Echinococlar AKARDEREVET
Echinococcosis Yurdumuzda insan açısından önemli iki tür Echinococcus bulunmaktadır; - Echinococcus granulosus: Cystic echinococcosis - Echinococcus multilocularis: Alveolar echinococcosis İnsan bu parazitler için ara konak durumundadır. Medikal açıdan önemli en küçük sestodlardandırlar.
Cystic echinococcosis Karnivorların ince barsağında yaşayan E.granulosus’un metacestod formunun neden olduğu helmintozoonoz bir hastalıktır. Hippocrates (MÖ 460-347) sığır ve domuzda Cystic Echinococcosis (CE)’in varlığını bildirip insan karaciğerinde saptadığı CE’i su kesesi, su dolu kese anlamındaki “Jecur aqua repletum” ile tanımlamıştır. Galenos (131-201), sığırların karaciğerlerinde çok kez gördüğü “hidatik kese” leri insanda da gördüğünü bildirmiştir.
Cystic echinococcosis E. granulosus'un boyu 2-6mm, eni en çok 0.6 mm olup vücudu ön tarafta çengelleri bulunan baş (skoleks), boyun ve 3-4 halkadan oluşur. E.granulosus'da zincir; köpek (veya diğer köpekgiller), geviş getiren hayvanlar (koyun, sığır, deve vb.) ve köpek olarak uzanmaktadır. Köpek bağırsağında yüzlerce hatta binlerce erişkin bulunabilir. İnsanda ise metasestod formu yerleşir.
Metacestod form CE'e sebep olan metacestod, içi ''kaya suyu" da denen kist sıvısıyla dolu uniloküler bir küre biçimindedir. Kist duvarı içte germinal tabaka, dışta ise elastik fakat dayanıklı bir laminar tabakadan oluşmaktadır. En dışta konak dokusu tarafından oluşturulan fibröz adventisiyal tabaka bulunur. Bazen kist rüptüre olup değişik ebatlarda kistler oluşturabilir. Bunlara sekonder kist denir. İnsanda çok büyük kistler gelişebilir ve kistler içinde yavru veziküller görülebilir.
Bulaşma İnsan ve diğer ara konaklara bulaşım daha çok köpek dışkısıyla atılan embriyonlu yumurtaların ağız yoluyla alınmasıyla gerçekleşmektedir. Köpeğin enfeksiyonu bulaştırması için barsağında E.granulosus’u bulundurması şart olmayıp enfekte köpeğin anüsünü koklarken yumurtaları burnuna ve tüylerine bulaştırması, böylece okşayan insanı enfekte etmesi de söz konusudur
Bulaşma Başka bir bulaşım şekli ise solunum yoluyla bulaşımdır. Bundan dolayıdır ki, koyunlarda akciğer CE’inin insanlara oranla daha fazla görülmesinin, koyunların otlarken başlarının yere yakın olarak dolaşmaları ve sürekli burunlarıyla solumalarına bağlı olduğu düşünülmektedir. Nadir de olsa kan yoluyla bulaşma görülebilir. Vücudun herhangi bir yerindeki kesik veya yaradan bulaşabildiği gibi, köpeğin ısırması ve ısırılan yerden yumurtanın girmesiyle de gerçekleşebilir. Transplasental bulaşımın da olabileceği bildirilmiştir
Bulaşımda etkili olan faktörler CE’in bulaşım şekli, korunma yolları, tehlikesi gibi konularda insanların yeterince bilgi sahibi olmamaları, Sosyo-ekonomik yetersizlikler Kasaplık hayvanların denetimden uzak, gelişigüzel yerlerde bilgisizce kesilmesi Yeterli sayıda ve gerekli koşullarda mezbahaların bulunmaması Kesilen yada ölen hayvanlara ait kistli organların köpeklere yedirilmesi
Bulaşımda etkili olan faktörler Köpek sağlığına karşı duyarsız kalınarak bilinçsiz köpek beslenmesi, Hayvancılığın yoğun olduğu bölgelerde koruma amacıyla köpeklerin koyun veya sığırlarla beraber meralarda dolaştırılması, Başıboş köpekler, Konak ve arakonakların değişken oluşu, Echinococcus yumurtalarının çevre şartlarına karşı dayanıklılığı.
Patogenez Ağız yoluyla alınan onkosferden çıkan embriyon tutunduğu kapillerlerde ortalama 5 gün içinde hidatik form şeklini alır. 5 ayda 5-10mm çapa ulaşırlar. Büyüme 10-20 yıl sürebilir. Kist büyümeye devam eder ve büyüdükçe de çevre dokulara bası yapıp atrofi olmalarına sebep olabilir. İnsanda hidatik kist genellikle tek oluşur ve primer kist adını alır. Primer kistler fertildirler
Patogenez Değişik sebeplerle kist duvarının yırtılması sonucu anaflaktik reaksiyon gelişebilir ve konak ölebilir. Yavru veziküller ve protoskolekslerin çevre doku ve organlara dağılması veya kan yoluyla değişik organlara taşınması sonucu sekonder kistler oluşur. Ayrıca operasyon sırasında kistin yırtılması gibi iyatrojenik sebeplerle de sekonder kistler oluşabilir
Klinik CE bazen hiç bir belirti vermeden uzun yıllar gelişimini sürdürebilir. Klinik belirtiler iki grupta toplanabilir; - Genel belirtiler: Generalize ürtiker, eozinofili ve çocuklardaki gelişme geriliğidir. Bu belirtiler genel olarak helmintiyazlarda görülebilen belirtiler olup özellikle CE’in endemik olduğu bölgelerde CE’i düşündürmektedir. - Özel Belirtiler : Kistin bulunduğu organa ait belirtilerdir
Klinik Kistler en sık karaciğer sağ lobuna (%75) yerleşir. Akciğer (%10), nadiren beyin, göz, böbrek ,kas ve kemiklerde de saptanabilir. Kist bulunan organlarda kistin büyümesiyle mekanik hasar ortaya çıkar. Kemik kist hidatiğine olguların %1-2 sinde rastlanılır. En sık omurga ve iliak kemiklerde görülür. Kemik ağrılarına, kemiğin küçük bir travma ile kendiliğinden kırılmasına yol açabilir.
Karaciğer kist hidatiği Karaciğerde safra kanalları çevresinde bulunan kistlere bilier tip, parankimde yerleşenlere ise tümoral tip kist denilir. En sık (%90) safra kanallarına açılabilen bilier tip görülür. Hastalar genellikle uzun yıllar boyunca bulantı, kusma ve bazen krizler şeklinde gelen karın ağrılarından yakınırlar. Kistlere bağlı gelişen en önemli komplikasyonlar; komşu organlara bası, açılma-yırtılma ve kistin bakteriyel enfeksiyonudur. Safra yollarına bası sonucu tıkanma sarılığı ve portal hipertansiyon gelişebilir.
Akciğer kist hidatiği En sık sağ akciğerde gelişir. Yavaş geliştiği için tanı geç konur. Sürekli öksürük, hemoptizi, ürtiker, quincke ödemi astım formunda dispne gibi belirtiler olabilir. Karaciğerdeki bir kist akciğerde sekonder kistlerin oluşumuna yol açabilir. Akciğerdeki kistler bazen çok küçük bir travma ile bronşlara açılabilir; bu durumda hasta sürekli öksürükle kist sıvısını ve paraziter artıkları ağızdan çıkarır. Anaflaktik şok gelişebilir.
Tanı Klinik bulgular ve hastanın öyküsü CE yi düşündürebilir, ancak kesin tanı laboratuar incelemeleri ile konulur. Kist hidatiğin sık rastlandığı yerlerde, eozinofili ile eşlik eden tümör benzeri yavaş büyüyen bir kitle hastalığı düşündürmelidir. Laboratuar tanıda serolojik tanı yöntemleri (IHA, IFAT, ELISA.vb.) kullanılabilir. Görüntüleme yöntemleri içinde ultrasonografi öncelikli yerini korumaktadır. Tanı için ponksiyon yapmaktan kaçınılmalıdır. Kist dışına sızan sıvı anaflaktik şok ve sekonder kist oluşumuna yol açabilir
Savaş ve korunma yöntemleri Dışkı muayeneleriyle enfekte köpekleri saptayıp bunları tedavi etmek CE’in ara konağı olan koyun, sığır, keçi, manda, deve ve domuz gibi kasaplık hayvanların yalnızca mezbahalarda kesiminin sağlanması Hayvan kesim yerlerinin mutlaka veteriner hekim kontrolünde olması ve mezbaha dışı kaçak kesimlerin önlenmesi Mezbahalarda kesim sonrası CE’li organların tamamen imha edilmesi. Bu iş için gerekli fırınların her mezbahada inşasının temin edilmesi
Savaş ve korunma yöntemleri Özellikle kırsal kesimde ölen koyun vb. hayvanların cesetleri veya organları köpeklere verilmeyip imha edilmesi Her yıl dini vecibe olarak kesilen kurbanların kistli organlarının köpeğe verilmesinin önlenmesi ve yakılarak imhası olanaksızsa toprağa çok derin olarak gömülüp üzerlerinin sönmemiş kireçle örtülmesi gerekir Köpeklerin özellikle sebze bahçeleri, çocuk bahçeleri, parklara dışkılamaları önlenmelidir Halkın CE konusunda bilinçlendirilmesi gerekir kkjkljlkjklkllk
Echinococcus multilocularis Özellikle Kuzey Yarımküre’de görülür. Ülkemizde de bildirilmektedir. Yaşam döngüsü ve görünümü E.granulosus’a oldukça benzer. Parazitin son konağı tilki gibi et oburlar, ara konağı ise küçük kemiricilerdir. İnsan da bu parazit için ara konak olabilir. Oluşturduğu hastalık Alveolar echinococcosis olarak adlandırılır.
Echinococcus multilocularis İnsan E.multilocularis için uygun bir ara konak değildir. Bu yüzden parazitin insanda yerleşmesiyle oluşan alveolar kistlerde protoskoleks oluşumu pek gözlenmez. Alveolar kistler insan vücudunda düzensiz infiltrasyonlar yaparak büyür; metastazlar yapar. Kistler en çok karaciğerde ve özellikle de sağ lopta görülür. Karaciğer dışında akciğer, periton, beyin, böbrek, dalak gibi organlar da tutulabilir fakat çok azdır. İlk yerleşim yerinden diğer organlara metastazlar olabilir