TTDO Uyku Merkezi Kursu Uyku Bozuklukları Merkezi UAS da CPAP Tedavisi Dr.Sadık Ardıç Dışkapı Yıldırım Beyazit Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği ve Uyku Bozuklukları Merkezi

International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). 1.İnsomnialar, 2. Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları, 3. Solunumsal hastalıklara bağlı olmayan hipersomniler, 4. Uykunun Sirkadian Ritm bozuklukları, 5. Parasomniler, 6. Uykuya bağlı hareket bozuklukları, 7. İzole semptomlar,Görünüş olarak normal varyantlar ve çözümlenemeyen konular, 8. Diğer uyku hastalıkları.

Uyku Apne Sıklığı Çoçuk ( Yaş 2 - 8) Orta Yaş Erişkinler Yaşlılarda ( > 65) 2 – 3% 5 -7% >15% AJRCCM 2002 165:1217-39

OUAS da Tedavi OUAS' nun tedavisinde amaç; 1. Semptomları azalmak, 2. Medikal komplikasyonları (Hipertansiyon, MI, stroke, erken ölüm,vs) önlemek, 3. Kaza yapma riskini azaltmak, 4. Yaşam kalitesini artırmaktır.

Obstruktif Apne

Üst Havayolu Direnç Artışı Tamisier et al, J Appl Physiol 2000; 89: 120–130

Havayolu Tıkanmasını Kolaylaştıran Faktörler Havayolu Açıklığını Sağlayan Faktörler Farinks dilatatör kasların kasılması İnspirasyonda Negatif basınç Ekstraluminal pozitif basınç, Yağ depolanması Küçük mandibula Akciğer Volümleri (Uzunlanmasına çekilme gücü)

Bireysel Farklılıklara Bağlı ÜSY Özellikleri Yumuşak Doku Kemik Çatı Havayolu Çapı Normal Şişmanlık Küçük Maksilla ve Mandibula

Üst Solunum Yolunda Tıkanıklığın Olduğu Segment Burun Segmenti Hipofarinks Segmenti Tıkanıklık Segmenti

OUAS da, ÜSY de Lokal Faringeal Nöröpati Oluşur OUAS da periferal nöröpati oluşur. Nöröpatinin şiddeti AHI ile koreledir. Palatofaringeal kas ve bacak kasında biyopsiler. Lokal faringeal nöral lezyon: Fassikular atrofi Friberg D. AJRCCM 1998;157:586-593

ÜSY Düzeyinde İnflamasyon Horlamanın oluşturduğu travma ve vibrasyona bağlı gelişebilir.   Farinks refleksinin fonksiyonunu değiştirebilir. Paulsen et al. AJRCCM 2002;166:501-509

OUAS da Tedavi Seçenekleri Genel Önlemler Obesite Tedavisi Diyet Önerileri Bariatrik Cerrahi Medikal Tedavi NIMV Cerrahi Tedavi Ağız İçi Cihaz İlaç Tedavisi Eşlik eden Sorunların Tedavisi Solunum Sistemi Rehabilatasyonu

Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV) NIMV, OUAS tedavisinde altın standart tedavi yöntemidir. NIMV, OUAS tedavisinde etkinliği ispatlanmış ve bu konuda uzlaşı sağlanmış tedavi yöntemidir. NIMV, OUAS sonucu oluşan birçok komplikasyonu önlemektedir.

Non İnvaziv Mekanik Ventilasyon Seçenekleri STANDART TEDAVİSİ Pozitif Havayolu Basıncı CPAP Oto-CPAP (APAP) BPAP (S, ST, PC, ASV, oto) APAP BPAP

Uykuda Solunum Bozukluklarında Tedavi (NIMV) OUAS UHHS SUAS CSS CPAP, Oto CPAP, BiPAP(S) BiPAP S/T,T, PC,AVAPS BiPAP (S/T) BiPAP(S/ T,ASV) Santral Uyku Apne Sendronu Cheyne-Stokes Solunumu Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksemik Sendromlar Obstrüktif Uyku Apne Sendromu

NIMV Cihazlarının Gelişmesi Sullivan ve ark. (1981) Elektrik süpürgesi motoru 40 kg Gürültülü. Günümüzde Hafif ( 1 kg ↓) Sessiz ( 30 db ↓) Farklı algoritmalar Hava akımı sınırlaması, Horlama, Obstrüktif apne-hipopne, Santral apne-hipopne. 1990 1986 1987 1985 1993 1995 1999

Tarihçe CPAP cihazlarında son 20 yılda teknik yönden sürekli gelişmeler oldu; Cihazların ağırlık ve gürültüleri azaldı, Pek çok aksesuvar (özel filtreler, rampa, rakım ayarlayıcısı, otomatik kaçak kompansasyonu , ısıtıcı ve nemlendirici aparatı, kullanım süresi vs) eklendi. Randerath W, Sleep Medicine 2004;5:221-222

CPAP Cihazı A.Devamlı basınçlı hava sağlayan jeneratör ( 20-60lt/dk inp. akım, 10lt/dk exp. akım, 4-20 cmH20 basınç aralığı). B.Havayı taşıyan esnek boru. C.Yüz maskesi. D.Basınç ayar üniti yada kumanda cihazı, Isıtıcı Nemlendiriciden (isteğe bağlıdır) oluşur.

CPAP Cihaz Örnekleri

CPAP Cihaz Örnekleri

CPAP Maskesi(Burun-Nazal)

CPAP Maskesi (Nazal)

CPAP Maskesi

CPAP Maskesi (Full Face)

CPAP Maskesi (Full Face)

CPAP Maskesi (FitLife-Tam yüz)

CPAP Tedavisi CPAP tedavisi AHI(RDI)>30 olan tüm olgularda, semptomların varlığına bakılmaksızın uygulanır. CHEST 1999; 115 : 863-866.

CPAP Tedavisi CPAP tedavisi ;AHI(RDI) 5 - 30 arasında OUAS lu olgularda, beraberinde eşlik eden semptom ya da klinik durum varsa uygulanır. CHEST 1999; 115 : 863-866.

CPAP Tedavisi Eşlik eden klinik durumlar : Gündüz aşırı uykululuğu (EDS). Kognitif fonksiyon yetmezliği. İnsomnia Kronik obstruktif akciğer hastalığı Restriktif akciğer hastalıkları Kardiyovaskuler hastalıklar: Hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, stroke. CHEST 1999; 115 : 863-866.

CPAP Tedavisi CPAP Tedavisi, Kardiyovaskuler hastalığı olmayan; polisomnografide hafif obstriktif uyku apnesi olan olgularda endike değildir. CHEST 1999; 115 : 863-866.

OUAS Tedavisinde CPAP Endikasyon Kriterleri RDI:5-15 Gündüz uykululuk, Bilişsel etkilenme, Duygudurum bozuklukları, Uykusuzluk, Hipertansiyon, İskemik kalp hastalığı, İnme gibi belgelenmiş kalp-damar hastalıkları eşlik ediyorsa RDI: 15 ve ↑ Şikayetlerinden bağımsız olarak AASM 2005

CPAP Kullanımını Artırma Yolları OSAS’ nın sonuçları konusunda eğitim Nazal dekonjestan ekleme Isıtıci-nemlendirici ünitesini kullanma Tedavi başlangıcında yakından tedavi Eşin tedaviye katılması Uygun maske seçimi Yan etki ve uyumsuzluk olursa sonlandır

CPAP Tedavisinde Beklenen Etkiler Apne ve hipopnelerin ortadan kaldırılması, Gece boyunca yeterli oksihemoglobin satürasyonunun sağlanması, Arousalların yok edilip uyku devamlılığının sağlanması, Uyku yapısının (uyku evrelerinin dağılımı ve sürelerinin) düzeltilmesidir.

CPAP’ın Etki Mekanizması CPAP, üst solunum yolu kollapsını, nazal ve orofarengeal yoldan sürekli pozitif basınçlı hava vererek, engeller. CPAP Tedavisi; OUAS da görülen; Horlama Arousal Apne, Hipopne Oksijen desaturasyonunu ortadan kaldırır.

CPAP Tedavisi Strollo et all.Clinics in Chest Medicine 1998;19:55-68. Nazal CPAP hem miks, hem de obstriktif apneyi elimine eder. OUA Sendromlu olgularda CPAP tedavisiyle santral apnelerinde elimine olduğu gözlenmiştir. Strollo et all.Clinics in Chest Medicine 1998;19:55-68.

CPAP Tedavisi CPAP Tedavisi; obsturiktif uyku apne sendromunda görülen; Horlama , Arousal , Apne, Hipopne , Oksijen desaturasyonunu ortadan kaldırmayı amaçlar. CPAP tedavisi Oksijen Desaturasyonunu ortadan kaldırarak; tekrarlayan hipoksiye bağlı gelişen oksidatif strese engel olur.

POLİSOMNOGRAFİ (CPAP Titrasyonunda PSG de Minimum Parametreler) EEG, EOG, EMG (Submental) Oro-Nazal Hava Akımı (Airflow) Torako-Abdominal Hareketler Oksimetre EKG EMG (Tibial) Vücut Pozisyonu Trakeal mikrofon

OUAS da CPAP öncesi ve sonrası Histogram OUAS da CPAP öncesi Histogram OUAS da CPAP sonrası Histogram

CPAP Öncesi Apneik ÜSY CPAP Sonrası Normale dönüş

CPAP Titrasyonu ( Tedavi Basıncı Saptanımı) Gece boyunca, tüm uyku evreleri ve vücut pozisyonlarında, Apne,Hipopne ve RERA ları ortadan kaldıran, Yeterli Oksihemoglobin Satürasyonu sağlayan, Arousal’ları yok edip, uyku yapısını düzelterek devamlılığını sürdüren, En düşük CPAP basıncını saptama yöntemidir.

CPAP Titrasyon Yöntemleri Terminoloji 1.AHI yerine RDI kulanılacak, 2.RDI:Apne+Hipopne+RERA /TUS(st) PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

CPAP Titrasyon Yöntemleri Terminoloji OUAS Ağırlık Sınıflaması(Çocuk≤12 y); 1.Hafif OUAS RDI : ≤5 2. Orta OUAS RDI : 5-≤10 3. Ağır OUAS RDI : ≥10 PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

CPAP Titrasyon Yöntemleri Terminoloji OUAS Ağırlık Sınıflaması (Erişkin); 1.Hafif OUAS RDI : 5- ≤15 2. Orta OUAS RDI : 15- 30 3. Ağır OUAS RDI : ≥ 30 PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

CPAP Titrasyon Yöntemleri PAP titrasyonu için aday olan tüm Hastalar( OUAS tanısı kesin ya da Split Night Pro.olasılık) uygun eğitimi almalı, Cihaz görsel olarak tanıtılmalı, Uygun maske seçimi yapılmalı, Standart titrasyondan önce alıştırma yapılmalı PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

CPAP Titrasyon Yöntemleri 1.PSG eşliğinde tüm gece elle (manuel titrasyon) 2. Yarı Gece Titrasyon 3. Otomatik Titrasyon, 4.Evde Titrasyon

PSG Eşliğinde Tüm Gece Manuel CPAP Titrasyonu Uyku laboratuvarında ; Birinci gece tanı gecesidir, burada OUAS tanısı konur. İkinci gece hasta CPAP cihazına bağlanarak tedavi basıncı saptanımı sağlanır.

CPAP Titrasyonu, (<12 yaş için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Burada Minimum CPAP başıncı 4cm.H₂O seçilir. Maksimum CPAP basıncı 15 cm H₂O seçilir, Her 5 daikada bir 1 cm H₂O yükseltilir. PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

CPAP Titrasyonu, (<12 yaş için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Her 5 daikada bir 1 cm H₂O yükseltilir. 1 Apne ya da 1 Hipopne, 3 RERA varlığında ya da Bir dakika süre ile gürültülü ve kesin horlama olduğunda her 5 dakikada basınç, 1cm H₂O artırılır. PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

CPAP Titrasyonu, (<12 yaş için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) CPAP Eksplorasyonu: Hastanın solunumsal olayları ortadan kalkmasına karşın, üst solunum yolu direnç (UARS) artışına bağlı tekrarlayan Arousallar ve İnsomnia oluşur. Bu residuel direnci kırmak için 2cm H₂O- 5 cm H₂O artırılabilir. PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

CPAP Titrasyonu, (<12 yaş için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Tüm solunumsal olaylar elimine olduktan sonra 30 dakika boyunca solunumsal olay olmazsa, REM’ e kadar aynı basınçla gidilir. REM de sırtüstü solunumsal olay kontrol edilir, hasta 15 dakika sırtüstü pozisyonda yatması sağlanır. PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

CPAP Titrasyonu, (<12 yaş için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Solunumsal olay olursa basınç 1 cm H₂O yükseltilir. Yine basınç artırma gereksinimi için 10 dakika izlenir, gerekiyorsa o zaman artırılır. Eğer hasta solunumsal olayların elimine edilmesine karşın, basınç intoleransından söz ediyorsa daha alçak basınçla yeniden denenir. PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

CPAP Titrasyonu, (<12 yaş için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Geri titrasyon gerekli değildir, ancak bir yöntem olarak akılda kalabilir. Burada yüksek basınca çıkıp, hastanın solunumsal yakınmalarının kaybolduğu basınç, basınç azaltma yöntemiyle saptanmaya çalışılır. Solunumsal olayların görülmeye başlandığı basınç titrasyon basıncıdır.

Şekil1.CPAP Titrasyonu (12 yaş altındakiler için)

CPAP Titrasyonu, (Erişkin için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Diğer tüm işlemler <12 yaş grubundaki gibi yapılır. Eğer birey başlangıç değerlerinde Beden Kitle İndeksi büyükse, daha yüksek CPAP basıncı ile titrasyona başlanabilir.

CPAP Titrasyonu, (Erişkin için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Başlangıç 4 cm.H₂O basınçla başlanır. 2 adet obstruktif apne 3 adet obstruktif hipopne 5 adet RERA varlığı 3 dakika görültülü ve kesin horlama varlığı Maksimum CPAP basıncı 20cm.H₂O

2.CPAP Titrasyonu ( >12 yaş ve Erişkinler için)

CPAP Titrasyonu, (Erişkin için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Split Night CPAP titrasyonu tam gece titrasyonu gibidir. Tam gece ve Yarı gece arasında CPAP kabulü ve kullanımı arasında bir fark gösterilememiş. CPAP titrasyonu gecenin ikinci kısmında yapılacağı için basınç yükseltme 2cmH₂0 ve 2.5cmH₂0 şeklinde dilimler halinde yapılmalıdır.

Yarı Gece Titrasyon Yöntemleri A) İki saatlik PSG de AHI > 40 bazen, AHI 20-40 arasında kabul edilebilir, güvenirlik zayıflar. B) CPAP titrasyonu en az 3 saat yapılmalıdır. C) PSG dökümanlarında CPAP ın solunumsal olayları elimine ettiği ve REM, NREM uykunun bütünlüğünün korunması gerekir. D) PSG de kriterlerde B ve C karşılanmıyorsa CPAP titrasyonu tam geceye çevrilmelidir. PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

CPAP Titrasyonu, (Erişkin için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) 12 yaş altı için yarı gece titrasyonu için yeterli çalışma yoktur. O nedenle nasıl yapılacağı konusunda önerme için yeterli bilgilenim yoktur.

CPAP ve BPAP Titrasyon Yöntemleri Optimal titrasyonda, seçilmiş basınçta RDI< 5 olması gerekir. Hastanın en az 15 dakika sırtüstü yatması ve REM uykusunun arousal ve uyanmalarla bölünmemesi gerekir. İyi titrasyon RDI≤10 olması gerekir ya da bazal değer RDI≤15 ise % 50 azalması gerekir. Oksijen saturasyonun deniz kenarında % 90 nın üzerinde olması gerekir. PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

CPAP ve BPAP Titrasyon Yöntemleri Uygun titrasyon sadece gece boyunca RDI ≤10 olmasını sağlamaz, Aynı zamanda ağır OUAS da RDI i %75 azaltır. Uygun olmayan titrasyon bu koşulların hiç birini sağlamaz PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

CPAP Titrasyon Yöntemleri Kaçak ve Konfor PAP maskesi uygun ve istenmeyen kaçağı kontrol etmelidir, Maskeden CO2 in atılması için istenen kaçak vardır. Ağızdan kaçak olur, Maskeden kaçak olur. Full Face ya da Oro-nasal maske kaçak önleme ve konforda uygundur. PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

CPAP Tedavisinin Sonuçları Apne-hipopne, artmış solunum çabası ve arousallar azalır Oksijen satürasyonu normalleşir, Uyku yapısı düzelir, Üst solunum yolu lateral çapı artar, Horlama ve gündüz uyku eğilimi kaybolur, Bellek ve dikkat gibi bilişsel işlevler düzelir

CPAP’ın Diğer Sonuçları Uyanıklık kan gazları düzelir, Sistemik hipertansiyon, aritmiler engellenir. Sağ ve sol ventrikül fonksiyonları düzelir, Pulmoner arter basıncı düşer,hematokrit azalır,

CPAP’ın Diğer Sonuçları Noktüri ortadan kalkar. Ürik asit / Kreatinin oranı normale döner, Büyüme hormonu normale döner,lipolizis düzelir. Aşırı platelet aktivasyonu, plazma fibrinojen ve kan viskozitesi artışı engellenir.

CPAP Tedavisinde Komplians Dört farklı çalışmada CPAP kompliansı sırası ile %76,%64,%58-78,%83 olarak bildirilmiştir. Maskelerin iyileştirilmesi ve hasta eğitimi ile bu oranların artacağı vurgulanmıştır. Kötü komplianslı hastalar günlük CPAP kullanımını yüksek göstermektedirler. ORONASAL maske kompliansı artırır.

Komplians Olguların %45-70’i düzenli CPAP kullanıcısıdır ve aletlerini ortalama 5 saat/gece kadar kullanmaktadırlar Komplians olası problemlerin hızla çözümü ile artırılır. Ayrıca “Ramp”, AutoCPAP veya BIPAP denenebilir.

CPAP’ın İstenmeyen Etkileri Yüzde irritasyon, kontakt dermatit, Hava kaçağına bağlı konjonktivit, Rinore, nazal konjesyon,oronazal kuruluk. Nadir sorunlar: Klostrofobi,barotravma, epistaksis,intraoküler basınç artımı,hava yutma, timpanik membran rüptürü.

CPAP’ın Uygun Olmadığı Durumlar Nazal obstrüksiyon (polip, septal tümör,deviasyon, travma.) Hipertrofik tonsillit, adenoid, Maksillofasiyal yapı anomalileri (mikrognati, makrognati...)

OUAS da Pulmoner Hipertansiyon Uzun süreli CPAP tedavisi, gündüz PaO2 ve PaCO2 basınçlarını değiştirip, iyileştirmiş. Gündüz kan gazları değerlerinin düzelmesi,alveolar ventilasyonun artması ile açıklanmış. Alveole-arteriyal oksijen farkı değişmeden olmuş Hem eritrosit,hemde hemotokrit değeri düzelmiş. Ancak uzun süreli CPAP tedavisinin,istirahat pulmoner arter basıncını değiştirmediği bildirilmiş. Sforza E, et all. Am Rev Respir Dis 1990;141:866-870

CPAP Tedavisi CPAP tedavisi alan 204 hastada , ortalama CPAP kullanım süresinin 5.8 +/- 2 saat/gece olduğu; Bu tedavi ile hastaların tüm semptomlarının düzeldiği gösterilmiş. Bu olgularda , gündüz aşırı uyku eğilimi ve trafik kazası yapma riski azalmış. Engleman HM et al. Chest 1996;109:1470-1476

CPAP Tedavisinin Başarısı CPAP tedavisi bir cerrahi tedavi olan UPPP ye göre daha başarılıdır. Maxillofasial cerrahi sonuçları ile CPAP tedavisi başarısı arasında önemli bir fark gözlenmemiş. Cerrahi tedavilerin başarılarını test etmede CPAP tedavisi sonuçları kriter alınmaktadır.

Birlikte koruyucu hekimlik seçenekleri üretme ve başarma dileklerimle. Dr. Sadık ARDIÇ