DHEA, GH ve Antioksidanların Kadın İnfertilitesindeki Yeri Op Dr. Ayşin Akdoğan Ege Üniversitesi Aile Planlaması Araştırma ve Uygulama Merkezi İzmir

DHEA

DHEA

DHEA S DHEA androjen ve östrojenler sulfataz DHEA S DHEA androjen ve östrojenler DHEA over teka hücreleri ve adrenal kortekste yapılır. Kadınlarda 6–8 mg/gün DHEA ve 3.5–20 mg/gün DHEAS üretimi vardır ve yaşla azalır. DHEAS serum kons. daha yüksektir ve yarı ömrü uzundur. Bu steroidogenezi kodlayan 30 kadar gen vardır Oral dehydroepiandrosterone supplementation modulates spontaneous and growth hormone-releasing hormoneinduced growth hormone and insulin-like growth factor-1 secretion in early and late postmenopausal women

Vasküler endotelde reseptörleri vardır DHEA androjen (AR) ve östrojenβ (ERβ) reseptörlerine bağlanarak etki gösterir. Vasküler endotelde reseptörleri vardır Tam reseptör –etki mekanizması anlaşılamamıştır. 6-8 yaşta artarak adrenarşı başlatırken maximum seviyelere 20-30 civarı gelirler ve bu yaştan sonrada azalmaya başlarlar. DHEA cortizolle senkronize şekilde ve ACTH ile stimule olarak salınır. Fakat akut stres , sistemik hastalık gibi durumlarda kortizol artarken androjenler normal vey a suprese seviyelerdedir. . Increased adrenal androgen production may also be seen in association with hyperprolactinaemia, although the majority of patients with this disorder have normal androgen levels (Vermeulen and Ando, 1978). Excess adrenal androgen levels is prevalent in approximately 40–65% of women with polycystic ovary syndrome (PCOS) (Lobo, 1984; Kumar et al., 2005).

Diyet desteği : kognitif fonksiyonlar, libido ve atletik performans. “fountain of youth” Diyet desteği : kognitif fonksiyonlar, libido ve atletik performans. younger men also use DHEA, primarily to enhance athletic performance, the conversion of DHEA to potent steroid hormones also raises concerns about the potential morbidity of long-term and/or high-dosage consumption of DHEA in these reproductive-age men. Supraphysiologic levels of these metabolites may adversely affect the male reproductive axis. Increased levels of T suppress gonadotropins, which ultimately may lead to suppression of spermatogenesis (20, 21). T is readily converted to E2 in peripheral tissues (13, 14, 21). Increased E2 levels can lead to gynecomastia, impotence, and alterations in spermatogenesis (22). T is also converted to dihydrotestosterone (DHT). Elevated serum E2 and DHT levels may cause benign prostatic hypertrophy (22). Elevated levels of DHT could theoretically lead to proliferation of prostate cancer cells

IGF -1 yapımını artırır (Casson 1998) Direk etki? PCOS benzeri ortam: primordial folliküllerin primer foliküle geçişini artırarak etki? (Barad&Gleicher 2006)

Casson 2000 Önceki silkusta zayıf cevaplı 5 hasta 2 ay süre ile 80 mg /gün DHEA 1 ve 2 siklus karşılaştırması(IUI siklusları) Max E2 tedavili siklusta artmış 1 hastada gebelik eldesi

We have since used DHEA pretreatment for three additional patients undergoing IVF who had a history of poor ovarian function and elevated baseline FSH. One of these three patients was 45 years old and had a baseline FHS of 25 IU/mL. Not surprisingly, she demonstrated little improvement after DHEA treatment. The other two patients are 42 and 33 years old. They each had a previous unsuccessful IVF cycle with few healthy embryos. Both of these patients were able to establish continuing clinical pregnancies after IVF and are in their first trimester at the time of this submission. 75 mg/gün DHEA

75 mg/gün ortalama 17 hafta

3x25mg/gün DHEA, ort 3.8 ay(gebelik testi pozitifliğinde tedavi kesilmiş) Tedavi grubu yaş ortalaması 41.6±0.4 iken kontrol grubu yaş ortalaması 40.0±0.4 Basal FSH 16/13 mIU/ml DHEA alırken 6 hasta gebe kalmış

50 mg/gün 2-6 ay

73 DHEA kullanan gebede düşük oranı %15 73 DHEA kullanan gebede düşük oranı %15.1 (Amerikan ulusal IVF gebelik oranı %17.6) Özellikle 35 üstü yaşlarda düşükleri önlemede daha etkili

Zayıf cevaplı hastalar 22 tedavi/44 kontrol 25mg/gün 4-12 hafta Pgd:x,y, 13,16,18,21,22. kromozomlar Anöploidi kontrol grubunda %61.0 ± 22.4 tedavi grubunda % 38.2 ± 24.4( P < 0.001)

35 yaş üstü, 6 haftalık düşük doz kullanım %61 %38 35 yaş üstü, 6 haftalık düşük doz kullanım

3-6 ay 25 tid dhea, protokol rfsh+HMG+fleksible antagonist

8.9ıu/ 31 yaş, basal fsh 21ıu/ml -6 ay 25 mg tid Dhea-fsh:8.9ıu/ml: 35 hafta gebelik 30 yaş, basal fsh 16ıu/ml -4 ay 25 mg tid Dhea-fsh:5.1ıu/ml: 14 hafta gebelik

Önceki sikluslarda zayıf cevap almış, hiç DHEA kullanmamış 33 hasta:basal değerler benzer 17 hasta 6 hafta 75mg/gün DHEA alarak 1. siklus ve bundan 10-12 hafta sonra 2. siklus(9):toplam 26 siklus 16 hastalık kontrol grubuna 1. ve 2. (9) siklus: toplam 25 siklus 21. günden Long protokol:rFSH+rLH ile indüksiyon

120 poor responder 30-120 gün 3x25 dhea Longitudinal lineer regresyon analizi: AMH %60 (p<0.0002) artmaktadır

AMH artışı 38 yaş altı daha fazladır.

Antral folliküllerin atrezisini engelleme?

Yan etkiler Nadir yan etkiler: Akne ve ciltte yağlanma Seste kalınlaşma Yüzde kıllanma Saç tepesinde dökülme 100mg/gün üstü nadir prokonvülsif etki Uzun dönemde androjen ve östrojen bağımlı tümörlerde artış???

Sonuç Ucuz ve kolay ulaşılabilir Zayıf cevaplı hastalarda 3-4 aylık, düşük doz kullanım Over cevabı ve gebelik eldesine olumlu etki Gebelik kaybının azalmasına olumlu etki Daha fazla randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç var

Growth Hormon Pitüiter kaynaklı, lokal olarak overde üretim+ Pleotropik, multifonksiyonel hormon Overde :granüloza teka ve luteal hücrelerde reseptör Steroidogenezis ve gametogenez Hull ve Harvey 1997 GHRH-GH-IGF1 aksı GH serum IGF inin primer regülatörüdür. Growth hormone increases the sensitivity of ovaries to gonadotropin stimulation, and enhances follicular development [ 1]. Similarly, addition of IGF-I to gonadotropins stimulates follicular development, estrogen production and oocyte maturation. Similar results are seen with GHRH. The actions of GH and IGF-I are partially independent of each other. Growth hormone may induce steroidogenesis directly or indirectly by potentiating gonadotropin action and may enhance aromatase and 3-β-hydrogenase activity, thus increasing the conversion of androgen into estrogens in females [ 5]. This effect on the ovarian steroidogenic enzymes occurs through a direct and/ or IGF- I -mediated mechanism [ 6].Although IGFs and their receptors are known to be present in developing human folikülles

Folikül apoptosizini inhibe eder. GH foliküllerin erken evresinde FSH ve IGF1 dan bağımsız olarak gelişmesine etkilidir. Folikül apoptosizini inhibe eder. GH eksikliğinde serum IGF1 i düşük:folikül gelişimi bozuk, FSH duyarlılığı azalmış. Oosit kalitesinin artması ,sitoplazmik ve nükleer maturasyonun koordinasyonuna etki Growth hormone enhances oocyte quality by accelerating and coordinating cytoplasmic and nuclear maturation, as seen in bovine oocytes [ 14][ 15

GH eksikliğinde COH protokolüne GH eklenmesi başarıyı artırır Homburg 1995 HH hastalarda GH eklenmesi ile kullanılan Gn dozu düşürülebilir Harper 2003, de Boer 1997 Gebelik oranlarında artma Harper 2003 Uterus boyutlarında artma Tsilchoruzidou 2004 17. Homburg R, Ostergard H. Clinical applications of growth hormone for ovarian stimulation. Hum Reprod Update 1995; 1:264-75. (s) 18. Harper K, Proctor M, Huges E. Growth hormone for in vitro fertilization. Cochrane Database Sys Review 2003, CD 000099. (s) 19. de Boer JA, Schomaker J, van der veen EA. Impaired reproductive system function in women treated for growth hormone deficiency during childhood. Clin Endocrinol(oxf) 1997; 46:681-689. (s) 20. Tsilchorozidou T, Conwey GS, Uterus size and ovarian morphology in woman with isolated growth hormone deficiency, hypogonadotrophic hypogonadism and hypopituitarism. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 61:567-72. (s)

Gh ile IGF level artar Poor responders were defined as patients in which fewer than three follicles 38.1 2.0 years (range, 35–40 years), and the mean number of prior IVF attempts was 5.4 2.0 (range, 2–9). mean basal FSH level was 8.5 2.8 mIU/mL 900 g of buserelin acetate dailystarting at the midluteal phase Cotreatment with GH was started on day 3 of the treatment cycle. The patients received 450 IU of hMG and 4 IU of GH (daily until the day before the administration of 10,000 IU of hCG Gebelik yok

Kyrou 2009 14. Bergh Fertil Steril 1994;62:113–20. 15. Dor J, HumReprod 1995;10:40–3. 16. Suikkari A, Fertil Steril 1996;65:800–5. 17. Owen Fertil Steril 1991;56:1104–10. 18. Zhuang Obstet Gynecol] 1994510;29:471–4. Kyrou 2009

Doz ve kullanım süresi değişken 30-40 yaş arası 4-24 ıu/gün 21 veya 2. günden

Zayıf cevaplı olmayanlarda; Gebelik oranları, canlı doğum oranları, elde edilen oosit sayısı, transfer edilen embriyo sayısı, kullanılan ampül sayısı ve yan etkiler benzer sıklıkta Tapananien92 Younis92 39-41

Zayıf cevaplı olgularda Lbr ve pr artmış diğerleri benzer

Daha önceki sikluslarında zayıf cevap veren grupta

Sonuç Zayıf cevaplı hastalarda Kullanılan eksojen gonadotropin dozunu azaltıcı etki Daha çok hastayı içeren kontrollü randomize çalışmalara ihtiyaç var

Antioksidanlar Oksijen merkezde olan serbest radikaller reaktive oxygen species (ROS) olarak bilinir. ROS lar çevre moleküllerden elektron çalarlar Oksijen ürünleri genelde iç mitokondri membranında oluşur ve hücre metabolizması için ATP üretimini sağlanır. ROS belli seviyelerde tüm hücrelerde oluşurken yüksek konsantrasyonlara ulaşırsa oksidatif hasar oluşurki buda DNA hasarı ve hücre apoptozisine yani hücre ölümüne neden olur.

Kadın genital sistemindeki ROS lar hidroksil radikal (OH-), hidrojen peroksid (H2O2), superoksit anyonu (O2-).

OS induces lipid peroxidation, structurally and functionally alters protein and DNA, promotes apoptosis, and contributes to the risk of chronic diseases like cancer and heart disease via effects on redox status and/or redox-sensitive signaling pathways and gene expression

ROS nötralize edilen antioksidanlar: Normalde oksidan-antioksidan dengesi invivo olarak sağlanmaya çalışılır.Denge bozulduğu zaman ‘oksidatif stres’ oluşur ROS nötralize edilen antioksidanlar: tokoferol (vitamin E), karotene, askorbat (vitamin C), Glutatyon , SOD(süperoksitdismutaz), glutatyon peroxidaz, Katalaz. ……. ……… Enzimatik: katalaz, glutatyon redüktaz, glutatyon peroksidaz Nonenzimatik: vitamin A, C, E, çinko, glutatyon, betakaroten, karoten

Oksidatif stresin infertilite nedeni olduğuna dair bulgular mevcuttur; folikülogenezis, Oosit maturasyonu sperm DNA hasarı nekrozoospermia, asthenospermia, endometriosis defektif embiyo gelişimi Guerin 2001,Jozwik1999, Shiotani 1991, Behrman 2001, Sugino 2000)

Oksidatif stres sıklıkla hücre membranını hasarlayarak embriyo gelişimini bozar ve fragmente embriyo oluşumuna neden olur. Agarwal 2003, Jurisicova 1996 Endometriozistede artmış makrofaj seviyeleri ile birlikte peritoneal ROS ta artma izlenmiştir Gupta 2006 İdiopatik infertilitede peritoneal ROS ta artma ve antioksidan seviyelerinde azalma rapor edilmiştir Polak 2001, Wang 1997

YÜT de ROSlar ROS lar direk gamet ve embriyolardan kaynaklanabilir veya eksojen olarak kültür ortamının oksijen konsantrasyonu, direk ışık maruziyeti gibi durumlardan kaynaklanabilir. Spermatozoa kaynaklı da olabilir. Artmış ROS seviyeleri gametleri, gametler arası ilişkiyi , fertilizasyonu ve gebelik oranlarını etkiler Oksidatif strese maruziyet ile 2PN blok, embriyonik arrest veya embriyonun kaybı oluşabilir. FF ve semende yüksek ROS ile kötü cevap arası korelasyon vardır Das 2006, Ebisch 2006, Agarwal 2005 Elevated O2 levels (>20%) may create unfavorable conditions that produce excess free oxygen radicals. These radicals may then damage lipids, DNA, and proteins as well as block

Gamet ve Embriyolar için Kültür ortamının O2 miktarı (>%20 olması) Demir içeriği (minimal olmalı) 5 dk fazla ışığa maruziyet.

FF’de Endometriozisli hastaların ff de yüksek ROS seviyesi artışı ile kötü embriyo kalitesi korele görünürken bu idiopatik infertil kadınlarda da aynı şekilde görülmüştür Ebish 2006

Semende; Morfolojik olarak anormal sperm seminal lökositler İmmatur sperm ROS artışı ile sperm DNA hasarı ile kötü ART sonucu elde edilir . Bozuk sperm başı, hasarlı akrozomlar, orta kısım defektleri ve kuyruk defektleri ROS seviyesi ile pozitif koreledir. Agarwal 2003 The sperm deformity index (SDI) artışı ROS artışı ile koreledir Said 2005

IVF/ICSI fark varmı? Bedaiwy ve ark d1 embriyo larda ICSI uygulamalarında daha yüksek seviyeler tesbit etmişler ama bunun sonuca etkisini gösterememişler IVF ve ICSI de TAC (total antioksidan kapasite) ölçümünde TAC artmış ise fertilizasyon artmış ve embriyo fragmentasyonunu azalmış . D1 TAC artışı ICSI gebeliklerinde gebeliği artırır görünürken IVF sikluslarında fark bulunamamış. [42] Bedaiwy MA, Falcone T, Mohamed MS, et al. Differential growth of human embryos in vitro: Role of reactive oxygen species. Fertil Steril 2004; 82: 593-600. [43] Bedaiwy M, Agarwal A, Said TM, et al. Role of total antioxidant capacity in the differential growth of human embryos in vitro. Fertil Steril 2006

Sonuçlar ROS ve AO fertilizasyonda ve infertilitede önemli İnfertilite subgruplarında ROSlar etkili Eksojen ROSlardan kaçınılması Endojen nedenlerin düzeltilmesi AO ve TAC artırıcı tedaviler: araştırılmaya devam ediliyor