Uzm.Dr.Zeynep Temizyürek Asistan Eğitim Programı 26 Ekim 2010 RESUSİTASYON ETİĞİ Uzm.Dr.Zeynep Temizyürek Asistan Eğitim Programı 26 Ekim 2010

KAYNAKLAR

Hedefler Resusitasyon ve etik genel prensipleri Hastane içi ve hastane dışı kardiyak arrestte resusitasyona başlamama ve sonlandırma kriterleri Yaşam destekleyici tedavi ve bakımı sonlandırma kriterleri Resusitasyon araştırmalarında etik

Hastanın Rızası ve İzin Madde 24- Tıbbi müdahalelerde hastanın rızası gerekir. Hasta küçük veya mahcur ise velisinden veya vasisinden izin alınır. Hastanın, velisinin veya vasisinin olmadığı veya hazır bulunamadığı veya hastanın ifade gücünün olmadığı hallerde, bu şart aranmaz. Kanuni temsilci tarafından muvafakat verilmeyen hallerde, müdahalede bulunmak tıbben gerekli ise, velayet ve vesayet altındaki hastaya tıbbi müdahalede bulunulabilmesi; Türk Medeni Kanunu'nun 272 nci ve 431 inci maddeleri uyarınca mahkeme kararına bağlıdır. Kanuni temsilciden veya mahkemeden izin alınması zaman gerektirecek ve hastaya derhal müdahale edilmediği takdirde hayatı veya hayati organlarından birisi tehdit altına girecek ise, izin şartı aranmaz. Üçüncü fıkrada belirtilen ve hayatı veya hayati organlardan birisini tehdit eden acil haller haricinde, rızanın her zaman geri alınması mümkündür.

Etik prensipler •Otonomiye saygı prensibi Sağlık hizmeti peşin direktifi (Advance directive) Yan vasiyet (living will) Vekil (Durable power of attorney) Genişletilmiş sağlık hizmeti peşin direktifi DNAR /AND(Allow Natural Death) •Faydasızlık prensibi

Hastane dışı kardiyak arrestte KPR ye başlamama KPR girişimi kurtarıcıda ciddi yaralanma veya ölüm tehlikesine sebep olacaksa Ölümün geridönüşümsüz bulguları(rigor mortis, ölü morluğu, dekapitasyon, transeksiyon, parçalanma) Resusitasyon istenmediğine dair yazılı direktif veya geçerli bir DNR belgesi

Hastane dışı kardiyak arrestte DNAR emri Portabl ve hasta üzerinde taşınabilir olmalı Pseudoresusitasyon?? Ailenin sözel DNR isteği??

Hastane dışı kardiyak arrestte peşin direktif DNR emrinin geçerliliği şüpheli, hastanın fikrini değiştirdiği şüphesi, peşin direktifin o durum için uygulanırlığı sorgulanıyorsa KPR başlatılmalı KPR nin ilk birkaç dakikasında yakınları veya diğer tıbbi personel tarafından hastanın res. istemediği beyan ediliyorsa KPR bırakılabilir.

Erişkin HDKA de resusitasyonu sonlandırma Efektif spontan dolaşımın geri dönmesi ACLS bakımına transfer edene kadar Kurtarıcı yorulana kadar, çevresel bir tehkikeye maruz kalana kadar, veya resusitasyonun devamı başkalarını riske edene kadar Geri dönüşümsüz ölüm bulguları kriterleri kesinleşene kadar Neonatal pediatrik

BLS termination-of-resuscitation rule for adult OHCA %37 hastane transportu azalmış klas 1 Morrison, L. J. et al. Circulation 2010;122:S665-S675 Copyright ©2010 American Heart Association

ALS termination-of-resuscitation rule for adult OHCA klas2a Morrison, L. J. et al. Circulation 2010;122:S665-S675 Copyright ©2010 American Heart Association

HDKA de ALS ve BLS kombine sistemler BLS kuralı uygulanmalı Sahada sonlandırma hastaneye transportu BLS kuralında %60,ALS kuralında % 40 azaltmaktadır.

Resusitasyonda potansiyel başarı KPR ye başlama zamanı Defibrilasyon zamanı IV line ve ilk epinefrin dozu zamanı İleri havayolu aleti yerleştirilme zamanı Komorbiditeler Prearrest durum Başlangıç arrest ritmi RESUSİTASYONUN SÜRESİ

Yenidoğan HİKA da KPR ye başlamama kriterleri Yaşamla bağdaşmayacak gestasyonel yaş, doğum ağırlığı, konjenital anomaliler Morbiditesi yüksek,survival sınırda durumlarda ebeveylerin görüşü

Pediatrik ve erişkin HİKA de KPR ye başlamama kriterleri Geçerli bir DNR emri Geridönüşümsüz ölüm bulguları

HİKA de DNAR Hekim tarafından yazılı olarak hangi girişimlere limitasyon konulacağı listelenerek Periyodik olarak gözden geçirilmeli

Yenidoğan HİKA da KPR yi sonlandırma kriterleri Kalp hızının 10 dk belirlenememesi(klas 2b) Arrest etiyolojisi, Gestasyonel yaş, Komplikasyonların varlığı, Ebeveynlerin morbidite riskini kabullenişi

Pediatrik HİKA de KPR sonlandırma kriterleri KPR Süresi, şahitli?, adrenalin dozu, arrest etiyolojisi, ilk ve ardçıl ritmler, yaş Refrakter VF/VT , ROSC dönemleri, intoksikasyonlar, hipotermi, ekstrakorporeal KPR

Uzamış resusitasyon endikasyonları?

Uzamış resusitasyon endikasyonları Prearrest hipotermi İntoksikasyonlar Elektrik/yıldırım çarpmaları Çocuk ve bebeklerde refrakter VF/VT Donma ve şiddetli hipotermi Boğulma veya boğulayazma Penetran travmada tanık olunan arrest

Erişkin HİKA de KPR sonlandırma kriterleri Şahitli/şahitsiz arrest, KPR ye başlama zamanı, başlangıç ritmi, defibrilasyon zamanı, komorbid hastalıklar, arrest öncesi durum, ROSC dönemleri

Aileye emosyonel destek Hasta yakınlarına resusitasyon sırasında hastanın yanında bulunmalarını teklif etmek uygundur.(Klas 2a LOE C/B) Resusitasyon takımından bir kişi hasta yakınlarını bilgilendirmek üzere atanmalıdır.

FAMILY’S SATISFACTION WHO WITNESSED THEIR RELATIVES’ CARDIOPULMONARY RESUSCITATION IN THE EMERGENCY DEPARTMENT Elif Yaka1, Gürkan Ersoy2, Sedat Yanturalı2 1Bayburt Devlet Hastanesi Acil Servis, Bayburt, Turkey 2Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir, Turkey INTRODUCTION: During resuscitation, family members are often escorted out of the room at emergency departments. But this traditional attitude has never been proved by studies. However, mounting evidence suggests that family presence during resuscitation could be beneficial. Certainly suggesting FWR and giving families the chance to witness the resuscitation in appropriate circumstances, in this study; we aimed to determine the level of satisfaction and factors that influence satisfaction of families who witnessed their relatives’ cardiopulmonary resuscitation (CPR). METHOD: This prospective research was conducted in Dokuz Eylül University Hospital (DEUTFH) Department of Emergency Medicine during a four month period between July1 and October 31, 2005. Older than 18 years old and volunteered relatives of adult patients who required cardiopulmonary resuscitation were included. One week after CPR, families were asked to complete a questionnaire including questions about resuscitation room, witnessing the resuscitation and loosing their loved one. RESULTS: 23 patients underwent witnessed resuscitation in the study. 95.7% of doctors managing CPR said that relatives neither interrupted the CPR, nor disturbed the team. Maximum point in the questionnaire was 22 points and the minimum was 15. When interviewed one week later; 100 % of relatives stated that witnessing was the right choice. With this data, no relatives were unsatisfied about witnessing. CONCLUSION: It is concluded that emergency department doctors should be more sensitive to the presence of family members during CPR and give them the choice to be with their loved ones. But some more studies with more participation are needed to support the purposal.

Eur J Emerg Med. 2009 Aug;16(4):188-93. Turkish patient relatives' attitudes towards family-witnessed resuscitation and affecting sociodemographic factors. Ersoy G, Yanturali S, Suner S, Karakus NE, Aksay E, Atilla R. Department of Emergency Medicine, University of Dokuz Eylul, School of Medicine, Izmir, Turkey. gurkan.ersoy@deu.edu.tr Abstract BACKGROUND: Witnessed resuscitation is the process of resuscitation in the presence of family members. STUDY OBJECTIVE: Our goal was to determine the attitudes of relatives of the patients presenting to our emergency department regarding witnessed resuscitation and to elucidate the sociodemographic variables affecting their perspectives. METHODS: Blood relatives and spouses of all adult patients presenting to our emergency department in Turkey between 7 January 2005 and 16 January 2005 were included in the study. Accompanying persons other than patients' relatives were excluded. Surveys were conducted using a structured face-to-face interview with the participants. RESULTS: A total of 420 family members were surveyed. Most participants (66.4%) stated that they would like to be present during resuscitation. The most common reason for wanting to be present during cardiopulmonary resuscitation (CPR) was: 'providing support for the patient' and 'witnessing the intervention'. Male family members and family members of patients without health insurance were more likely to want to witness resuscitation. Although prior willingness to witness CPR did not affect the likelihood of wanting to witness CPR, those family members who had previously witnessed CPR ending in death had decreased likelihood of wanting to witness it again. The participants' age, level of education, marital status, presence of chronic illness, and the patients' presenting diagnosis did not significantly affect the rate of willingness to witness CPR. CONCLUSION: Our data locally revealed that most of the participants in this survey would like to witness CPR conducted on their family members who presented to our emergency department.

Int J Clin Pract. 2005 Apr;59(4):441-6. A national survey of Turkish emergency physicians perspectives regarding family witnessed cardiopulmonary resuscitation. Yanturali S, Ersoy G, Yuruktumen A, Aksay E, Suner S, Sonmez Y, Oray D, Colak N, Cimrin AH. Dokuz Eylul University Hospital, Department of Emergency Medicine, Izmir, Turkey. sedat.yanturali@deu.edu.tr Abstract We investigated Turkish emergency physicians' views regarding family witnessed resuscitation (FWR) and to determine the current practice in Turkish academic emergency departments with regard to family members during resuscitation. A national cross-sectional, anonymous survey of emergency physicians working in academic emergency departments was conducted. Nineteen of the 23 university-based emergency medicine programs participated in the study. Two hundred and thirty-nine physicians completed the survey. Of the respondents, 83% did not endorse FWR. The most common reasons for not endorsing FWR was reported as higher stress levels of the resuscitation team and fear of causing physiological trauma to family members. Previous experience, previous knowledge in FWR, higher level of training and the acceptance of FWR in the institution where the participant works were associated with higher rates of FWR endorsement for this practice among emergency physicians.

Yaşamı destekleyici tedavilerin sonlandırılması Beyin ölümü, tedavi hedeflerine ulaşılamaması, kar zarar oranı Ağrı, dispne, deliryum, nöbet, ve diğer terminal komplikasyonları minimalize edici girişimler Hemşire bakımı(Oral hijyen, cilt bakımı, pozisyon verme, narkotikler, sedatifler) Son dönem hastalığı olmayan postarrestlerde?

Yenidoğan ve Pediatrik hastalarda kardiyak arrest sonrası yaşam destekleyici tedavilerin kesilmesi Prognoz belirleme kriterleri net değil

Erişkin hastalarda kardiyak arrest sonrası prognoz belirleme Kardiyak arrest sonrası ilk 24 saatte prognostikasyon mümkün değil

Terapötik hipotermi uygulanmayan erişkin post arrest hastalarda prognoz ROSC dan 72 saat sonra: Işık refleksi ve korneal refleksler Vestibulookuler refleksler GKS(KlasI, LOE B) 24-72 saatlerde EEG bulguları(sedasyon, çevresel hipotermi, hipoksemi yokluğunda) (Klas IIb, LOE B).

Terapötik hipotermi uygulanan erişkin post arrest hastalarda prognoz 72 saat sonra nörolojik muayene, EPS, görüntüleme, biyomarker(Klas1, LOE C) NSE?? Işık refleksi ve pupiller refleksler?? Evoked potansiyeller?? GKS≤2?? Status epileptikus??

Resusitasyon araştırmaları Bilinci kapalı veya kısıtlanmış, hayatı tehdit eder veya kalıcı sakatlığa yol açan bir durumla yüzleşen hastalar(bilinen tedavi şekli kanıtlanmamış, faydasız ve araştırma safhasında) Hasta geçerli onam veremiyor ve araştırılan tedavi öncesi izin için vekiline ulaşılamıyorsa Etik kurul onayı Yararlanım beklentisi sunuyorsa

Take Home Points Kardiyak arrestte prognoz belirlenene kadar tedaviye devam edilmeli (Klas 2b) HDKA : şahitsiz arrest olan, 3 siklus KPR ye rağmen dolaşımı dönmeyen, şok verilmeyen hastada resusitasyonu sonlandır. HİKA: Neonatalde 10 dk dan fazla nabızssızlık Erişkin ve pediatrikte arrest karakteristikleri

teşekkürler…