VAKALARLA PULMONER REHABİLİTASYON (Egzersiz reçetelendirme) PULMONER REHABİLİTASYON ve KRONİK BAKIM ÇALIŞMA GRUBU VAKALARLA PULMONER REHABİLİTASYON (Egzersiz reçetelendirme) Doç. Dr. PINAR ERGÜN Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi PULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM MERKEZİ

Olgu-1 67 Y Erkek hasta. Emekli. Karısı ve oğlu ile birlikte Ankara’da yaşıyor. Yönlendiren birim: Göğüs Hastalıkları Polikliniği Yakınması: Nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma Sigara: 5 yıl önce bırakmış - (55 paket/yıl) KOAH tanısı ile 10 yıldır takipte

ADAY OLGU ? Başlangıç değerlendirilmeleri; Ön görüşme; Aile desteği var İstekli Ulaşım sorunu yok Fizik muayene; Bilateral solunum sesleri azalmış, bilateral ronküs, ekspiryum zorlu-uzun PA Ac grafisi; Diyafragmalarda basamak belirtisi, dallanma ve saydamlık artışı Rutin hemogram, biyokimya, idrar : Normal SFT/ Difüzyon / AKG ? EKG / ECO Boy=178cm, Kilo=90 kg

TANI: EVRE III KOAH + Pulmoner hiperinflasyon Beklenen Ölçülen % FVC (lt) 3.00 2.11 70 FEV1 (lt) 2.21 0.96 43 FEV1/FVC (%) 73 45 FEF25-75 (lt/sn) 2.40 0.42 17 PEF (lt/sn) 6.74 3.37 50 DLCO (ml/dk/mmHg) 20.5 12.9 63 DLCO/VA (1/ml/dk/mmHg) 79 VC (lt) 3.15 2.39 76 TLC (lt) 6.11 6.07 99 RV (lt) 2.71 3.68 136 RV/TLC (%) 61 FRC (lt) 3.51 4.40 125 ERV (lt) 0.72 IC (lt) 1.36 AKG pH :7.45 PaO2: 66.6 (mmHg) PaCO2:38.8 (mmHg) SaO2 : 90 % HCO3: 26.2 mmol/lt BE: 2.7 mmol/lt TANI: EVRE III KOAH + Pulmoner hiperinflasyon Hafif Pulmoner Hipertansiyon Hafif derecede hipoksemi MRC: 3 EKG: Sinüs ritmi ECO: Min TY, Min MY SPAP: 45 Aort Kapağı: Normal EF: %66 Dispne Algısı MRC:3

Bu aşamadan sonra; HANGİ TESTLER ? NİÇİN İSTENMELİ ?

Olgu-1: 6DYT’i mesafesi= 324m Test öncesi-istirahat Borg= 1 Egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi 6DYT’i mesafesi= 324m Test öncesi-istirahat Borg= 1 Test sonrası- egzersiz Borg= 7 İstirahat SatO2= %90 6DYT’i sonrası SatO2= %84

Egzersiz kapasitesi ? Egzersiz kapasitesi azalmış Erkek; Kadın; 6DYTM=(7.57X boy) – (5.02 X yaş)- (1.76X Kg)-309m Not: Normalin alt sınırı için beklenen değerden 153 çıkartın Kadın; 6DYTM=(2.11X boy)-(2.29X Kg)-(5.78 X yaş) + 667m Not: Normalin alt sınırı için beklenen değerden 139 çıkartın Egzersiz kapasitesi azalmış Olguda; beklenen 6DYTM= 594m, normalin alt sınırı 441m, yürünen mesafe 324 m

MEKİK YÜRÜME TESTİ Düzey 1    Düzey 2     Düzey 3      1 Mekik=10m

VO2peak= 10.16, Yürüme hızı= %85 VO2 peak; 3.6km/h Düzey Hız Mesafe Beklenen VO2 peak Zaman /Mekik Mekik Sayısı   m/s km/h m ml/kg/min* s Toplam 1 0.50 1.80 0-30 4.4-4.9 20.00 3 2 0.67 2.41 40-70 5.2-5.9 15.00 4 7 0.84 3.03 80-120 6.2-7.2 12.00 5 12 1.01 3.63 130-180 7.4-8.7 10.00 6 18 1.18 4.25 190-250 8.9-10.4 8.57 25 1.35 4.86 260-330 10.7-12.4 7.50 8 33 1.52 5.47 340-420 12.7-14.7 6.67 9 42 1.69 6.08 430-520 14.9-17.2 6.00 10 52 1.86 6.69 530-630 17.4-19.9 5.46 11 63 2.03 7.31 640-750 20.22-22.9 5.00 75 2.20 7.92 760-880 23.2-26.2 4.62 13 88 2.37 8.53 890-1020 26.4-30.2 4.29 14 102 *VO2peak (ml/kg/dk) = 4.19 + (0.025 x Mesafe{m}) VO2peak= 10.16, Yürüme hızı= %85 VO2 peak; 3.6km/h

Olgu-1: Yaşam kalitesi; SGRQ; Toplam skor = 57.28 Aktivite = 81,61 Semptom= 76.62 Etki= 36.47 Yaşam kalitesi ↓ SGRDQ için en iyi toplam skor = 0 en kötü toplam skor = 100 MKAD= Toplam skor ve her bir alt başlık için 4 Ü’lik değişimdir.

Olgu-1: Yaşam kalitesi; KSHA Soru sayısı (en kötü) (en iyi) MKAD Soru başına 0.5 Ü Dispne 5 35 2.5 Yetmezlik 4 28 2.0 Baş edebilme Emosyonel 7 49 3.5 TOPLAM 20 140 10 KSHA Toplam skor = 63 Dispne = 11 Emosyonel = 25 Yetmezlik= 13 Baş edebilme =14 KSHA’den de hastada orta-ileri düzeyde dispne varlığını, emosyonel durumda bozulma, yetmezlik duygusu ve başedebilmede kayıplar olduğunu görüyoruz. Toplam 20 soru: CRDQ’de soru başına 0.5 ünitelik değişim MKAD olarak kabül edilir. CRDQ toplamda 20 sorudan oluştuğuna göre total skorda 10 Unitelik değişim Dispne (5 sorudan oluşur:1,2,3,4,5.sorular) için 2.5, Yorgunluk (8,11,15,17.sorular)için 2.0, Emosyonel durum ( 6,9,12,14,16,18,20) için 3.5, Baş edebilme (7,10,13,19) için 2.0 ÜLik değişim MKAD dir. Yaşam kalitesinde düşme

Olgu-1 Vücut Kompozisyonu Boy=178cm, Kilo=90 kg BKİ= 29.04 kg/m² YVK= 45kg YVKİ= 14.5 kg/m² Kilolu Periferik kas kaybı Multidisipliner ekip başlangıç değerlendirilmesi aşaması da dahil devrededir. Diyetisyen tarafndan biyoelektiriksel impedans yöntemiyle değerlendirilen vücut kompozisyonu sonuçlarına göz attığımızda BKİ’nin kilolu grupta yer aldığını, buna karşın GOLD Evre II III hastaların %25’inde saptandığı gibi YVKİ’inin erkek için beklenen değerin altında olduğunu görüyoruz. YVK’nin ağırlıklı olarak Periferik kaslardan oluştuğu düşünüldüğünde ,bu sonuçlarla Kilolu ve periferik kas kaybı olan bir olgu ile karşı karşıyayız. Düşük kilolu; <21 kg/m² Normal; 21-25 kg/m² Kilolu; 25-30 kg/m² Obezite; >30 kg/m² YVKİ; Erkekte>16 kg/m² Kadın >15 kg/m²

Olgu-1; Periferik kas gücünün değerlendirilmesi Manüel Kas testi; Sağ Sol Üst ekstremite 3 3+ Alt ekstremite 4 3+ Fizyoterapist değerlendirilmesinde de manüel kas testi ile hem alt hem de üst ekstremitede kas güçlerinde kayıplar olduğu ortaya konuldu. Deltoid Quadriceps 1 Max tekrar 5,5 kg 10 kg

Olgu-1; Psikososyal değerlendirme; Hastane-Anksiyete Depresyon Skalası: Anksiyete: 6 Depresyon:12 Anksiyete skoru; 0-7 Normal, 8-11 border line, 11< Anksiyete Depresyon skoru; 0-7 Normal, 8-11 border line, 11< Depresyon

Pulmoner Rehabilitasyon KİME ? Stabil, EVRE III KOAH MRC: 3 Egzersiz kapasitesi ↓ Periferik kas güçsüzlüğü (+) Yaşam Kalitesi ↓ Kronik hastalıkla ilişkili depresyon ? Komorbid hastalık yok.

Pulmoner Rehabilitasyon NEREDE ? NASIL ?

Nerede ? Nasıl bir egzersiz programı reçetelenmeli ? PR Programı: Ayaktan takipli PR Merkezi; Haftada 2 gün direkt, gözetimli, minimum 8 hafta Egzersiz Modu: Alt ve üst ekstremite; Endurans + Güçlendirme Egzersiz Süresi: 15 dk treadmill, 15 dk bisiklet 15 dk Kol endurans

Treadmill’de yürüyüş hızı; 6 DYT’i mesafesi treadmill’de uygulanacak hıza çevrilerek egzersiz yoğunluğu saptanabilir. 6DYT’i sırasında saturasyonda düşme var. Egzersiz sırasında desaturasyon >%4 ise SO2 % 90 ve üzerinde olacak şekilde O2 desteği verilmeli { (324/6X60)/ 1000 } X %85= 2.6 km/st

ENDURANS egzersizi eğitimi (Aerobik) / Bisiklet 6DYT’den hesaplanan bisiklet iş yükü: Watt =103.217 + (30.500 X Cins) + (- 1.613 X Yaş) + [0.002 X (6DYM X ağırlık)] Cinsiyet: Kadın= 0, Erkek = 1 Watt = 103.217 + (30.500 X 1) + (- 1.613 X 67) + [0.002 X (324X 90] Bisiklet iş yükü = 83 Watt %50 ~ 40 Watt

MEKİK YÜRÜME TESTİ AHMYT Treadmill yürüme hızı = 3.6 km/s AHMYT mesafesinden hesaplanan bisiklet iş yükü: 153 W 76 W %50’si Watt= 84.094 + (27.003X Cins) + [ (-1.033) + 0.002 X ( AHMYTM X ağırlık) ] Cinsiyet: Kadın= 0, Erkek = 1

Egzersiz Yoğunluğu; Eve egzersiz reçeteleme 6 DYT’i sonuçları kullanılarak ; 10 Dk’da yürümesi gereken mesafe hesaplanarak egzersiz yoğunluğu hesaplanabilir. (324/6X 10) X %80 = 432m 432m (Bu mesafe 30m’lik yürüme koridorundaki tur sayısına çevrildiğinde, 30m=14 tur) YA DA BORG 4-6 şiddetinde olacak şekilde tempolu yürüyüş

Güçlendirme egzersizi; Üst –Alt Ekstremite 1-RM esasına dayanan reçetelendirme Bir kas grubu tarafından bir kerede kaldırılabilecek maksimum ağırlık( 1 RMT) ağırlık değerini bulun Hastanın bir kerede kaldırabildiği ağırlığın 50 - 60%’ını reçeteleyin 1- Set (8- 10 tekrardan oluşmalı) Amaç hastanın 1 kerede kaldırabildiği ağırlığın % 80’inine ulaşmak Başlangıçta belirlenen ağırlıkla yorulmadan 3 set çalıştığında ağırlık (0.2-0.5 Kg) artırılabilir. Dikkat: Pulmoner rehabilitasyon programlarında bu uygulama eklem ligaman ve kemik dansitesine zarar verebileceği için çok önerilmez

Alt-Üst Ekstremite- güçlendirme Submaksimal bir test olan; ağırlık tekrarına dayalı yoğunluk reçetelendirme; Hastanın sadece 2-3 kere kaldırabileceği ağırlık bulunarak 1- RM’un % 80’i olarak kullanılmalı 1- Set (8- 10 tekrardan oluşmalı) İstirahat arası 1 dakikayı geçmemeli Haftada 3 kez

Güçlendirme egzersizi/ Alt ekstremite Alt ekstremite güçlendirme egzersizleri aletli yada aletsiz. Egzersiz yavaş ve düzgün/doğru uygulanmalı Ağırlık kullanarak güçlendireme Bacak presi Quadriceps ekstensiyonu. Ağırlıksız güçlendirme Not: Alt ekstremite ağırlıksız güçlendirme egzersizleri ısınma egzersizleri olarak aerobik egzersiz öncesinde uygulanabilir

Olgu-2: 65 yaşında erkek hasta, emekli şoför,evli Yönlendiren birim: Göğüs Hastalıkları servisi KOAH atak tanısı ile 14 gün hospitalizasyon sonrası Pulmoner Rehabilitasyon Merkezinde değerlendirildi. Yakınması: Nefes darlığı, kol ve bacaklarda güçsüzlük, bel ağrısı, el ve ayaklarda ateşlenme hissi, iştahsızlık Öz geçmiş: 1994- Akciğer TBC tanısı ile tedavi Son 10 yıldır KOAH + Geçirilmiş AC TBC tanısı ile takipte Son 1 yılda atak nedeniyle 3 kez hospitalize edilmiş, 2 kez acil başvurusu Osteoporoz nedeniyle FTR takibinde ilaç kullanımı 4 yıldır USOT kullanıyor (Konsantratör) FM: KB: 130/ 80 mmHg, N: Ritmik, SS: 20/dk Şuur açık, koopere, oriante, Cushingoid yüz görünümü, yardımcı solunum kasları solunuma katılıyor Göğüs ön-arka çapı artmış, bilateral solunum sesleri azalmış, ekspiryum zorlu-uzun Bilateral alt ekstremite +/+ ödem

YORUMLARINIZ ? BAŞLANGIÇ DEĞERLENDİRMESİ BEKLENEN ÖLÇÜLEN % FVC (lt) 3.76 2.70 72 FEV1 (lt) 2.94 1.38 47 FEV1/FVC (%) 76 51 - FEF25-75(lt/sn) 3.20 0.80 25 TLC (lt) 6.50 6.95 107 RV (lt) 2.43 4.15 171 RV/TLC (%) 39 60 FRC (lt) 3.47 4.77 137 DLCO(ml/dk/mmHg) 25.6 8.0 31 DLCO/VA (1/dk/mmHg) 3.94 1.73 44 EKG: Sinus ritmi, İnferiorda T (-) ECO: EF %66, 2º TY, SPAP: 60 mmHg (Oda havası) AKG: PCO2 =40.5 mmHg,PO2=42 mmHg, SatO2=%82 USOT/ Sat O2( 1.5lt/dk O2): %93 MİP: -40cmH2O Hemogram; Hb: 13,7 Htc:43,1 Biyokimya; AKŞ: 105 Üre: 19 Kre:1,1 AST: 1,9 ALT: 19 Ca:9.2 Fosfor:3.0, Alkalen fosfatoz:59 Trig:81 LDL:176 HDL:47

Solunum Kas Güçsüzlüğü PA AC Grafisi: Sağ kostadiyafragmatik sinus künt. Diyafragmalarda basamak belirtisi. Damla Kalp. Bilateral saydamlık artışı, sağ üst zonda retiküler infiltrasyon BEKLENEN ÖLÇÜLEN % FVC (lt) 3.76 2.70 72 FEV1 (lt) 2.94 1.38 47 FEV1/FVC (%) 76 51 - FEF25-75(lt/sn) 3.20 0.80 25 TLC (lt) 6.50 6.95 107 RV (lt) 2.43 4.15 171 RV/TLC (%) 39 60 FRC (lt) 3.47 4.77 137 DLCO(ml/dk/mmHg) 25.6 8.0 31 DLCO/VA (1/dk/mmHg) 3.94 1.73 44 Amfizem+Ciddi PH Solunum Kas Güçsüzlüğü Geçirilmiş AC TBC’ye ikincil bronşiektazi Komorbidite= Osteoporoz MİP: -50cmH2O EKG: Sinus ritmi, İnferiorda T (-) ECO: EF %66, 2º TY, SPAP: 60 mmHg AKG: PCO2 =40.5 mmHg, PO2=42 mmHg Sat O2 = % 82 (oda havası) USOT/ Sat O2( 1.5lt/dk O2): %93 Hemogram; Hb: 13,7 Htc:43,1 Biyokimya; AKŞ: 105 Üre: 19 Kre:1,1 AST: 1,9 ALT: 19 Ca:9.2 Fosfor:3.0, Alkalen fosfatoz:59 Trig:81 LDL:176 HDL:47

ADAY OLGU; MULTİDİSİPLİNER DEĞERLENDİRME Dispne; MRC= 5, KSHA dispne= 13 Egzersiz kapasitesi: Yataktan-sandelyeye geçiş süresi►1.5dk Yaşam kalitesi; SGRQ; Toplam skor = 75.24 Aktivite= 81,61 Semptom= 76.62 Etki= 36.47 Psikolojik değerlendirme; HAD; Anksiyete= 12 Depresyon= 9 Nutrisyonel değerlendirme BKİ= 22 Kg/m² YVK= 47.9 Kg YVKİ= 14 Kg/ m² Manuel Kas testi: Sağ üst: 3 + Sol üst: 3 Sağ alt: 3 Sol alt: 3 - Günün 2/3’ünden fazlasını yatakta geçiriyor, günlük yaşam aktivitelerinde eşine bağımlı. Aile desteği √ Motivasyonu eksik İlaç Kullanım öyküsü: ? Düzensiz ilaç kullanımı, ND nedeniyle kontrolsüz streoid kullanımı

Başlangıç değerlendirmesi SONUÇ: Egzersiz kapasitesinde ↓ Dispne algısında ↑ Günlük yaşam aktivitelerinde kötüleşme Yaşam kalitesinde bozulma Periferik kas güçsüzlüğü Solunum kas güçsüzlüğü Kronik hastalıkla ilişkili depresyon, anksiyete

PERİFERİK KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ OLASI NEDENLERİ ?

PERİFERİK KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ NEDENLERİ ? KOAH sistemik inflamatuar hastalık Hipoksemi Orta derecede hipoksemi Nutrisyonel bozukluk BKİ=22 kg/m², YVKİ= 14 Kg/m² Steroid kullanım öyküsü; Steroid myopatisi ? İmmobilite (+) Erkek hasta; Testesteron düzeyi ↓ :190 ng/ml (normal aralık: 260 – 720)

Program yapılandırma; Yanıtlanması gerekenler Pulmoner Rehabilitasyon NEREDE ? HEDEFLER ? Ayaktan takipli PR ünitesine transferinde problem (+) Ciddi hastalık EVDE PR- DİREKT GÖZETİMLİ

Program yapılandırma; Yanıtlanması gerekenler Pulmoner Rehabilitasyon ► NEREDE ? HEDEFLER ? Ayaktan takipli PR ünitesine transferinde problem (+) Ciddi hastalık , Pulmoner hipertansiyon Atak sonrası erken dönem Komorbidite (Osteoporoz) EVDE DİREKT GÖZETİMLİ PULMONER REHABİLİTASYON PROGRAMI

EVDE DİREKT GÖZETİMLİ PULMONER REHABİLİTASYON NASIL BİR EGZERSİZ PROGRAMI YAPILANDIRILMALI ? HEDEFLER ?

HEDEFLER (I) Egzersiz kapasitesinin artırılması Alt ve üst ekstremite kas gücünün artırılması Yöntem: NMEKS (Nöromusküler elektriksel kas stimülasyonu) Nefes darlığı ile baş etme yöntemlerinin öğretilmesi Yöntem: Büzük dudak solunumu İnspiratuar / Ekspiratuar solunum kas egzersizleri Pozisyonlama Torakal mobilizasyon egzersizleri

HEDEFLER (II) Nutrisyonel değerlendirme / destek ? BKİ: Normal ; Beslenme eğitimi verildi Psikolojik değerlendirme ? Anksiyete skoru ↑; Hastalıkla baş etme yöntemleri Eğitim ? Hastalığı hakkında bilgilendirme İlaç/O2 tedavisi/ inhaler tedavi Atak / stabil dönem tedavileri Günlük yaşam aktivitelerinde nefes darlığını kontrol yöntemleri

NMEKS:Bilateral,Quadriceps; 9X5cm, Deltoid; 5X5cm’lik yüzeyel elektrot Bilateral alt ekstremite Venöz Doppler: normal HEDEF: Egzersiz kapasitesinin artırılması NMEKS:Bilateral,Quadriceps; 9X5cm, Deltoid; 5X5cm’lik yüzeyel elektrot Süre: 15dk- 2gün / Hf- 20 seans. İlk 2 hafta:Dalga süresi:200-380µs, Stimulasyon frekansı: 55 Hz.Takip eden seanslarda: Dalga süresi:220- 400 µs, Stimulasyon frekansı: 60Hz. Yoğunluk: Hastanın tolere edebildiği maksimum yoğunluk. (Alt:30-50mA) (Üst:20-30mA) Her seansda 1-5mA artırıldı.

HEDEF: Alt ve üst ekstremite kas gücünün artırılması Manuel kas testinde kuvvet kaybı YVKİ <16Kg/m² Erkek hasta; Testesteron düzeyi ↓ :190 ng/ml (normal aralık: 260 - 720 ve Testesteron tedavi etkinliğini araştırdığımız ve halen devam eden çalışma hastalarımızdan biri, çalışma protokolü dahilinde periferik kas gücünün artırılmasına yönelik replasman dozlarında testesteron verildi. KOAH’da kas gücü kaybından sorumlu birçok mekanizmadan biri de erkek olgularda düşük anabolik hormon düzeyleri. Anabolik hormon replasmanı rutin önereiler arasında değil. Rehberlerde net kullanım önerisi olmamakla birlikte Seçilmiş erkek hastalarda kas gücünün artırılmsına YÖNELİK Testesteron replasmanı KABÜL GÖREN BİR YAKLAŞIM.Bu olgu da da testesteron düzeyi yaşa göre beklenen değerlerin altındaydı. Ne kadar süre?, ne sıklıkta, hangi dozlarda uygulanması gerektiği konusunda da net kriterler yok. Ancak PR programları ile birlikte , hipogonadol erkeklerdeki replasman tedvi dozlarında PSA, Hb ve ürolojik kontrolle verilmesi öneriliyor. Güvenlik: PSA’da 0.75mikrogram/L de artış, yada HB düzeyinin 18 gr/dl nin üzerine çıkması durumunda tedavi stoplandı.Testesteron KAS GÜCÜNÜN ARTIRILMASINA YÖNELİK EK YAKLAŞIMLAR ?

Alt ve üst ekstremite kas gücünün artırılması Güvenlik önlemleri Total PSA: 4. 24 ng/ml (0.1- 100) Serbest PSA:0.9 ng/ml ( 0.03-25) Üroloji konsültasyonu: 1+ BPH . Testesteron replasmanı için KE yok. Hb, Testesteron, PSA düzey takipleri (Başlangıç,2.4.6.8. hf’lar) Total PSA: 4.24 ng/ml Serbest PSA:0.9 ng/ml Hb, PSA düzey takipleri TESTESTERON REPLASMANI: 125 mg / hf’da 1 - 10hf

EGZERSİZ KAPASİTESİ ve KAS GÜCÜ Yataktan –sandelyeye geçiş süresi ETKİNLİK EGZERSİZ KAPASİTESİ ve KAS GÜCÜ Egzersiz kapasitesi Önce Sonra Yataktan –sandelyeye geçiş süresi 1.5 dk 0.5dk AHMYTM / metre 45 EMYTS / dakika 2.30 Manüel Kas Testi (ÜST): Sağ: 3+ / 4+ Sol: 3 / 4 Manüel Kas Testi (ALT): Sağ: 3 / 4 Sol: 3 / 4

NMEKS+ Testesteron replasmanı önce ve sonrası; Quadriceps kası kesitsel alanının alt ekstremite BT ile değerlendirilmesi Alan:85.08 sq.cm Alan:104.03sq.cm

SEMPTOM KONTROLÜ, YAŞAM KALİTESİ Dispne algı düzeyi MRC 5 4 KSHA/Dispne 13 15 Borg ? 3 Yaşam kalitesi SQRDQ: Total skor 53,44 27,42 SGRDQ: Semptom 62,13 55,28 SGRDQ: Aktivite 66,51 35,80 SGRDQ: Etki 42,81 10,07 KSHA: Total skor 85 112 KSHA: Yetmezlik 20 21 KSHA: Baş edebilme 24 KSHA: Emosyonel 31 42

ETKİNLİK Psikolojik durum Vücut Kompozisyonu Önce Sonra HAD- Anksiyete 12 8 HAD- Depresyon 9 6 Vücut Kompozisyonu BKİ 22 25 YVK 47,9 52 YVKİ 15,6 18,9

TEŞEKKÜRLER