Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı Olgu Sunumu Dr. Emek Uyur Yalçın

13 yaş, 5/12 aylık kız hasta Şikayeti: Çift görme ve bulanık görme.

Hikayesi: Tarafımıza başvurusundan 10 gün önce çift görme şikayeti ile hasta Kocaeli Devlet Hastanesine başvurmuş. Daha önceden görmeyle ilgili şikayeti olmayan hasta, K.O.Ü. Göz Hastalıkları Kliniğine sevk edilmiş.

Özgeçmiş: Prenatal: Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü var. Takiplerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Natal: Kocaeli Devlet Hastanesinde ,NSVD ile, 38 haftalık term + AGA + 3500 gram olarak doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvöz bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok.

Özgeçmiş: Beslenme: 16 ay anne sütü almış, 6. ayda ek gıdaya geçmiş. D vit ve Fe kullanmış. Büyüme-gelişme: 2 aylıkken başını tutmuş, 6 aylıkken desteksiz oturmuş,1 yaşında yürümüş, ilk kelimelerini 14 aylıkken söylemiş, 2 yaşında cümle kurmaya başlamış. Aşılar: Aşıları tam. Geçirdiği hastalıklar: 2 kez strabismus, 1 kez adenoid vejetasyon nedeni ile opere olmuş. Alerji: Özellik yok.

Soygeçmiş: Anne: 32 yaşında, sağlıklı. Baba: 38 yaşında, sağlıklı. Anne ve baba arasında akrabalık ilişkisi mevcut (2. derece) 1. çocuk: Hastamız. 2. çocuk: 6 yaşında kız, sağlıklı. Babaannede hipertansiyon, anneannede ve annenin teyzesinde benzer hastalık öyküsü mevcut.

Fizik Muayene: Vital bulgular: Ateş: 36.7°C Tansiyon: 110/80 mm Hg Nabız:76/dak DSS: 18/dak Antropometrik ölçümler: Boy: 154 cm (50-75 p.) Ağırlık: 54 kg (25-50 p.)

Fizik Muayene: Nörolojik muayene: Bilinci açık, kooperasyonu ve orientasyonu tam. Göz hareketleri her yöne tam, nistagmus yok. Binoküler diplopi mevcut. Derin tendon refleksleri normoaktif, klonus yok, plantar yanıtı bilateral fleksör, Kas gücü muayenesi normal. Ataksi yok, yürüme ve konuşması normal. Ense sertliği yok. Serebellar testleri normal. Diğer sistem muayenesi normal.

ÖN TANI?

Klinik Seyir: Hastanın yapılan göz muayenesinde sağda optik nörit tespit edilmesi üzerine hasta, Göz Hastalıkları Kliniği’ne yatırılmış. 30 mg/kg/gün’den pulse steroid tedavisi başlanan hasta; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği’ne takip ve tedavinin devamı için devralındı.

Laboratuvar ve Görüntüleme: Hemogram, rutin biyokimya, sedimentasyon, CRP, TFT, tiroid otoantikorları, B12, folat, vaskülit markerları, PA akciğer grafisi: Normal Kranyal MRG Orbita MRG Spinal MRG

Kranyal ve Orbita MRG: Sağ optik sinirde kiazmaya dek kontrast tutulumu izlenmekte olup, optik nörit ile uyumlu bulundu.

Klinik Seyir: Hastaya lomber ponksiyon yapıldı, BOS biyokimyası normal olarak değerlendirildi. Mikroskopik incelemede hücre görülmedi. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi’ne gönderilen BOS oligoklonal band testi: POZİTİF. VEP incelemesi: p100:130.8/131.4 (Ön görsel ileti yollarında ileti gecikmesi) BAEP:Normal

Patolojik Bulgular: Optik nörit atağı Binoküler diplopi Anneanne ve annenin teyzesinde de benzer hastalık öyküsü BOS oligoklonal band pozitifliği Kranyal MRG’de supratentoryal beyaz cevherde görülen demyelizan plaklar Patolojik VEP incelemesi

ÖN TANI?

Ayırıcı Tanı: Vaskülit – kolajen doku hastalıkları (Behçet, SLE, Sjögren vs.) Enfeksiyöz hastalıklar (HIV, nörosifiliz, Lyme vs.) Granulamatöz hastalıklar (Sarkoidoz, Wegener vs.) Metabolik hastalıklar (ALD, Metakromatik lökodistrofi vs.) Nöromyelitis optika Klinik izole sendrom / Multipl skleroz

OKB Pozitif Durumlar: MS (%90-95) Herpes ensefaliti (%100) SSPE (%90) Guillan Barre Sendromu Sarkoidoz Subaraknoid kanama Nörosifiliz Kroik meningoensefalit ADEM

Klinik Seyir: Takipte şikayeti kaybolan ve pulse steroid tedavisi tamamlanan hasta taburcu edildi. Pulse steroid sonrası 1 ay süre ile idame tedaviye devam edildi. Takip Planı: Olası akut gelişebilecek semptomlar hakkında hasta ve ailesi bilgilendirildi. Altı aylık aralıklarla rutin muayene, VEP takibi ve kontrastlı kranyo-spinal görüntüleme önerildi.

30/06/2012

30/06/2012

09/09/2013

SONUÇ: Supratentorial beyaz cevherde birkaç adet demyelinizan plak ( 30.06.2012 tarihli MR incelemesi ile karşılaştırıldığında sayılarında artış mevcuttur). Sağ frontal hemisferde aktif plak lehine kontrast tutan lezyon ( 30.06.2012 tarihli MR incelemesi ile karşılaştırıldığında yeni gelişmiştir). 30.06.2012 tarihli MR incelemesinde belirtilen sağ optik sinirdeki minimal kontrast tutulumu günümüz incelemesinde kaybolmuştur.

Klinik olarak stabil olan, ancak radyolojik olarak lezyonlarında artış saptanan hastada: Interferon-Beta 1a (Avonex) 30 mcg intramuskuler/haftalık

Multipl Skleroz Multipl Skleroz, merkezi sinir sistemi ak maddesinin yineleyici ya da ilerleyici inflamatuar, demyelinizan hastalığıdır. 20-40 yaşları arasında, travmadan sonra önde gelen engellilik nedenlerinden biridir.

Epidemiyoloji: MS: 1/2500 Pediatrik MS: 1.35-2.5/100.000 çocuk Pediatrik MS: Tüm MS olgularının % 5’i Bu olguların sadece % 1’ini 10 yaş altında tanı alan hastalar oluşturmakta. Kız/erkek: 2.8

Patogenez: Genetik yatkınlık: MS tanısı alan hastaların birinci derece akrabalarında MS görülme riski: % 5 Monozigot ikizlerde bu oran: % 25 İlişkili haplotipler:HLA DRB1*1501, HLA DQA1*0102, HLA DQB1*0602 Özellikle HLA-DR15 haplotipi erken başlangıçlı MS olgularında sıklıkla gösterilmiş.

Patogenez: Otoimmunite: Merkezi sinir sisteminde miyelin antijenlerine karşı gelişen anormal immun yanıt.

Patogenez: Enfeksiyon ve diğer çevresel faktörler: HHV- 6, EBV, orak kontraseptifler, aşılar, civalı diş dolguları, iklim, beslenme alışkanlıkları vs. MS tanısı almış hastalarda EBV seropozitifliği % 99-100 iken, sağlıklı kontrol grubunda bu oran % 80-90 olarak bildirilmiş. EBV’nin MS etyolojisindeki rolü; pediatrik yaş grubunda erişkin yaş grubuna göre daha yüksek olarak bulunmuş (%86-%64). Banwell B, Krupp L, Kennedy J, et all. Clinical features and viral serologies in children with multipl sclerosis: a multinational observational study. Lancet Neurology 2007; 6:773

Patogenez: Erişkin yaş grubunda MS ile aşılama arasında direkt bir ilişki yok. Geniş bir çocuk popülasyonunda yapılan kontrollü çalışmada; hepatit B aşılaması ile çocukluk çağındaki erken MS başlangıcı arasında bir bağlantı bulunamamış. Mikaleoff Y, Caridade G, Rossier M, et all. Hepatit B vaccination and the risk of childhood-onset multipl sclerosis. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161:1176

Patogenez: Mayıs ayında doğan kişilerin, ekim ayında doğanlara göre MS gelişimi açısından daha yüksek risk taşıdıkları bildirilmiş. Başka bir çalışmada; serum 25- hidroksivitamin seviyesindeki her 10 ng/ml’lik artış ile, atak geçirme sıklığında % 34 oranında azalma olduğu gösterilmiş. Willer CJ, Dyment DA, Sadovnick AD, et al. Timing of birth and risk of multipl sclerosis population based study. BMJ 2005; 330:120

Belirti ve Bulgular: Motor (kol-bacakta güçsüzlük) Duysal (parestezi, dizestezi, hiperestezi vb. ) Görme bozukluğu (görme kaybı, diplopi,bulanık görme) Ataksi / tremor / koordinasyon bozukluğu Vertigo / bulantı / kusma Sfinkter kusuru (yetiştirememe, sık idrara gitme, idrar kaçırma, kabızlık vs.) Duygulanım bozuklukları / kognitif sorunlar

MS Tipleri: Benign MS: Az atak; 20 yılda disabilite ya çok az gelişir ya da hiç gelişmez. Relapsing-Remitting MS: En sık görülen tip. Relapslar ve bunu takip eden tam remisyonun ardından görülen bazı rezidüel defisitler ile karakterizedir Primer-progresif MS: Aşamalı olarak ilerler. Hastalığın en ciddi formudur. Sekonder-Progresif MS: Relapsing-Remitting ikinci fazı, semptomlar progresif olarak artar. Progresif-Relapsing MS: İlerleyici seyirlerine ek olarak ara sıra ataklar geçirirler. Malign MS: Hızlı ilerler.

SPMS PRMS RRMS

MS Tanısında McDonald Kriterleri: 1983: Poser Aralarında en az 1 ay ara bulunan, her biri en az 24 saat süren, en az 2 farklı bölgeyi etkileyen, en az 2 atak geçirilmesi 2001/2005/2010:McDonald revizyonu

DIS (Dissemination in Space) Radyolojik Ölçütler: Aşağıdaki 4 yerleşimin en az 2’sinde 1 ya da daha fazla lezyon: Periventriküler Jukstakortikal İnfratentoryal Spinal kord

DIT (Dissemination in Time) Radyolojik Ölçütler: İzlemde yeni bir T2 lezyon varlığı VEYA Kontrast tutulumu gösteren ve göstermeyen 2 lezyonun (asemptomatik) aynı anda bulunması

KLİNİK: RADYOLOJİ: İki atak ve iki ayrı yerde klinik bulgu Radyolojik bulguya gerek yok İki atak ve bir tutulumu düşündüren klinik bulgu DIS pozitifliği 1 atak ve 2 yerleşimde lezyon bulgusu DIT pozitifliği 1 atak ve 1 yerleşimde lezyon bulgusu DIT ve DIS pozitifliği

S Space: Yerleşimi gösterir TTSS MS Tanısı Oyunu: T Time: Atağı gösterir S Space: Yerleşimi gösterir TTSS Kural 1: En az bir harf klinikten gelmeli Kural 2: 4 harf dolunca kesin MS tanısı

Klinik İzole Sendrom: Miyelin hasarı nedeniyle oluşan ilk klinik epizottur ve en az 24 saat devam eder. Multipl sklerozu düşündüren tek bir atak Optik sinir Medulla spinalis Beyin sapı Kriterleri yeterli ölçüde karşılamadıkları için, klinik izole sendromlu hastalara hemen MS tanısı konulamaz.

Klinik İzole Sendromda Prognoz: İzole optik nöropati sonrasında; İlk 5 yıl içinde klinik olarak kesin MS (KKMS) için kümülatif insidans: % 30 12 yıllık kümülatif insidans: % 40 15 yıllık kümülatif insidans: % 50 Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic neuritis treatment trial follow-up. Arch Neurol 2008: 65; 727

Tedavi: Akut atak tedavisi: 20-30 mg/kg/gün iv metilprednizolon (5 gün) 1 mg/kg/gün’den oral prednizolon ile idame (1 ay-? ) Pulse steroide cevap vermeyen akut ataklarda: 0.4 gram/kg/gün İVİG (5 gün)

Tedavi: Pediatrik hastalarda relapsing- remitting MS’de immunmodülatör tedavi önerilmektedir. Glatiramer asetat İnterferon beta-1a (Avonex) İnterferon beta-1a (Rebif) İnterferon beta-1b (Betaseron) Natalizumab

T Teşekkürler...