Formülasyonda Risk Değerlendirmesi Doç. Dr. Çınar Yenilmez Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Psikiyatri ABD
Tarasoff davası Berkeley'deki California Üniversitesi'nde okuyan bir kız öğrenci olan Tatiana Tarasoff un saldırganlık sonucu ölümü ile ilgilidir. Kızı öldüren adam, Prosenjitt Poddar adlı aynı sınıftan bir öğrencidir; Poddar, Tasaroff a yaptığı romantik teklifin reddedilmesinin ardından, Üniversite'nin psikologundan, danışmanlık seansları almaya başlamıştır. Terapi sürerken, Poddar, Tarasoff u öldürme isteğini itiraf etmiştir. Psikolog, Poddar'ı, "zorla" hastaneye yatırmak üzere, kampus polisine haber vermiş, fakat polis, açıklanamayan bir nedenle, öğrenciyi salıvermiştir. Birkaç ay içinde Poddar, Tarasoff u öldürmüştür. Tarasoff ailesi, kendilerini, kızlarının risk altında olduğu konusunda uyarmayan Üniversite psikologu ve çalışanları aleyhine bir dava açmıştır.
Risk değerlendirmesi veritabanı oluştur Statik Risk Faktörleri ( önceki intihar ve şiddet hikayesi ve demografik bilgileri içeren) Dinamik Risk Faktörleri (tedavi uyumsuzluğu ve silaha erişim içeren) Koruyucu Faktörer (çocuklarına bağlılık veya dini inançlar) İntahara yada şiddete giden yollar (sonraki adımlar intihar ve şiddet için risk oluşturabilir.)
Risk değerlendirmesini formüle et İntihar Riski Şiddet riski
Risk azaltma planı geliştir Dinamik Risk Faktörleri Planlanmış müdahaleler Durum
İntihar İntihar bir insanın istemli veya değil (şizofreni ) canına kıyması eylemidir. İntiharlar kişinin kendi ölümüyle sonuçlanan; tabiatları dikkate alındığında heterojen bir grup davranışı kapsar.
bir girişimde bulunması İnsanın kendi ölümüyle sonuçlanabilecek bir girişimde bulunması İntihar kişinin kendisine yönelttiği bir şiddet eylemidir..
Genel Bilgiler İntiharlar ölüm nedenleri arasında 8 ila 12. sıra arasında yer değiştirir. Lise çağında 2 ila 3.sıradadır. * 15-45 yaş aralığında ise bu derecelendirmede 4. sıraya yükselir… *Dünyada her yıl ortalama 800000 kişinin intihar ederek yaşamına son verdiği saptanmıştır.
Genel Bilgiler Yine son 50 yılda intiharlar % 60 artmıştır… Dünyada her 40 saniyede 1 kişi intihar etmektedir Yine son 50 yılda intiharlar % 60 artmıştır… Türkiye’de 2002 DİE verilerine göre intiharların oranı 100000’de 3,3’dür… Dünya ortalaması 100000’de 14.5’dur (WHO, 2003).
Genel Bilgiler İntihar girişimleri, intiharlara göre daha 30-100 kat daha sıktır. DİE raporuna göre en sık intiharlar 15- 24 yaş grubundadır. (%30-35) Hastaneye getirilen intihar girişimlerinin %20si lise öğrencileridir. Tamamlanmış intiharlar erkeklerde, intihar girişimleri kızlarda daha fazladır.
Etyoloji Sosyal etmenler Psikolojik etmenler Genetik etmenler
Sosyal Etmenler Birey-toplum ilişkisine göre intihar davranışı (Durkheim) Egoistik (yalnız, içe kapanık) intihar Anomik (başkalarına ayak uyduramayan- aşk) intihar Alturistik (fedakarlık) intihar
Psikolojik Etmenler Freud Mourning and Melancolia’da “agresyonun kişinin kendi benliğine yönelmesi” Bunu” kaybolan bir objenin içselleştirilmesi ve sonunda da agresyonun içe döndürülmesi” olarak ifade etmiştir.
Psikolojik Etmenler Karl A. Menninger’e göre intihar davranışı yön değiştirmiş bir cinayettir. İntihardaki saldırganlığın üç komponenti: Öldürme arzusu Öldürülme arzusu Ölme arzusu
Biyolojik Etmenler Nörokimyasal etmenler: İntihar etmiş kişilerin santral sinir sisteminde serotonin düzeyinin düşük olması, yaşayan deprese hastaların idrarında 5-HIAA düzeyinde azalma Genetik etmenler: -ikiz çalışmaları (monozigot %13.2, dizigot %0.7) -Evlat edinilenlerde yapılan çalışmalar (2/269, 12/269)
Risk factörleri S - Sex A - Age D- Depression P - Psychiatric care E - Excessive drug use R - Rational thinking absent S - Single O - Organised attempt N - No supports (isolated) S - States future intent
SAD PERSONAS S Sex – Cinsiyet Kadında girişim, Erkekelerde tamamlama fazla A Age – Yaş Bimodal (ergen ve yaşlı) D Depression – Depresyon P Previous attempt –Önceki Girişimleri E Ethanol abuse – Alkol Kötüye Kullanımı Disinhibisyon, Yargı Bozukuluğu R Rational thought loss – Gerçekçi Düşünme Yetisinin Kaybı Demans veya psikoz Social supports lacking – Sosyal Destek Eksikliği O Organized plan – Plan yapma İmpulsif değil N No spouse – Eşi olmaması Availability of lethal means – Öldürücü Yöntemin Kullanılabilirliği Ateşli Silah, Zehir Sickness – Hastalık (Kronik, Fiziksel Hastalık)
Cinsiyet Tamamlanmış intiharlarda erkek-kadın oranı 2-7 kat sık Erkekler daha fazla şiddet içeren yöntemlere başvuruyor (Ateşli silah, ası v.b)
Yaş Gençlerde intihar girişimi, yaşlılarda tamamlanmış intihar oranı daha yüksek Erkeklerde 45 yaştan, kadınlarda 55 yaştan sonra en yüksek orana ulaşıyor 30 yaşın altındakilerde alkol ve madde kullanımı, 30 yaşın üstündekilerde depresyon ve bilişsel bozukluklar
Çalışma Durumu Sosyoekonomik sorunlar Ruhsal travma ve stresli yaşam olayları işsizlerde intihar riskini oluşturmaktadır. Ekonomik kriz ve işsizliğin arttığı dönemlerde intihar oranı yüksek İstihdamın yüksek olduğu dönemlerde ve savaşlarda intihar oranı düşük
2003-Bölgesel İstatikler İntihar oranları, 24 yaş altında Doğu Anadolu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde yüksek iken, 25-64 yaş grubunda ise sırasıyla Marmara, Ege , İç Anadolu, Akdeniz ve Karadeniz bölgelerinde yüksektir. İntihar oranları, kadınlarda Doğu Anadolu bölgesinde yüksek iken ,diğer bölgelerde erkeklerde daha yüksek olarak saptandı. 24 yaş altı grubunda kadın intihar oranı erkeklere göre daha yüksek iken 25-64 ve 65+ yaş gruplarında erkeklerde intihar oranı daha yüksektir.
İntihar Davranışının Görüldüğü Ruhsal Bozukluklar İntihar kurbanlarının %98’i klinik olarak hasta -%94’ünde de psikiyatrik hastalık mevcut Depresyon % 45 Şizofreni %10 Alkol ve madde bağımlılığı %23 Kişilik Bozuklukları Panik Bozukluğu %20
Depresyonda İntihar *Açık ölme isteği, *Melankolik içerikli sanrılar olması ya da *Depresif tablonun yoğunluğu.. Nisan 2007
Madde Bağımlılığı Normaldan 20 kat fazla Yüksek doz madde alımı Damar içine madde zerki Antisosyal kişilik bozukluğu Karmaşık yaşam biçimi Dürtüsel davranışlar Depresyon Nisan 2007
Ergenlikte Risk Faktörleri.. Ergenliğin kendisi Özgeçmişinde intihar girişimi Aile ya da çevrede intihar öyküsü Özellikle narsistik olmak üzere psişik rahatsızlıklar Cinsel ya da fiziksel kötüye kullanım Kötü sağlık durumu Kırılgan ve yetersiz sosyal yaşam koşulları Patolojik aile ilişkileri Depresif patoloji Nisan 2007
Sağlık kurumlarındaki şiddet nedir? Hasta, hasta yakınları ya da diğer herhangi bir bireyden gelen, sağlık çalışanı için risk oluşturan; tehdit davranışı, sözel tehdit, fiziksel saldırı ve cinsel saldırıdan oluşan durum
Afektif Agresyon(Saldırganlık ) habercisi olan davranışlar Çenenin ve yumrukların sıkılması Hızlı yürüme; odayı arşınlama İskemlenin ucuna ilişmek ve iskemlenin kollarını sıkıca tutmak Kapıları çarpma, yumruğunu duvara vurma Yumrukla diğer elin avucuna vurma Tetikte ve kolay uyarılabilir olma
Mağdurun Kimliği K veya E 35 yaş ve altı Hastane, birinci basamak… Acil servis, servis Haftalık çalışma süresi uzun olanlar(>30 saat) Meslekteki çalışma süresi < 5 yıl Gençler
Şiddet için Risk Faktörü (Hasta ile ilgili olan risk faktörleri) Yaş (Ergenler ve Genç Yetişkinler) Cinsiyet (Erkek > Bayan) Sosyo-ekonomik Durum(Düşük>Daha fazla şiddet) Zeka (Düşük>Daha fazla şiddet) Eğitim (Sınırlı>Daha fazla şiddet) Psikiyatrik Hastalıklar (örn., disforik mani, paranoid prikoz, ilaç zehirlenmesi, ciddi kişilik bozukluğu ile birlikte öfke Kontrol bozukluğu, impulsivite veya antisosyal davranış) Nörolojik Hastalıklar (örn., Frontal lop yaralanması)
Geçmişle ilgili olan risk faktörleri Siddet veya suç yüzünden tutuklanma Çocukken yaşadığı istirmarlar Çalıştığı yerlerdeki istikrarsızlık Yaşadığı çevredeki istikrarsızlık
Çevreyle ilgili risk faktörleri En son çatışmaların ortaya çıktığı yere taburcu etme Sosyal kontrol veya sosyal gerginliğin fazla olduğu çevre Sınırlı sosyal destek Madde kullanımı Silah Bulunması
Risk Azaltma Planı Örneği
TARASOFF II: KORUMA YÜKÜMLÜLÜĞÜ "Bir terapist, hastasının, bir başka kişiye yönelik saldırganlık ciddi tehlike oluşturduğuna karar verirse veya mesleğinin standartları uyarınca, karar vermesi gerekiyorsa, zarar vermeye niyetlenilen kurbanı korumak için uygun önlemleri alma zorunluluğu ile karşı karşıya kalmaktadır." Bu yükümlülük, aşağıdaki şekilde yerine getirilebilir: • Zarar vermeye niyetlenilen kurbanın uyarılması • Kurbana haber verebilecek diğer kişileri uyarmak • Polise haber vermek • Hastayı hastaneye yatırmak
Kaynaklar Hillard R, Zitek B:Acil Psikiyatri (Ed.A. Soykan) Schulte JM, Nolt BJ, Williams RL, Spinks CL, Hellsten JJ: Violence and threats of violence experienced by public health field-workers. JAMA 1998; 280(5):439-42
Aktuğlu K, Hancı H: Acil Servislerde Şiddet Tehditi. 1999; www. ttb Aktuğlu K, Hancı H: Acil Servislerde Şiddet Tehditi. 1999; www.ttb.org.tr/TD59/5911.html 01.02.2001 tarihinde alındı Arnetz JE, Arnetz BB: Violence towards health care staff and possible effects on the quality of patient care. Soc Sci Med 2001; 52(3):417-27 Ayranci U, Yenilmez C, Sahin F et all. Violence in health institutions:A survey of health care workers in west Turkey. Annals of Saudia Medicine 2004; 24 (1).683 Feldmann TB, Holt J, Hellard S: Violence in medical facilities: a review of 40 incidents. J Ky Med Assoc 1997; 95(5):183-9
Saldırganlık Olasılığı Bulunan Hasta İçin Klinik Yaklaşım Önerileri S Güvenli bir mesafede durun; kol uzunluğu x 1-2. Hasta ile yüz yüze durmaktansa, yan yana durmak, hastanın, klinisyeni "düşman" olarak görmesini azaltabilir. T Düz ve ilgili bir ses tonu ile konuşun; soru ve yönlendirmelerin zamanlamasını dikkate alın A Uyumu artırmak için tasarlanmış basit sorular sorun; provokatif olmaktan kaçının;anlaşamayacağınız konular olabileceği konusunda anlaşın. Alarmlar-nerede bulunduklarını bilin, nasıl kullanacağınızı bilin ve alarmı harekete geçirdiğinizde ne olacağını bilin. Y Korkak-korkak olarak nitelendirilme konusunda endişelenmeyin. Eğer korkuyorsanız, odadan çıkın, uzaklasın ve yardım isteyin. Dayak yemektense, biraz utanmak daha iyidir. C Kısa, özlü-Ajite hastalarla uzun ve karmaşık konuşmalar yapmayın. Basit konuşun, gerekliyse sözlerinizi yineleyin.
Saldırganlık Olasılığı Bulunan Hasta İçin Klinik Yaklaşım Önerileri O Gözleme dayalı bilinç. Bu, acil hekiminin sahip olması gereken becerilerin vazgeçilmez bir parçasıdır. Duygusal ve davranışsal belirteçler karşısında uyanık olun. Hastalar, odayı arşınlayarak, kendi kendilerine konuşarak, çalışanlarla tartışarak, kendilerine özel davranılmasını talep ederek ve çalışanların yönlendirmelerine itaat etmeyerek, saldırganlığın yalanda olduğuna dair işaretler verirler. Ortamda neler olduğuna dikkat edin. O Seçenekler-Hastaya, tedavi seçenekleri önerin ve gelecek için ümit verin. O an için seçenekler kısıtlı olsa da, ağızdan veya kas içi ilaç önerileri dahi, hastaya seçenek sunmak anlamına gelir. Konukseverliğin evrensel dili olan, yiyecek ikramında bulunun. L1 Bakın ve dinleyin. Saygılı olun. Göz teması önemlidir; fakat, agresif olma eğilimi bulunan hasta ile birbirinize dik dik bakma yansına girmeyin. Hastanın yanında, yukarıda bir noktaya bakın; yüz ifadenizin tarafsız olmasına özen gösterin. Klinik koşullan kimin "elinde tuttuğu" belli olduğundan, hastaya bunu kanıtlama çabasına girmeyin. Hastanın gerçekten ne istediğini öğrenin; ancak bundan sonra, isteğinin anlamlı olup olmadığına ve isteği uygun değilse, ne önerebileceğinize karar verebilirsiniz. 'Stay Cool: Sakinliğini Koru