BRONKOSKOPİ ve BRONKOSKOPİK YÖNTEMLER Prof. Dr. Demet KARNAK Ankara Universitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

BRONKOSKOPİ Trakeobronşiyal ağacın optik bir aletle incelenmesi Rijid FOB

BRONKOSKOPİDEN NE BEKLİYORUZ? Non-diagnostik bronkoskopiyi elimine etmek Akciğer kanserini erken tespit etmek Akciğer kanserini tedavi etmek Etkin palyasyon

YENİ BRONKOSKOPLAR Videobronkoskop Ultratin Otoflörosans Geniş çalışma kanallı Uzaktan ve pedallı kontrol Konfokal bronkoskop

Ultratin bronkoskop

TBİA % 94 bronkoskopist Akciğer kanserinde tanıya %18 oranında katkı Küçük hücrelide %23 katkı İleri incelemeye %29 olguda gerek olmaz Cerrahiye %14 olguda gerek olmaz Tanısal olmayan bronkoskopi bronkoskopistin hatasıdır

TBİA

Endobronşiyal Biopsi Akciğer Ca: Görülebilir lezyonda tanı başarısı %72-90, Sub-mukozal lesyonda ise %43-57 Sarkoidoz: Mukozadan tanı gelme şansı %30-40 Mukoza bulgusu varsa %75-90, Diğer: Metaztazlarda yüksek tanı başarısı, adenoma TB, lenfoma ve amiloidde başarılı Ortalama 4 biyopsi uygundur.

Transbronşiyal biyopsi (TBB) Akciğer parankiminden örnek alma İnterstisyel akciğer hastalıklarında tanı başarısı %70↑ Adeno Ca’da ve milier TB’de Tanı başarısı %80 ↑ Kollagen doku ve meslek hastalıklarında %50↓

BAL İnterstisyel patolojilerde ve akciğer transplantasyonu dahil parankimi tutan tüm hastalıklarda yapılaması gerekir AIDS’de PCP tanı başarısı %87 Eozinofilik granülomada, yağ embolisinde, asbestoz’da tanıya yönlendirir Akım sitometrisiyle CD4/CD8 oranı ve hakim hücre sayımı IPF’de tanı ve tedavi takibi tartışmalı

Tanı oranı santral yerleşimli Akciğer Ca’da %44-92 TANISAL BRONKOSKOPİ Bronş lavajı: Tanı oranı santral yerleşimli Akciğer Ca’da %29-90 ancak endobronşiyal biyopsiye ve fırçalama lam yaymaya üstünlüğü yok. Oldukça güvenli. Bronş fırçalama: Tanı oranı santral yerleşimli Akciğer Ca’da %44-92 Mazzone P, Clin Chest Med 2002; 23:137

GİRİŞİMSEL BRONKOLOJİ TBİA EMN Yabancı cisim çıkarma Endobronşiyal elektrokoter Argon plazma Koagulasyonu Balon bronkoplasti Kriyoterapi Fotodinamik tedavi Brakiterapi Stent yerleştirme Endobronşiyal termoplasti Volüm azaltıcı yaklaşımlar (Perkütan trakeostomi, Transtrakeal oksijen tedavisi)

ELEKTROMANYETİK NAVİGASYON

ENB-Elektromanyetik Navigasyon Bronkoskopi

Elektromanyetik Navigasyon B A

Elektromanyetik Pozisyon Sensorü GPS sistemine benzer Manyetik platform FB ucunda mikroprobu vardır Anatomik nirengi noktaları Uzaklık ve hedef bilgisi Kupeli E, Karnak D, Mehta A. Murray & NadelTextbook of Respiratory Medicine. 2010, Volume 1 pp:485-505

HEPSİ BİR ARADA CT PET EMN Lamprecht B, et al. Lung 2009 Jan-Feb;187(1):55-9.

“Heat and Destroy” Eberhardt R et al. Respiration 2010;79:265–273

Cyberknife Schroder C et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:1137-42)

Electromagnetic Navigation Bronchoscopy Success with ROSE and Low AFTRE The distrubition of final diagnosis by ENB or other diagnostic technique. Obtained diagnosis Number Success (%) By ENB Malignant disease (n:16) NSCLC* 12 49(90.7%) Small cell lung Ca 4 Benign disease (n:33) Sarcoidosis# 13 Tuberculosis 5 Benign pulmonary nodule Hamartoma Granulomatous nodule 6 1 Reactive lymphadenitis 7 By other technique (n:1) (n:4) NSCLC€ Lymphoma¥ 5 (0.9%) Tuberculosis£ Sarcoidosis¥ Unknown& Total cases 54 (100) *: Adenocarcinoma (n:3), Squamous cell Ca (n:4), Not verified (n:5), #: ENB reached the target lymph nodes, diagnosis was also supported by bronchoalveolar lavage findings including CD4/CD8 ratio €: By thoracotomy ¥: By mediastinoscopy £: Positive acit fast bacilli culture in BAL &: Denied further evaluation, alive

EBUS Konveks Ucu

Yabancı Cisim Çıkarma Asfiksiye neden olmayan bütün yabancı cisimler FB ile çıkartılabilir (% 87 başarıyla) Yerinden oynat Güvenli yakala Çıkart

Yabancı cisim-FB (blok halinde) Asfikside ve hazırda RB Kriyo ‘kriyoadezyon’ yoluyla, lazer parçalayarak Mıknatıslı forsepsler demir türevi Basket ve snareler Metalik stentler lazerle parçalanarak Epitelize olmamış valv ve stentler Kupeli E, Karnak D, Mehta A. Murray & NadelTextbook of Respiratory Medicine Volume 1 pp:485-505

ELEKTROKOTER “Poor Man’s Laser”

Tek kullanımlık Ç o k k u l l a n ı m l ı k Şekil 1. Elektrokoter sırasında kulandığımız koagülasyon probu, sıcak forsepsler, bıçak ve snare adıyla anılan ve tümörü dekapite edebilen kement 38

ELEKTROKOTER Endobronşiyal lezyonların çoğu fayda görür Olguların büyük kısmında lokal anestezi altında sedasyonla ayaktan Lazer dışarı taşan, hemorajik ve asfiksiye neden olan lezyonlar için rezerve edilmeli (zamandan tasarruf) Her bronkoskopi suitinde olmalı

ELEKTROKOTER Korunmuş FB FiO2 %40’ın altında 20-40W %2-5 kanama riski Snare-kes (cut) Diğer problar-koagülasyon modu Defibrilatör ve pacemaker !!!!! Kanamalı olgularda elektrik kaçağı!!!!

ADENO Ca

ADENO Ca

KARSİNOİD TÜMÖR 1/2004 ACM 43

Argon Plazma Koagulasyonu Cerrahide 30 yıl, gastroenterolojide 25 yıl 5000 v Argon gazı Argon (+) negatif yüklü dokuya elektrik akımıyla verilir Dokunmadan aksiyel, radial ve retrograt etki oluşturabilir Koagülasyon, küçültme ve dokuyu buharlaştırıp öldürme Rezistan arttıkça argon dokuya yüzeyel yayılarak hasarın derinliğini sınırlar

Şekil 2. Argon plazma koagülasyonunun şematizasyonu 46

ÖN ve YAN GÖRÜŞLÜ PROBLAR

Şekil 5. Lazer fotorezeksiyon ile tümörün ortadan kaldırılması (vaporizasyon) 48

Stente Bağlı Granuloma

Balon bronkoplasti

Argon rezeksiyonu+balon dilatasyonu

Şekil 4. Kriyoterapi uygulaması şematizasyonu 54

Kriyo-adezyon

Kupeli E, Karnak D, Mehta A Kupeli E, Karnak D, Mehta A. Murray & NadelTextbook of Respiratory Medicine 2010, Volume 1 pp:485-505

TEKNİKLERİN KARŞILAŞTIRILMASI Çeşitli teröpatik bronkoskopik tekniklerin avantaj ve dezavantajları Tedavi Ekipma/Teknik Sonuç Komplikasyonlar Elektrocerrahi Standart, GA/LA, rijit ve fiberskop Acil ve yüzeysel, çok ucuz Endobronşiyal yanık APC Özel problar, GA/LA, Fiberskop Acil ve yüzeysel, düşük maliyet Bronkoskop hasarı, gaz embolisi, buharlaşma etkisinin olmaması Kriyoterapi Özel aplikatörler, GA/LA Gecikmiş etki, kıkırdak için güvenli Nadir Nd: YAG lazer Lazer, çoğunlukla GA, rijit yoluyla fiber Acil etki Perforasyon, endobronşiyal yanık PCT Boya ve diyot lazer, LA Cilt fotosensitivitesi, sekonder nekroz, perforasyon riski Brakiterapi Yüksek doz tedavi yükleme sonrası uzaktan kontrol gerektirir, LA Gecikmiş etki Radyasyon bronşiti, stenoz, fistül Kupeli E, Karnak D, Mehta A. Murray & NadelTextbook of Respiratory Medicine 2010, Volume 1 pp:485-505

Şekil 10. Stent tipleri izleniyor Şekil 10. Stent tipleri izleniyor. En sık kullandığımız stentler okla işaretlidir. 61

1/2004 ACM 67

Endobronşiyal volüm redüksiyonu

Endobronşiyal valvler