Hormon Replasman Tedavisinde Güncel Yaklaşım Prof. Dr Hormon Replasman Tedavisinde Güncel Yaklaşım Prof. Dr. Gülay KURTAY Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AB

Kadınlarda Yaşam Süresi ve Menopoz Yaşı 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 Kadınlarda Yaşam Süresi ve Menopoz Yaşı Age (years) Age at menopause 1850 1900 1950 2000 2050* Date *Projected estimate. Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics. Indicator 2: Life Expectancy. Available at: http://www.agingstats.gov/tables%202001/tables-healthstatus.html. Accessed 1/3/02. US Department of Health and Human Services. Healthy People 2010. Washington DC: January 2000.

Estrojen Eksikliği İle İlişkili Sağlık Problemleri 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 Estrojen Eksikliği İle İlişkili Sağlık Problemleri Development of subclinical disease Short-term Symptoms Long-term Diseases Estrogen Secretion Hot flushes Mood, sleep, and/or acute cognitive changes Urogenital symptoms Cardiovascular disease Osteoporosis Cognitive decline (Alzheimer’s disease) 40 45 50 55 60 65 70 75 Age (years)

Hormon Tedavisi: İlgili Çalışmalar 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 Hormon Tedavisi: İlgili Çalışmalar Preklinik çalışmalar Gözlemsel çalışmalar (Nurses’ Health Study, Framingham, UK-GPRD I-II) RKÇ (Kanıta dayalı tıp) (HERS, WISDOM, ERAS, WHI, WELL-HART)

Hormon Tedavisi: Gözlemsel Çalışmalar The Nurses Health Study ve diğer observasyonel çalışmalar 1990’lı yıllarda, HT 30% - 50% KAH gelişiminde risk azalması Meme Ca risk artışı ihmal edilebilir düzeyde, Sıcak basmalarında etkin, Ürogenital atrofi azalır, Kemik dansitometrilerinde düzelme, Artmış HT kullanımı !!!

RKÇ: KVH Riski RKÇ Tedavi Sayı Endpoint SONUÇ HERS I CEE + MPA 2763 KVH Fayda yok; Erken dönemde zarar ERA CEE ±MPA 309 Angiogram Fayda yok WEST 17b-estradiol 664 İnme Fayda yok; Erken dönemde zarar PHASE transdermal 225 KVH Fayda yok; Olası zarar + NETA WAVE CEE ±MPA 423 Angiogram Fayda yok; Olası zarar ± Vitamins HERS-II CEE+MPA 2321 KVH Fayda yok WELL-HART 17b-estradiol 226 Angiogram Fayda yok ±MPA

WHI E+P Çalışması 373,092 Women Initiated Screening 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 WHI E+P Çalışması 373,092 Women Initiated Screening 18,845 Provided Consent and Reported No Hysterectomy 16,608 Randomized 8506 Assigned to CEE/MPA 8102 Assigned to Placebo 42% discontinued study drug 6% initiated HT through own HCP Unblinded: n = 3444 38% discontinued study drug 11% initiated HT through own HCP Unblinded: n = 548 Close to 17,000 women were randomized in the CEE/MPA arm of the WHI. At the time the study was stopped, all women had been enrolled for 3.5 years (average follow-up, 5.2 years; maximum of 8.5 years). During the course of the study, a considerable number of women discontinued use of the treatment that had been assigned to them (42% in the CEE/MPA group and 38% in the placebo group). These dropout rates were greater than expected when the study was originally designed. As per the intention-to-treat (ITT) protocol, data from the 42% of women who discontinued CEE/MPA and 38% who discontinued placebo were included in the analyses as if the women had adhered to the assigned study medication. Approximately 6% of women assigned to CEE/MPA and 11% of women assigned to placebo initiated hormone use through their own clinician. This rate of crossover from placebo to HT was also greater than had been originally expected. As per the ITT protocol, data from the 11% of women assigned to placebo who started using HT during the trial were included in the analyses as if the women had remained on placebo. Clinic gynecologists were unblinded to treatment assignment for many more women assigned to CEE/MPA than to placebo (3444 vs 548). The primary reason for this disparity between groups was to manage persistent vaginal bleeding in the CEE/MPA group. HCP = health care provider. Adapted from Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-33. ©2002 American Medical Association. All rights reserved. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-33.

WHI E veya E+P Hazard Ratios 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 Event E alone Overall HR E+P 95% Nominal CI 95% Nominal CI CHD 0.91 0.75–1.12 1.24 1.00–1.54 Breast cancer 0.77 0.59–1.01 1.01–1.54 Strokes 1.39 1.10–1.77 1.31 1.02-1.68 VTE 1.33 0.99–1.79 2.06 1.57–2.70 PE 1.34 0.87–2.06 2.13 1.45–3.11 Colorectal cancer 1.08 0.75–1.55 0.56 0.38-0.81 Hip fractures 0.61 0.41–0.91 0.67 0.47-0.96 Total fractures 0.70 0.63–0.79 0.76 0.69–0.83 This slide shows the hazard ratios (HRs) and 95% confidence intervals (CIs) from both the WHI E-alone and E+P trials.1,2 The CHD results for E alone differ importantly from those of the E+P trial. In the E+P trial, the risk of CHD was elevated in the first year of treatment and the cumulative effect of CEE/MPA was not deemed beneficial. In the E aone study, a smaller, non-significant increase in CHD was seen in the first year of the study but the cumulative effect suggests a possible benefit with longer use. Potential explanations for this discrepancy include the role of progestin, differences in the study populations in baseline risk factors, duration of intervention, and follow-up time. The trend toward a reduction in breast cancer with E alone was opposite of the finding of the E+P trial, which reported a modest increase in breast cancer risk. The reason for this difference is not clear and will require further study. The WHI E alone and E+P studies provide strong evidence that HT reduces the risk of hip, vertebral, and other fractures. YELLOW = increased risk; ORANGE = reduced risk; WHITE = no effect. Cauley JA, et al. JAMA. 2003;290:1729-38; Chlebowski RT, et al. JAMA. 2003;289:3243-53; Chlebowski RT, et al. N Engl J Med. 2004;350:991-1004; Cushman M, et al. JAMA. 2004;292:1573-1580; Manson JE, et al. N Engl J Med. 2003;349:523-34; Wassertheil-Smoller S, et al. JAMA. 2003;289:2673-84; Women's Health Initiative Steering Committee. JAMA. 2004;291:1701-12; Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-33. 1Women’s Health Initiative Steering Committee. JAMA. 2004;291:1701-12; 2Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-33.

WHI E+P: Relatif ve Absolu Riskler ve Yararlar 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 WHI E+P: Relatif ve Absolu Riskler ve Yararlar RELATIVE RISK OR BENEFIT ABSOLUTE INCREASED RISK OR BENEFIT Event Overall HR 95% CI Nominal 95% CI Adjusted Per 10,000 women per year Risk Benefit CHD1 1.24 1.00–1.54 0.97–1.60 6 Breast cancer2 1.01–1.54 0.97–1.59 8 Strokes3 1.31 1.02–1.68 0.93–1.84 7 VTE4 2.06 1.58–2.82 1.26–3.55 18 Colorectal cancer5 0.63 0.43–0.92 0.32–1.24 Hip fractures6 0.67 0.47–0.96 0.41–1.10 5 Total fractures6 0.76 0.69–0.83 — 47 Diabetes7 0.79 0.67–0.93 15 This slide summarizes the HRs, CIs, and absolute risks from the WHI E+P trial. Overall HRs for the major outcomes for CEE/MPA compared with placebo are shown in the blue box. The CIs that reached statistical significance (ie, those that did not cross 1.0) are highlighted in yellow. Summary: Only the increased risk for VTE and PE were statistically significant for both the nCI and aCI. (Note: Publication of the centrally adjudicated results for total fracture did not include an aCI. The nCI for total fracture was statistically significant.) Neither the nCI nor the aCI for CHD were statistically significant. Increased risk for breast cancer and stroke were statistically significant for nCI, but not aCI. Decreased risk for colorectal cancer and hip fracture were statistically significant for nCI, but not aCI. With the exception of total fractures, the absolute excess risk or benefit attributable to CEE/MPA was low. The WHI findings predict that over 1 year, 10,000 women taking CEE/MPA compared with placebo might be expected to experience 6 more CHD events, 8 more invasive breast cancers, 7 more strokes, 18 more VTEs, 8 more PEs, 6 fewer colorectal cancers, 5 fewer hip fractures, and 47 fewer total fractures. These risk estimates apply only to the population of women represented by the subjects who participated in the WHI E+P study, that is, older women initiating HT—the majority for the first time—who have significant risk factors for chronic disease, such as overweight/obesity and history of smoking. 1Manson JE, et al. N Engl J Med. 2003;349:523-34; 2Chlebowski RT, et al. JAMA. 2003;289:3243-53; 3Wassertheil-Smoller S, et al. JAMA. 2003;289:2673-84; 4Cushman M, et al. JAMA. 2004;292:1573-1580; 5Chlebowski RT, et al. N Engl J Med. 2004;350:991-1004; 6Cauley JA, et al. JAMA. 2003;290:1729-38; 7Margolis KL, et al. Diabetologia. 2004;47:1175-87. Manson JE, et al. N Engl J Med. 2003;349:523-34; Chlebowski RT, et al. JAMA. 2003;289:3243-53; Wassertheil-Smoller S, et al. JAMA. 2003;289:2673-84; Cushman M, et al. JAMA. 2004;292:1573-1580; Chlebowski RT, et al. N Engl J Med. 2004;350:991-1004; Cauley JA, et al. JAMA. 2003;290:1729-38; Margolis KL, et al. Diabetologia. 2004;47:1175-87.

WHI Sonuçları Meydana gelen risk artışı Kardiyovasküler hastalıklar 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 WHI Sonuçları Meydana gelen risk artışı Kardiyovasküler hastalıklar Meme Ca Tromboembolik olaylar JAMA 2002; 288: 321-333

KVH’da Hazard Ratio’lar Başlangıç Yaşı ve menopoz Süresi CEE + MPA vs. plasebo n = 16,608 İzlem: 5,2 yıl CEE vs. plasebo n = 10,739 İzlem: 6,8 yıl HR 95% CI Koroner Kalp Hastalığı 1,23 0,99–1,53 0,95 0,79–1,16 50–59 yaş 1,29 0,79–2,12 0,63 0,36–1,09 60–69 yaş 1,03 0,74–1,43 0,94 0,71–1,24 70–79 yaş 1,48 1,04–2,11 1,13 0,82–1,54 menopoz Süresi <10 0,88 0,54–1,43 0,48 0,20–1,17 10–19 0,85–1,77 0,96 0,64–1,44 >20 1,66 1,14–2,41 1,12 0,86–1,46 Weijer, Maturitas 2008

HT – Koroner kalp hastalığı fayda ve risk 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 Progestogenin gerekmemesi veya lokal kullanımı + Daha az risk Menopozdan uzun süre sonra başlama Menopozdan hemen sonra başlama risk fayda Daha fazla risk – Fertil Steril 2005; 83: 558-566 Sistemik progestogen

Bazı Observasyonel Çalışmalarda Meme Ca Riski E only RR (95% CI) E+P Million Women Study 1.18 (1.01-1.38) 1.70 (1.36-2.13) Nurses Health Study Cohort 5-10 years use 0.90 (0.73-1.12) >20 years use 1.42 (1.13-1.7) French E3N cohort mean follow-up 8.1 y 1.29 (0.86-1.09) E+natural progesterone 1.0 (0.83-1.22) E+synthetic progestogen 1.69 (1.50-1.91) UK GPRD 0.97 (0.86-1.09) Oral estrogen+ P 1.38 (1.27-1.49) Estrogen patch+ P 1.08 (0.81-1.43) Corner, Clin Obstet Gynecol 2008

RKÇ’lar ve Meme Ca Riski HERS II WHI E + P E Only Follow-up 6-8 y 6,2 y 7,1 y RR of BC (ITT) 1,27 1,26 0,8 95% CI 0,8-1,9 1,0-1,6 0,62-1,04 RR of BC (adherent) 1,49 0,67 1,13-1,96 0,47-0,97 Corner, Clin Obstet Gynecol 2008

WHI çalışmasında meme Ca riski 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 WHI çalışmasında meme Ca riski CEE + MPA CEE Önceden > 5 yıl HT (%8) 2,27 (1,00-5,5) (NS) 70-79 yaş 0,94 (0,56-1,60) Önceden < 5 yıl HT (%18,1) 1,70 (0,99-2,91) (NS) 60-69 yaş 0,72 (0,43-1,21) Önceden HT kullanmayanlar (%73,9) 1,09 (0,86-1,39) (NS) 50-59 yaş 0,72 (0,49-1,07) Tümü (%100) 1,26 (1,01-1,54)* Tümü 0,77 (0,59-1,01) 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Risk hızı Risk hızı * İstatistiki önem (+) JAMA 2003; 289: 3243-3253 JAMA 2004; 291: 1701-1712

Meme Kanserinde Absolu (Mutlak) Risk 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 Meme Kanserinde Absolu (Mutlak) Risk Genel populasyondaki 50 yaşındaki her kadında 60 yaşından önce yaklaşık %2,8 oranda meme kanseri gelişme riski vardır. Absolu risk: 100 kadında 2,8’dir. WHI sonuçları 5 yıllık HRT kullanımı sonrasında meme kanserinde risk hızı artışını 1,26 olarak göstermiştir (Riskte %26 artış) 5 yıl HRT kullananların 60 yaşından önce meme Ca riski: (%26 risk artışı olduğu düşünüldüğünde) Absolu risk: 100 kullanıcıda 3,5’dir. HRT kullanan 100 kadında 3,5’u risk altında (Bazal riske göre <1 ilave kadın risk altında) Breast Cancer Facts Facts and Figures 2001-2002; www.cancer.org

Meme kanseri için saptanan veya muhtemel risk faktörleri 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 Meme kanseri için saptanan veya muhtemel risk faktörleri Faktör Relatif Risk Yüksek risk grubu Yaş >10 Yaşlı grup Coğrafi yerleşim 5 Gelişmiş ülkeler Menarş yaşı 3 11 yaşından önce menarş Menopoz yaşı 2 54 yaşından sonra menopoz İlk term gebelik yaşı 1,48 İlk doğumun 30’lu yaşlarda olması Aile hikayesi >2 Genç 1° akrabada meme Ca Önceden benign hastalık 4-5 Atipik hiperplazi Diğer memede Ca >4 Sosyoekonomik grup Yüksek gelir grubu Diyet 1,5 Sature yağların fazla tüketimi Vücut ağırlığı BMI > 25 Alkol tüketimi 1,3 Aşırı tüketim (250 ml/gün ­) Radyasyona maruziyet 10 yaşından sonra anormal ışın alımı Hormon replasman tedavisi 1,26-2,0 5 yıldan fazla kullanım BMJ: 2000: 321; 624-628

Brige Clin Obstet Gynecol 2008 İnme, SVO ve HT HERS, WHI, WHI subgrup analizleri ve UK-GPRD tüm çalışmalar uyumlu ve risk artışını göstermektedir. (CEE > = 0.625mg/gün) CEE ve diğer oral östrojen preparatlara göre daha potent Doz bağımlı risk artışı düşük dozda görülmemektedir (0.3mg CEE) Transdermal kullanımın hepatik prokoagülanlar üzerine düşük etkisi VTE ve inme riskini düşürmektedir. İnme risk artışı 6. ay, 2-5yıl arasındadır. Brige Clin Obstet Gynecol 2008

Estrojen + Progestin Tedavisi ve Venöz Tromboz Riski WHI Çalışması 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 Estrojen + Progestin Tedavisi ve Venöz Tromboz Riski WHI Çalışması 7,46 5,61 70-79 EP BMI > 30 EP 70-79 Plasebo 3,37 BMI > 30 Plasebo 2,87 Yaş 60-69 EP 4,28 BMI 25-30 EP 3,8 BMI 60-69 Plasebo 2,31 BMI 25-30 Plasebo 1,63 (NS) 50-59 EP 2,27 BMI < 25 EP 1,78 (NS) 50-59 Plasebo 1 BMI < 25 Plasebo 1 1 2 4 6 8 0 1 2 4 6 JAMA 2004; 292: 1573-1580 Risk hızı Risk hızı

4/3/2017 8:30:53 PM Postmenopozal Hormon Tedavisi ve Alzheimer Hastalığı (AH) Riski: Yaşla etkileşim Draft 9014 Show 1 MIRAGE çalışması 426 AH, 545 1° aile yakını kontrol AH riski ile HT kullanım yaşı arasında anlamlı bir etkileşim var (p=0,03). Koruyucu ilişki sadece en genç yaş grubunda izlenmiş (50-63 y, OR=0,35 CI %95 0,19-0,66) 1,00 0,50 Relatif Risk HT daha genç kadınları AH’na karşı koruyabilir, veya AH’nın erken başlayan formlarının riskini azaltabilir, veya Erken postmenopozal dönemde kullanılan HT, AH riskini azaltabilir. 0,10 Hiç kullanmayanlar 50 – 63 yaş arası 64 – 71 yaş arası 72 – 99 yaş arası J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76 (1): 103-105

R Lobo, Clin Obstet Gynecol 2008 RKÇ (WHI’den) ve Gözlemsel Çalışmalar (NHS’den) Arasındaki Bilgi Tutarlılığı Tutarlı Tutarlı Değil Osteoporoz X Meme Kanseri Kolon Kanseri Endometrium Kanseri Venöz Tromboz Riski İnme KVH* Alzheimer Riski* * Yaşa bağlı başlama zamanı hipotezi KVH: Koroner Kalp Hastalığı; NHS: Nurse Health Study; RKÇ: Randomize Klinik Çalışma; WHI: Women’s Health Initiative. R Lobo, Clin Obstet Gynecol 2008

Çalışmalar Sonunda Gözlenen Sorunlar ve Çelişkiler 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 Çalışmalar Sonunda Gözlenen Sorunlar ve Çelişkiler Uzun süreli gözlemsel çalışmalardan elde edilen olumlu veriler Daha Sağlıklı kadınların Tedavi alması --- Potansiyel Bias Ek faktörlerin belirlenmesindeki sorunlar. RKÇ (level I) Avantajlar: Bias minimalize edilir Eşlik eden faktörler bilinir. Limitasyon ve Hatalar Olguların yaş ortalaması ve tedavinin başlama dönemi (Yaş, menopoz yılı) Tedavilerin tek protokol oluşu

4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 Gözlemsel çalışmalarla, RCT’ların bazal karakteristikleri yönünden karşılaştırılması Gözlemsel çalışmalar WHI çalışması Çalışmaya kaydedilme yaşı Perimenopozal Büyük oranda yaşlı PM %68’i 60 y ­, %22’si 70 y ­ Ort: 63 y BMI Normal Çoğu aşırı kilolu, obez Genel sağlık durumu Daha az uygun %40’ı statin, antihipertansif %8’i önceden MI geçirmiş Menopozal semptomlar Mevcut Dahil edilmemiş HRT rejimi Unoppose ET Siklik kombine Kontinü kombine Ann Intern. Med. 2000;133:933-941. NEJM. 1996;335:453-461. Am J Epidemiol. 1986;123:48-58.

Güncel Observasyon Çalışmaları (United Kingdom General Practice Research Database - GPRD) Toplam 50.756 (50-55 yaş), 51.388 (55-79 yaş) E+P alan 20.654 (50-55 yaş), 13.658 (55-79 yaş) Sadece E alan 6890 (55-79 yaş) RKÇ’ların taklit edilmesi, Randomizasyondan yoksun Popülasyonun örneklenmesinde WHI benzer Yüksek oranda genç hasta içermekte (50-55 yaş) Uygulanan analitik teknikle eşlik eden faktörlerin tespit edilme şansı yüksek Tannen et al J Clin Epidemiol 2007 Tannen et al. Hum Reprod 2007 Weiner et al. Menopause 2008 Weiner et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008 Tannen et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008

GPRD I –II vs WHI ile Reanalizleri 70 yaş üstü % 2.5 % 21.5 Progestin tipi Norgestrel (son 11 gün) MPA primer outcome MI KVH Tannen et al J Clin Epidemiol 2007 Tannen et al. Hum Reprod 2007 Weiner et al. Menopause 2008 Weiner et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008 Tannen et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008

GPRD I-II ve WHI RKÇ ve WHI RKÇ 50-59

Güncel Observasyon Çalışmaları (United Kingdom General Practice Research Database – GPRD I-II) GPRD’de MI Kombine HT ile değişmez, GPRD’de MI sadece CEE ile azalmaz (<60 yaş, veya >60-70 yaş) MI açısından 50-55 yaş için kombine HT fayda yada zarar getirmemektedir. (GPRD II) Bulgular KVH risk artışı olmadığını göstermektedir. (WHI RKÇ 50-59 yaş subgrup analizleri ile aynıdır.) KVH bağlı ölüm 50-70 yaşta kombine HT veya sadece CEE ile azalmaktadır. (Kofaktörlerden bağımsız) Tannen et al J Clin Epidemiol 2007 Tannen et al. Hum Reprod 2007 Weiner et al. Menopause 2008 Weiner et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008 Tannen et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008

Güncel Observasyon Çalışmaları (United Kingdom General Practice Research Database – GPRD I-II) Kombine HT ile hem genç hem de yaşlı kadınlarda Meme Ca artar, > 55 yaş SVO hem kombine HT hem de sadece CEE ile artar, < ve > 55 yaş VTE hem kombine HT hem de sadece CEE ile artar, Total Ca oranı tüm yaşlarda kombine HT ile artar. Tannen et al J Clin Epidemiol 2007 Tannen et al. Hum Reprod 2007 Weiner et al. Menopause 2008 Weiner et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008 Tannen et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008

HT ve KVH HT perimenopozal ve erken postmenopozal başlanırsa KVH riskini genç hastalarda azaltabilir, Uzun süreli HT (genç yaşta başlanan) KVH ve mortalite riskinde azalma ile ilişkilidir. Bazı bilgiler HT ≥ 5 yıl kullanan kadınlarda KVH riskinde azalmayı işaret etmektedir. Kısa-dönem HT KVH riskini menopozdan uzun süre sonra başlandığında artırabilir Uzun-dönem (>5 yıl) ET koroner arter kalsiyum akkümülasyonunda azalmaya neden olmaktadır, NAMS position statement. Menopause 2008. Copyright 2008

HT ve Total KVH ilişkili Mortalite HT hemen menopoz sonrası başlangıçta total mortaliteyi azaltabilir, Hem ET hemde EPT <60 yaş öncesi başlangıçta total mortaliteyi 30% oranında azaltır, HT 60 yaş sonrası başlangıçta mortalite azalması ile ilişkili değildir. NAMS position statement. Menopause 2008. Copyright 2008

HT & Vasomotor Semptomlar Orta – ciddi vasomotor symptomlar (sıcak basmaları ve gece terlemeleri) sistemik HT için halen primer endikasyon Tüm sistemik ET veya EPT preparatları bu endikasyonda ABD ve Kanada’da onaylanmıştır. NAMS position statement. Menopause 2008. Copyright 2008

HT ve Vulvo-Vaginal, Üriner Semptomlar 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 HT ve Vulvo-Vaginal, Üriner Semptomlar ET (orta-ciddi) vulvar ve vajinal atrofi semptomları için en etkin tedavi HT sadece bu endikasyon için verilecek ise lokal vajinal ET prepartları önerilmektedir. Lokal ET urge inkontinansı olan kadınlarda eşlik eden vajinal atrofi varsa etkin olabilir Over-aktif mesane için tüm ET etkinliği tartışmalıdır Lokal ET nin stress inkontinansda etkinliği tartışılmaktadır (sistemik ET provoke edebilir ve Sİ kötüleşebilir) Lokal vajinal ET reküren üriner enfeksiyonları engelleyebilir NAMS position statement. Menopause 2008. Copyright 2008

HT ve İnme Hem ET hem de EPT iskemik inme riskinde artışa neden olmaktadır, ancak hemorajik inme riski değişmez. Kullanım süresi ile artış gösterir, NAMS position statement. Menopause 2008. Copyright 2008

HT ve Venöz Tromboemboli Oral HT VTE riskini artırır, VTE riski özellikle HT’nin (1-2 y) artar ve sonra zamanla geriler <60 yaş kadında hem EPT hemde ET kullanımda VTE riski daha düşük gösterilmiştir, Transdermal ET kullanımı olası düşük VTE riski ile ilişkili, ama RKÇ yok Düşük HT dozları yüksek dozlara göre r,sk azaltmada faydalı olabilir, ama RKÇ yok Absolü riskler “nadir” kategorisindedir. NAMS position statement. Menopause 2008. Copyright 2008

HT ve Meme Ca Meme Ca riski EPT 3-5 yılı aşan kullanımda artmaktadır, Artmış Absolü risk WHI’da “nadir” (4-6 ek vaka/ 10,000 kadın/yıl, EPT ≥ 5 y) WHI’da ET çalışması 7.1 yılda risk artışı göstermemektedir. (6 az vaka/10,000 kadın/yıl, ET istatiksel anlmasız) Kontinü ve ardışık progesteron kullanımı için risk değişimi belirsizdir. EPT ve ET, olan meme Ca gelişimini hızlandırır, EPT Geçmişte Meme ca olan kişilerde HT kullanımında net bilgi yoktur. (sınırlı epidemiolojik tanı) EPT ve ET, Mammografik dansite artışı yapar, mammogramların diagnostik yorumlanmasını bozabilir, ET <5 yıl meme Ca riski üzerine etkisi çok sınırdadır. NAMS position statement. Menopause 2008. Copyright 2008

HT ve Osteoporosis HT postmenopozal osteoporosis-ilişkili kırık riskini engelemekte ve uzun dönem tedavide etkin olarak kabul edilmiştir, Menopoz semptomları dışında sadece düşük kemik kütleli alternatif tedavide yanıtsız ve uygun olmayan vakalarda uzun dönem HT kullanımının risk-yarar oranı belirsizdir. NAMS position statement. Menopause 2008. Copyright 2008

HT Endikasyonları 1. Vazomotor semptomların giderilmesi 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 HT Endikasyonları 1. Vazomotor semptomların giderilmesi 2. Ürogenital semptomların giderilmesi 3. Osteoporozun ve osteoporozla ilgili fraktürlerin önlenmesi 4. Konnektif doku ve epitel atrofisinin önlenmesi

Menopozal Hormon Tedavisinde (MHT) Kullanılan Terminoloji 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 Menopozal Hormon Tedavisinde (MHT) Kullanılan Terminoloji Geç dönem tedavi (HT) HRT Menopozdan sonra geçen yıllar Geç perimenopozal dönem 1-5 yıl > 5 yıl Menopoz 5 HRT : Hormonların semptomatik, estrojen yetmezliği bulunan kadınlara verilmesi, hormon replasman tedavisi HT : Hormonların asemptomatik postmenopozal kadınlara verilmesi, hormon tedavisi IMS Position Statement, Climacteric 2004; 7: 333-337

Replasman Kavramı Zamanlama 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 Replasman Kavramı Zamanlama Çözümlenmesi gereken nokta: Menopozal geçiş dönemi Erken başlama Hasta seçimi Genel, kitlesel tedaviden kaçınmak Semptomların varlığında tedaviye yönelik Bireyselleştirme “Gold standard doz uygulaması”ndan kaçınmak Yaşla birlikte, devam etme süresini ve dozunu giderek azaltmak Climacteric 2004; 7: 333-337

HT’nin Bireyselleştirilmesi 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 HT’nin Bireyselleştirilmesi Yaşa spesifik sağlık gereksinimleri Sağlıklı, normal Sağlıklı, risk faktörleri (+) Sağlıklı, latent hastalık Semptomatik, aşikar hastalık (+)

HT: Tedavinin Süresi Tedavi süresinde zorunlu kısıtlama yok 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 HT: Tedavinin Süresi Tedavi süresinde zorunlu kısıtlama yok HRT’ye devam etme kararı, her kadının bireysel ihtiyaçlarına göre, menopozal takip protokollerinin bir parçası olarak yapılmalıdır.

Progestinler ve HT Progestinler; sadece endometriumun korunması amaçlı 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 Progestinler ve HT Progestinler; sadece endometriumun korunması amaçlı Direkt genital salınımlı sistemler avantajlı olabilir

Günümüzde HT: Sonuçlar 4/3/2017 8:30:53 PM Draft 9014 Show 1 Günümüzde HT: Sonuçlar HT ile meme kanseri mortalitesinde artış yoktur KVH ve Meme kanseri riski artışı açısından en az 5 yıllık bir “FIRSAT PENCERESİ” mevcuttur Vazomotor semptomlar ve ürogenital atrofi tedavisinde HT onaylanmış NAMS önerileridir Osteoporoz proflaksisinde HT etkinliği kanıtlanmış bir alternatifdir (NAMS) DM ,Kolorektal kanser,demans ,kognitif fonksiyonlar ve QOL (quality of life )üzerine olası avantajları gözardı edilmemelidir

Yeni Çalışma Sonuçları ! Yeni Alternatifler Düşük doz östrojenler Düşük doz Progestinler Yeni progestinler Değişik kombinasyonlar Değişik tedavi rejimleri Yeni Çalışma Sonuçları !