VENÖZ YARALANMADA ONARIM YÖNTEMLERİ VE GRAFT KULLANIMI Dr.Bülent Kaya Ankara Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi ABD

Ekstremite venöz yaralanmalarında tedavi - I. Dünya savaşı –LİGASYON venöz yaralanmalarda kabul edilen tedavi yöntemi idi II . Dünya savaşında VASKÜLER ONARIM lar bildirimeye başlandı KORE ve VİETNAM savaşlarında özellikle popliteal düzeyde VENÖZ ONARIMLARIN önemi belirlendi Günümüzde de alt ekstremite venöz yaralanmalarıda LİGASYON – ONARIM yada REKONSTRÜKSİYON yöntemlerinin indikasyonu ve sonuçları konusunda tartışmalar devam etmektedir

VENÖZ YARALANMA Gerçek sıklığı bilinmiyor ve sıklığın öngörülmeside zor gözüküyor Sivil yaşamda VENÖZ YARALANMALAR, alt ekstremite vasküler yaralanmaların %35-63 kapsar. Bunların % 85 inde ARTERİEL ve VENÖZ yaralanmalar beraber bulunur Venöz yaralanmaların çoğunda tanı, arteriel yaralanma yada diğer yaralanmalar nedeniyle yapılan eksplorasyonda belirlenir

MAJOR VENöZ YARALANMADA TANI İzole venöz yaralanmalar ,vaskuler yaralanma bulgusu vermeden kısmen sınırlı kalabilir Normal arteriel muayene bulgusu varken ciddi kanama bulunması venöz yaralanmayı düşündürmeli

Travmatik venöz yaralanmalar Hangi yaralanma onarılmalı Ne zaman ligasyon yapılmalı

Venöz –arteriel yaralanma kanaması Ven duvarı, arter duvarından daha ince Daha az elastik Retrakte olmaz Eksplorasyonda daha çok ve daha kolay kanar Travmada , Ven Duvarı Arter duvarından daha yaygın ve geniş hasar görür. Operasyonda Vasküler Kontrol girişimi sırasında da cerrah tarafından daha kolay hasar verilebilir

Venöz yaralanma –arteriel yaralanma onarımı Eğer ven duvarında komplet transeksiyon- tam kesi oluşursa ; Ven uçlarının mobilizasyonu ve yan dalların divizyonu ile kazanılan uzunluk, artere göre daha azdır Venöz valvler nedeniyle heparinize salin verilmesi ve fogarty katateri uygulanmaları arterden daha az etkilidir.

Venöz yaralanma –arteriel yaralanma onarımı Düşük basınç ve düşük akım sistemi nedeniyle, Venöz onarımda darlık olasılığı , artere onarımına göre daha fazladır Başarısız- yetersiz onarım da sonuçlar ıfarklıdır Arterde başarız onarım ciddi sorunlar yaratır. Başarısız ven onarımı sonuçları o kadar dramatik değildir . Venöz yaralanma –arteriel yaralanma onarımı

Ligasyon Lateral venorraphy uç- uç anastomoz Venöz patch Venöz yaralanmalarda tedavi yöntemleri Ligasyon Basit onarım yönemleri Primer venöz onarım Lateral venorraphy uç- uç anastomoz Kompleks onarım yötemleri Venöz patch Otojen ven graft interpozisyonu Spiral ven graft-Panel ven graft PTFE graft interpozisyonu- Ringed graft Amputasyon

travmatik venöz yaralanmalar Hangi yaralanma onarılmalı Ne zaman ligasyon yapılmalı

Hemodinamik tablo -Stabil non stabil Yaralanmanın sekli Sivil yaşamda vasküler travma Askeri alanda- terör olaylarında vasküler travma Penetre vasküler travma ateşli silah- kesici alet Künt vasküler travma Hemodinamik tablo -Stabil non stabil

venöz yaralanmada ligasyon dışı cerrahi teknikler Lateral onarım Horizontal- transvers sutür Venöz path Uç-uç onarım Otojen interposizyon graft Non- REVERSE Sentetik graft interposisyonu Amaç : Venöz hipertansiyon ve kronik venöz yetmezlik oluşumunu önlemek

Primer onarım

Oblik kesi ile anastomoz

VENöZ ANASTOMOZDA GROWTH FAKTÖR

Lateral venorraphy

Venöz patch

Onarım sonrası kabul edilebilir venöz lümen daralması 75% reduction in venous lumen 50% reduction in venous lumen “Meticulous” restoration of venous lumen

Spatulasyon tekniği

Otojen ven interpozisyonu Non -reverse

SPIRAL VEIN GRAFT or PANEL GRAFT

50 cm GSV

Ring PTFE graftlerle interpozisyon Parry (AJS 2003 73% patency 10+/- 6 gün 19olgu CFV, SFV ve Popliteal venoz injury Feliciano (JT 1985, tüm unsupported ptfe graftler tıkalı)

Heparin –bounding ringed graftler ek yarar sağlayabilir

Venöz yaralanmada PTFE graft ne zaman kullanılabilir Kombine major arterial ve venöz yaralanmalarda Venöz onarım için uygun otolog ven olmadığı durumlarda Ekstremitede arteriel onarım sonrası reperfüzyonda gelişen venöz hpertansiyon ve venöz kanamalarda Bu durum ani gelişen koagulopati olarak değerlendirilmemeli

Vasküler travmada gelişmeleler Geçici vasküler shunt Hayat ve ekstremite kutarıcı olabilir Vaskuler kontrolda endovasküler teknikler Endovasküler balon Oklüzyon kataterleri

Geçici vasküler shuntlar

Geçici vasküler shuntlar Multi-Vasküler yaralanmalarda Damage Kontrol Tedavisi - Stratejisi-

Geçici İntraluminal Şhunt uygulaması Bu amaçla kullanılan yöntem Geçici İntraluminal Şhunt uygulaması Ekstremite perfüzyonu sağlanarak , Kanama kontrolu Hpotermi Asidoz Koagulopati Şok Tablolarının kontrolü ve hastanın vital fonksiyonlarının düzeltilmesi ve sonrasında Korrektif operasyonun uygulanması Ekstremite perfüzyonu sağlanarak, ortopedik onarımların yapılması Hastanın transferi

Venöz ve arteriel yaralanmada vasküler shunt

Major damarlarda vasküler kontrol

Venöz yaralanmalarda tedavi şekli Yaralanamanın şekline Kesici alet yaralanması Künt travma –ateşli silah yaralanması- blast yaralanma Hastanın hemodinamaik şartlarına Yandaş arteriel yaralanma varlığına Venöz yaralanmanın lokalizasyonuna Venöz yaralanmanın yaygınlığına

Decision Making in Extremity Venous Repairs in Stable Patients Localized transverse or oblique lacerations with minimal vessel wall involvement and damage Open the vessel transversely and perform primary repair with vessel wall eversion and running suture lateral venorrhaphy Localized longitudinal or long oblique lacerations with minimal vessel wall involvement and damage Debride laceration and place oval vein patch to preserve vessel diameter Laceration with vessel transaction and minimal vessel wall injury Mobilize proximal and distal vessel sufficient length to spatulate ends and perform tension free anastomosis

Decision Making in Extremity Venous Repairs in Stable Patients Major extremity vein Attempt primary repair with running suture avoiding undue tension and purse-stringing. If not possible or significant stenosis, perform saphenous vein interoperative graft (? ePTFE + Heparin bonding) Extensive vessel wall disruption with significant gap in length following vessel wall debridement Harvest adequate saphenous vein segment and perform interposition with spatulated ends. If inadequate vein consider use of 6 or 8 mm PTFE graft. Long saphenous vein segment and interposition graft (? ePTFE – Heparin bonding). Avoid complex repair (spiral or panel) saphenous vein graft in most circumstances Decision Making in Extremity Venous Repairs in Stable Patients

Decision Making in Extremity Venous Repairs in Hemodynamically Unstable Patients Isolated venous injury Simple repair e.g. lateral venorrhaphy otherwise Ligation Combined arterial-venous injury Temporary venous shunt (artery first)

Venöz onarım yöntemlerinde sonuçlar

Kompleks venöz onarımlara karşı görüş Uzun dönemde tromboz ve pulmoner emboli riski yüksek – Ligasyon tercih edilmeli Kanıtlanmış değil Karşı tez Tromboz olduğunda rekanalizasyon oranı yüksek Kısa dönem açıklık yeterli kollateral gelişimini sağlıyor

Ligasyon -21 olgu Primer onarım-27 olgu Kompleks onarım-37 olgu 10 otojen ven 27 ringed PTFE Onarım öncesi 18 olguda geçici intraluminal venöz shunt

Dupleks imaging Venografi

2001-2005 savaş dönemi 82 olgu-103 venöz injury Blast injury % 65 Ateşli silah %30.5 Konkomittan arter- ven injury 54 olgu - %65 İzole venö injury 28 olgu - %34 Multipl venöz injury 16 olgu - %19 Ligasyon 65 olgu - %63 Onarım 38 olgu - %36 Onarım sonrası tromboz 6 olgu - %15.8 Pulmoner emboli 3 olgu

Yorum Ekstremite venöz yaralanmalarının çoğu,konkomitan arter yaralanmaları ile beraberdir Etkentedavi yöntemleri ligasyon ,onarım yada rekonstrüksiyon modalitelerinden biridir BAŞARILI SONUÇLAR hastaya uygun yöntemlerle sağlanır. Hastanın hemodinamisine ve yaralanmanın özelliğine göre uygulanacak yöntem belirlenir Geçici vaskuler shunt kullanımı hayat kurtarıcı – ekstremite kurtarıcı rol üstlenebilir Endovasküler yöntemler Ulaşımı güç yaralanmalarda kanama kontrolu sağlamada ve izole yaralanmalarda kullanılabilir Travma merkezleri

Teşekkür ederim

arteriel yaralanma mı ? venöz yaralanma mı ? Düşük basınçlı koyu eksternal kanama Hızlı genişlemeyen hematom Pulsatil arterler Yandaş arteriel yaralanma yoksa Hemodinami çoğunlukla stabil

Onarım sonrası tamamlayıcı uygulamalar İntraoperatif Venöz akım değerlendirilmesi (venogram yapılmadan) Güvenli dönemde Profilaktik LMWH Rheolojik ajanlar-Dextran Sonrasında kompresyon cihazları

arterier yaralanma mı ? venöz yaralanma mı ? Arterial Pulse examination Pulsatil eksternal kanama Distal pulzasyonun kaybolması Distal iskemi Genişleyen hematom

RESULTS OF VENOUS REPAIR BY LOCATION Venöz yaralanmalarda onarım Yaralanamanın şekline – KESİCİ ALET YARALANMASI-Künt yaralanma –ateşli silah yaralanması-blast yaralanma Hastanın hemodinamaik şartlarına Yandaş arteriel yaralanma varlığına Venöz yaralanmanın lokalizasyonuna Venöz yaralanmanın yaygınlığına Teşekkür ederim RESULTS OF VENOUS REPAIR BY LOCATION

ADJUNCTIVE MEASURES IF LIGATION OF INJURED (MAJOR) VEIN LIBERAL PERFORMANCE OF FASCIOTOMY BED REST AND ELEVATION OF LIMB UNTIL EDEMA RESOLVES COMPRESSION STOCKINGS IF EDEMA PERSISTS CAREFUL FOLLOWUP

EFFECT OF VEIN REPAIR ON RISK OF VTE QUAN (JVS 2008 MILITARY EXPERIENCE WITH 103 NAMED VENOUS INJURIES VENOUS INJURIES TREATED BY LIGATION IN 63% OF PATIENTS AND BY OPEN REPAIR IN 37% THROMBOSIS IN 6 OF 38 CASES (15.8%) POSTOPERATIVE EDEMA OCCURRED IN ALL PATIENTS PE NOTED IN OPEN PATIENT WITH REPAIR AND TWO AFTER LIGATION. NO DIFFERENCE

Kompleks venöz onarımlarda karşı görüş Uzun dönemde tromboz ve pulmoner emboli riski yüksek – Ligasyon tercih edilmeli Kanıtlanmış değil Karşı tez Tromboz olduğunda rekanalizasyon oranı yüksek Kısa dönem açıklık yeterli kollateral gelişimini sağlıyor

THROMBOEMBOLISM AFTER TRAUMA KNUDSON (ANN SURG 2004) 1602 EPISODES IDENTIFIED FROM THE ACS-NTDB

POPLITEAL VASCULAR INJURY VENOUS INJURY USUALLY ACCOMPANIES ARTERAL INJURY AND WORSENS OUTCOME RICH (ANN SURG 1976) REPORT ON 110 ISOLATED POPLITEAL VENOUS INJURIES (VIET NAM ) REPORTED SIGNIFICANT EDEMA IN 50% OF LIMBS FOLLOWING LIGATION VS 13.2% AFTER REPAIR THESE RESULTS NOT SEEN IN CIVILIAN SERIES

Major extremity vein Attempt primary repair with running suture avoiding undue tension and purse-stringing. If not possible or significant stenosis, perform saphenous vein interoperative graft (? ePTFE + Heparin bonding) Extensive vessel wall disruption with significant gap in length following vessel wall debridement Harvest adequate saphenous vein segment and perform interposition with spatulated ends. If inadequate vein consider use of 6 or 8 mm PTFE graft. Long saphenous vein segment and interposition graft (? ePTFE – Heparin bonding). Avoid complex repair (spiral or panel) saphenous vein graft in most circumstances