Miringoplasti & Timpanoplasti Teknikleri ve Başarısızlık Nedenleri Dr. Deniz Tuna Edizer Prof. Dr. Nazım Korkut

Orta kulak Dış kulak yolundan gelen sinyalleri, kokleaya iletir (TM ve osiküler zincir) ‘Ses gücü’ nün transformasyonu Akustik transformer

Orta kulaktaki temel transformer mekanizması: TM alanı / stapes tabanı alanı TM, gücü tüm alanı boyunca toplar ve bu gücü, stapes tabanına iletir. basınç = güç / alan, TM alanı:stapes = 20 - ideal şartlarda: ses basıncında 20 kat artış = 26 dB

Diğer transformer mekanizma: kaldıraç etkisi Osiküllerin rotasyon ekseni etrafında, malleus ve inkusun uzunluk farkı Rotasyon ekseni: anterior malleal ligamenti incudal ligamente birleştiren hat. Malleus / inkus : 1.3 = 2 dB

Ancak gerçekte, ölçülen kazanç 28 dB’in altındadır. Teorik olarak, orta kulak ses basıncı kazançı yaklaşık 28 dB (26 dB + 2 dB) Ancak gerçekte, ölçülen kazanç 28 dB’in altındadır. 1 kHz civarında maksimum kazanç sağlanır (20 dB). Cummings> frequency dependent pressure gain 250-500 Hz> 20dB 1 kHz> 25 dB >1 kHz> decrease of 6 dB per octave

Teorik & Ölçülen kazanç TM rijit bir kitle olarak hareket etmez TM ve kemikçikleri geren kuvvet ve güç Orta kulak boşlukları Osiküler sistemde, > 1000-2000 Hz üzerinde kayma (slippage) sonucu, stapes hareketi azalır (eksen kayması veya eklemlerin fleksiyonu)

Yuvarlak Pencere (YP) YP, kokleanın oval pencereden uzaktaki ucunda, perilenfin koklea içinde ileri-geri hareketine olanak sağlayan gevşek bir açıklık olarak görev yapar. YP hareketleri: - stapes tabanı hareketine cevap olarak - pasif nitelikte (OP’de 22 kat basınç ↑)

Pasif Hareket Oval penceredeki 22 kat basınç artışı, YP’deki basınç artışının çok üzerindedir. İntakt TM, YP’i kompetetif seslerden korumaktadır. Dolayısıyla, YP’ye ulaşan ses şiddeti, koklear sıvının hareketini engellemekten ziyade, kuvvetlendirmektedir.

TM perforasyonunun işitme üzerindeki etkisi TM yüzey alanının azalması ve orta kulağa giren ses basıncının TM medial yüzeyine çarpması Yuvarlak pencereye ulaşan ses basıncının artması ve sesin, iki pencereye de aynı şiddette ve zamanda ulaşması

Timpanoplastinin 2 temel prensibi Yuvarlak pencere için ses korunması: timpanik membran defektinin tamiri ve orta kulağın mukoza ile kaplanması ve orta kulağın havalanması Ses-basınç transformasyonu için mobil bir osiküler zincir

Timpanoplasti Orta kulaktaki hastalığın eradikasyonu, TM greftlenmesi ve işitme mekanizmasının rekonstrüksiyonu Mastoidektomi (ICW & CWD) ile kombine edilebilir.

Rekürren hastalığı elimine etmek, Kuru bir orta kulak ve dky sağlamak, İntakt TM oluşturmak, İşitmeyi düzeltmek 108-112 The reasons for tympanoplasty are to eliminate recurrent disease, provide a dry ear canal and middle ear space with an intact tympanic membrane, and improve hearing. This includes perforation or hearing loss due to trauma, infection, or prior surgery that persists for more than three months. Inability to safely bathe or participate in water activities because of perforation of the tympanic membrane, with or without hearing loss is also an indication.

Kontraendikasyonlar Rezidüel koklear fonksiyonu olmayanlar Dış – orta kulak maliniteleri İnvaziv dış – orta kulak Pseudomonas enfeksiyonları Kulak hastalığının intrakranial komplikasyonları KOM akut alevlenmesi Kronik eksternal otit Nonfonksiyonel ÖT Tek işiten kulak Tek işiten kulak > S.468 > diğer kulakta işitme cihazı ile memnuniyet verici sonuçlar alınıyorsa timpanoplasti yapılabilir

Pediatrik Timpanoplasti Kolesteatom ve iletim tipi işitme kaybı oluşturan bilateral TM perforasyonu olmayan çocuklarda, timpanoplasti 10 yaşına kadar ertelenebilir. (ÖT fonksiyonu) Rekürren OM ve kontralateral kulakta ef.OM disfonksiyonel ÖT’ne işaret etmektedir. Bağışıklık sisteminin olgunlaşması ve östaki tüpü fonksiyonunun düzelmesi beklenir. Adenotonsillektomi yapıldığında başarı şansı daha yüksek Kolesteatom varlığında yaşın önemi yoktur.

Aşırı orta kulak fibrozisi Nonfonksiyonel ÖT Rekürren perforasyon Protezin atılması gibi durumlara bağlı tekrarlayan cerrahi başarısızlık varlığında, cerrahi yeniden denenmemelidir.

Preop değerlendirme Hikaye – fizik muayene > cerrahi yaklaşım, hastanın beklentileri TM perforasyonu ve osiküler zincirin durumu DKY boyutu > kanalplasti Akan kulak varlığında, aspirasyon ve lokal ve/veya sistemik antibioterapi Odyometri / diyapozon Görüntüleme > kuru kulak !!!

Preop değerlendirme Orta kulağın postop havalanması, timpanoplastinin başarısını etkileyen en önemli faktördür. Havalanma, büyük ölçüde ÖT fonksiyonuna bağlıdır. ÖT fonksiyonu ??? - diğer kulağın havalanması - yaş - otore epizodu - orta kulak mukozası - cerrahi en önemli testtir, ÖT fonksiyonunu düzeltir

Lokal veya genel anestezi DKY’na lidokain (%1), epinefrin (1:100000) Betadin kullanılırsa, orta kulağa girmesi engellenmelidir

Kullanılan yaklaşım ile TM perforasyonu tam olarak görülmelidir. Yaklaşımlar Transkanal Endaural > posterior perforasyon / 2nd look osikuoplasti Postauriküler > anterior açı hakimiyeti perforasyon boyutu DKY anatomisi cerrahın tercihi Kullanılan yaklaşım ile TM perforasyonu tam olarak görülmelidir. Cum p.3060

Transkanal Saat 6 ve 12 yönlerinde iki insizyon yapılır

Endaural

Endaural

Postauriküler

Greft materyalleri Temporalis fasya Ven greftleri Perikondrium Kartilaj + perikondrium Otolog yağ greftleri * Alloderm ** * Fat graft tympanoplasty. Laryngoscope. 1962 Feb;72:188-92. * Ringenberg JC, Fornatto EJ. The fat graft in middle ear surgery. Arch Otolaryngol. 1962 Nov;76:407-13. ** Downey TJ, Champeaux AL, Silva AB. AlloDerm tympanoplasty of tympanic membrane perforations. Am J Otolaryngol. 2003 Jan-Feb;24(1):6-13. Kompozit greft> şüpheli persistan ÖTD, rekonstrükte TM retraksiyonunu engellemek için

Timpanoplasti Tipleri Zollner ve Wullstein, 5 tip timpanoplasti tanımlamıştır: Tip 1: tüm kemikçikler mobil – osiküler rekonstr. gereksiz Tip 2: inkus ve stapes intakt Tip 3: stapes suprastrüktürü intakt Tip 4: mobil stapes tabanı Tip 5: hSCC fenestrasyonu yapılır Zollner and Wullstein provided a classification of tympanoplasty that focused on the type of ossicular chain reconstruction (OCR) needed. The five types of tympanoplasty they described refer to the most lateral intact structure on which the conductive mechanism will be constructed. Type I tympanoplasty indicates all three ossicles to be present and mobile. Thus, OCR is not needed. Type II grafts the tympanic membrane to an intact incus and stapes. A type III exists when an intact mobile stapes superstructure is present and the tympanic membrane or graft remains directly on the stapes superstructure. Type IV describes an absent or eroded superstrucure with the graft or tympanic membrane overlying a mobile stapes footplate. Type V tympanoplasty refers to a fenestration created in the horizontal semicircular canal.

Timpanoplastinin Amaçları Patolojik durumun eradikasyonu Hava içeren, mukoza ile döşeli orta kulak ve intakt TM Mobil TM ve iç kulak arasında güvenli bir bağlantı sağlamak Timpanoplasti 104-7

Teknikler Underlay teknik Overlay teknik Under-over teknik -Daha ziyade posterior perforasyonlarda kullanılır. Overlay teknik -Anterior bölgedekiler ve total perforasyonlarda kullanılır. -Her türlü perforasyonda kullanılabilir. Under-over teknik -Posteriorda underlay, ön açıda ise overlay tekniğin kombine edildiği materyal olarak kompozit greftin kullanıldığı yöntem...

Medial Greft (Underlay) Teknik Perforasyonun kenarları pik kullanılarak delinir ve forseps yardımıyla çıkarılarak taze yara haline getirilir. Perforasyonun kenarındaki mukokütanöz bileşke hasar görür ve yara iyileşmesi başlar.

Medial Greft (Underlay) Teknik TM medialinde kalan skuamöz epitelin çıkarılması gerekir >>> kolesteatom Timpanosklerotik veya ileri derecede atrofik TM segmentleri de eksize edilmelidir.

Medial Greft (Underlay) Teknik Saat 6-12 yönlerinde, iki insizyon yapılır ve anulusa paralel vertikal insizyon ile birleştirilir. DKY cildi ve periostu eleve edilir ve medial tabanlı flep oluşturulur. Posterior mezotimpanum ekspozisyonu çok iyi….

Medial Greft (Underlay) Teknik Medial teknikte, kanalplasti nadiren kullanılır

Medial Greft (Underlay) Teknik Orta kulak ve özellikle de östaki tüpü orifisi sponge ile doldurulur.

Medial Greft (Underlay) Teknik Greft, spongeların üzerinden, manubriumun ve TM kalıntısının medialine yerleştirilir ve timpanomeatal flep yatırılır.

Medial Greft (Underlay) Teknik Başarısızlıkları Rezidüel Perforasyonlar -Yetersiz greftle kapatma veya greftin kayması sonucu -Orta kulağın hava insuflasyonu ? Anterior pars tensa perforasyonlarının underlay teknikle tamirinden sonra oluşabilir. Orta kulağa ve özellikle östaki orifisine uygun sponj yerleştirilir.

Medial Greft (Underlay) Teknik Başarısızlıkları Orta kulak atelektazisi -Orta kulak havalanmasındaki sorun, -Östaki tüpünün fonksiyonel durumunda başarısızlık, -Greftli zarın mediale göçü Ventilasyon tüpü endikasyonu vardır.

Medial Greft (Underlay) Teknik Başarısızlıkları Attik retraksiyon poşu -Skutum defektinin tamirindeki başarısızlık -Pars flaccida poşu ve olası attik kolesteatoma oluşumu -Superior kanal duvarının rekonstrüksiyonu gerekmektedir. -Ventilasyon tüpünün fazla yararı olmaz.

Medial Greft (Underlay) Teknik Avantajları - kolay teknik - tüm perforasyonlarda kullanılabilir Dezavantajları - ekspozisyon az - dar DKY’nda ve geniş anterior perforasyonlarda uygulaması zor

Lateral Greft (Overlay) Teknik Greft, TM kalıntısının fibröz tabakasının lateraline, manubriumun medialine yerleştirilir TM’nın lateral yüzeyindeki skuamöz epitelin tam olarak çıkarılması gerekir

Lateral Greft (Overlay) Teknik Vasküler strip insizyonları, kemik-kartilaj bileşkesinin hemen medialinde birleştirilirler Timpanomeatal flep eleve edilirken, anulus timpanik sulkusta bırakılır ve disseksiyon, kemik kanaldan TM lateral yüzeyine doğru ilerletilir.

Lateral Greft (Overlay) Teknik Anulusu tam olarak görmek için gerekirse kanalplasti - TME hasarı !!! anterior sulkusu ortaya koymak oldukça önemlidir.

Lateral Greft (Overlay) Teknik Özellikle anterior TM kalıntısı yoksa, anulusun lateralinde yeni bir sulkus oluşturulur.

Grefti destekleyecek kadar yeterli TM kalıntısı varsa, orta kulağa sponge desteğine gerek olmayabilir.

Lateral Greft (Overlay) Teknik Greft uygun boyuta getirilir ve manubriuma uyan bölgeye kesi yapılır. Greft manubriumun medialinde, anulusun lateralinde kalır - lateralizasyonu önlemek amacıyla - Greft dky arka duvarına yatırılır.

Lateral Greft (Overlay) Teknik Ön açıda küntleşmeyi önlemek için, greft anterior kanal duvarı üzerine yatırılmamalıdır Manubriuma bağlı TM kalıntısı varsa, greftin manubrium medialine yerleştirilmesi zorlaşır. Bu durumda manubriumun her iki tarafına insizyon yapılarak, TM manubriumdan ayrılır.

Lateral Greft (Overlay) Teknik Anterior kanal derisinin medial parçası, greftin 1mm kadar üzerinde kalmalıdır. Ön açı yaklaşık 90° olmalıdır

Lateral Greft (Overlay) Teknik DKY cildi düzeltilerek, greftin üzerine yatırılır. DKY cildi, ön açıda yeni sulkusun içine gömülür.

Lateral Greft (Overlay) Teknik DKY Gelfoam ile desteklenmelidir

Lateral Greft (Overlay) Teknik Avantajları - geniş ekspozisyon - tüm perforasyonlarda kullanılabilir Dezavantajları - uzun iyileşme zamanı - daha zor teknik - epitel incileri - ön açıda küntleşme - greftin lateralizasyonu

Lateral Greft (Overlay) Teknik Başarısızlıkları Orijinal TM’nın skuamöz tabakası tam olarak eleve edilmezse, greft ile TM arasında kalan epitel kalıntıları > epitel incileri > kolesteatom

Lateral Greft (Overlay) Teknik Başarısızlıkları Greft anterior kanal duvarına yerleştirilirse veya ön açı 90° de tutulmazsa, fibröz doku ile dolu bir ölü boşluk ortaya çıkar > ön açıda küntleşme TM nın vibratuar parçası azalır ve iletim tipi İK ortaya çıkar

Lateral Greft (Overlay) Teknik Başarısızlıkları Greft manubriumun lateraline yerleştirilirse veya orta kulağa aşırı sponge doldurulursa > greft lateralizasyonu > 50 dB İK Revizyon gerekir

A simple perforation of the tympanic membrane without other lesions of the middle ear transformer has two different effects on the hearing. First, there is the diminished surface of tympanic membrane on which sound pressure is exerted, causing diminished excursions of the ossicular chain. For a small perforation one mm in size Bekesy found that the loss of ossicular motion is confined to sounds below 400 cycles; it is 12 dB for 100 and 200 cycles, 29 dB for 50 cycles and 48 dB for the lowest audible frequency of 10 cycles. The larger the perforation, the greater the loss of surface on which sound pressure can act, with the additional factor that sound pressure entering the middle ear through the perforation acts on the posterior surface of the tympanic membrane against the sound pressure on the outer surface. The second effect on the hearing of a simple perforation results from sound reaching the round window directly without the dampening and phase-changing effect of the intact tympanic membrane. This effect becomes greater with a larger perforation. Moreover, as the size of the remnant of tympanic membrane decreases, the hydraulic advantage produced by a large tympanic membrane on a small oval window disappears, so that sound reaches both windows with more nearly equal force and at nearly the same time. The resultant cancellation of vibratory movement of the cochlear fluid column produces the maximum hearing loss observed in simple perforation, as much as 42 dB for the speech frequencies.

Anterior processten çıkan, petrotimpanik fissürden geçen anterior mallear ligament ve posterior incudal lig > axis of rotation 17:1 ve 1.3:1 >>> 22 kat basınç artışı ‘ses-basınç transformer oranı’

The preoperative assessment includes key historical information that must be considered. Age of onset, drainage, eustachian tube function, and previous surgery are the key historical factors. The extent of the perforation, presence of cholesteatoma, continuity of the lateral attic wall, presence of tympanosclerosis, status of the annulus and ossicles, segmental middle ear aeration, and physiology of the ear canal skin are all evaluated. In general, careful otomicroscopy will give its own history. Also any previous operative reports must be reviewed although they may not reflect the current status of the middle ear. Every effort should be made to dry the ear with topical drops, systemic antibiotics, or both. Audiometric evaluation is necessary and includes tuning fork testing by the surgeon, air-bone-speech audiometry, and an index of suspicion for Tullio’s phenomenon which may be a subtle sign for labrynthine fistula. 5 Tullio’s phenomenon is said to be present when a loud noise precipitates vertigo. During the preoperative period the risks, benefits, and alternatives of the procedure need to be discussed in the process of informed consent. General postoperative care should also be included in the preoperative visit. 114-129

Anterior processten çıkan, petrotimpanik fissürden geçen anterior mallear ligament ve posterior incudal lig > axis of rotation 17:1 ve 1.3:1 >>> 22 kat basınç artışı ‘ses-basınç transformer oranı’