstinence. The risk of stroke is similar to that for someone who has never smoked after 10 years of quitting. 1

New Health Warnings-Colour images . Do you still want to smoke ? New Health Warnings-Colour images . EC reccomendation 2004

Sigara birçok hastalığa ve sağlık sorununa yol açabilir Sigara birçok hastalığa ve sağlık sorununa yol açabilir. Bunlar başta akciğer kanseri olmak üzere birçok diğer kanser (ör. Ağız, mesane, pankreas, uterus, böbrek ve meme), kardiyovasküler hastalık, üreme sistemi sorunları, periodontal hastalık ve KOAH’tır. Göğüs hastalıkları uzmanları üst ve alt solunum yolları olmak üzere sigaranın zararları ile en çok karşılaşan hekim grubudur.

Akciğer kanserinin hemen her zaman sigaraya bağlıdır (tüm olguları %90’ı). Sigara kardiyovasküler hastalıklar için birincil risk faktörüdür. Nikotin replasman tedavisi sigara bırakmada etkinliği kanıtlanmış bir tedavidir, fakat aktif kalp hastalarında yakından izlenmelidir. Tüm gebeler sigara bırakmaya yönlendirilmelidir. Çünkü hem gebe, hem bebek için birçok ciddi risk söz konusudur. Gebeliği sırasında sigara içen annelerin çocukları büyüme çağında da devam eden sağlık sorunları ile karşılaşma riskine sahiptirer.

Sigara ve Gençlik  Sigaranın gençler üzerinde kısa vadede yaptığı etkiler, genellikle solunum yollarında yoğunlaşmaktadır. Ergenlik çağındaki sigara bağımlılarında ortaya çıkan nefes darlığı önemli bir problemdir.  Ayrıca, sigara diğer uyuşturuculara bir basamak olmaktadır. Sigara kullanan gençlerin büyük bir kısmı içki de içmeye başlamaktadırlar. Sigara içmeyen gençlere göre sekiz kat daha fazla uyuşturucu kullanma riski taşımaktadırlar. Sigara içen gençlerde davranış bozukluğu da görülmektedir, bunlar; kavgacılık, belli bir çeteye girme yada dikkatsiz ve tedbirsiz cinsel ilişkiler olarak ortaya çıkmaktadır. Sigaraya alışan gençler, başka bir uyuşturucu kullanmasa bile, sigara bağımlısı yetişkinler haline gelmekte ve sağlıklarını tehdit eden kimyasal maddelere bir ömür boyu maruz kalmaktadırlar.  Sigara içen kişilerin akciğerleri görevlerini tam olarak yapamazlar. Sigaraya ne kadar erken başlanırsa, akciğerler o kadar çabuk fonksiyon kaybına uğrayacaktır, akciğer kanseri riski de aynı oranda artacaktır. Kişi sigara içmeye ne kadar devam ederse, kansere yakalanma riski o kadar artar.  Yetişkinlerde sigara kullanımı, kalp hastalıklarına ve felce yol açmaktadır ama bu durum gençlerde zaman zaman görülmektedir.  Sigara enerjisinin ve sağlığının zirvesinde olan bir genç insanın fiziksel kondisyonunu giderek düşürecektir. Spor yapan bir genç, nefes nefese kalıp, giderek hareketsizleşecektir. http://www.ata1919.org/sigara-ve-genclik-t46717.html?s=e457f1f424b7613b8c99f4d4339ff940&

Teşekkür ederim