Gebelikte Aneminin Önemi, Maternal ve Fetal Sonuçlar Dr. Ümran Küçükgöz Güleç Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D 13.01.2013 Adana

Sunum planı Gebelikte fizyolojik hematolojik değişiklikler Tanım Etiyoloji, Sınıflandırma Sıklık Maternal sonuçlara etkisi Fetal sonuçlara etkisi

Gebelikte hematolojik fizyolojik değişiklikler Fizyolojik anemi Nötrofili Hafif trombositopeni Prokoagülan faktörlerde artış Fibrinolitik aktivitenin azalması

6-12 gw de plazma volümü, %10-15 oranında artar. Bu artış 30-34 6-12 gw de plazma volümü, %10-15 oranında artar. Bu artış 30-34. haftaya kadar devam eder ve bu haftadan sonraki artış ise minimaldir.termdekibir gebede total kan volümünde 1100-1600 ml lik bir artış sözkonusudur. Total kan hacmi 4700-5200 ml kadar olur. Gebe olmayan bir kadına göre bu artış % 30-50 oranındadır.gebelik süresince plazma renin aktivitesi artmaktadır, ANP aktivitesi ise azalır. Sonuç olarak sistemik vazodilatasyon ve vasküler kapasitenin artmasıdır. Plazma volümü doğum sonrası hızlı bir şekilde azalır. Postpartum 2-5. günlerde azalma hızla olur. Postpartum 3 haftada % 10-15 oranında fazlalık sözkonusu iken postpartum 6. haftanın sonunda gebelik öncesi düzeye gelir. ERİTROSİT ARTIŞI: 8-10 Haftadan itibaren artmaya başlar. Demir desteği alan kadında % 20-30, almayanlarda ise %15-20 oranında artar. Gebelik boyunca eritrosit ömrü hafif azalmiştır. Eritropoetin düzeyi ise yaklaşık % 50 oranında artmıştır. Bu artış miktarı gebelik seyrine ve komplikasyonlarına göre değişir. SONUÇ ANEMİ. Fizyolojik veya hemodilusyonel anemi en fazla geç ikinci trimester ve erken üçüncü trimesterde görülür. En düşük seviye 28-32 GW. FİZYOLOJİK ANEMİNİN OLMAMASI ÖLÜ DOĞUMLAR AÇISINDAN BİR RİSK FAKTÖRÜ OLARAK BELİRLENMİŞTİR.

GEBE KADIN GEBE OLMAYAN KADIN Hb (g/dl) 10.5-12.5 11.5-15.5 Htc (%) 33-38 36-48 MCV(fl) 80-100 MCHC(g/dl) 30-35 SERUM FE(µg/dl) 35-100 50-110 SERUM FERRİTİN(µg/dl) 55-70 75-100

Tanı 1. ve 3. Trimesterde Hb< 11 gr/dl (htc<%33) CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1989;38(22):400.

Tanı Anemi: Hb<11 g/dl veya Htc<%33 Şiddetli anemi: Hb<7 g/dl ve medikal tedavi gereksinimi Çok şiddetli anemi: Hb<4g/dl. Kardiyak yetmezlik açısından acil bir durumdur. World Health Organization. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers. 2001.

GEBELİKTE DEMİR METABOLİZMASI Serum demiri azalır Transferrin artar Transferrin saturasyonu azalır Serum ferritini azalır İhtiyaç: 1000 mg -300 mg fetus -200 mg kayıp -500 mg eritrosit artışı SERUM FERRİTİNİN <12 MİKROGRAM/L OLMASI DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ OLARAK TARİF EDİLİR.

Sorular Kalıtsal mı? Edinsel mi? Kan kaybı var mı? Beslenme, emilim bozukluğu var mı? Kronik hastalık öyküsü var mı? İlaç kullanım öyküsü var mı?

Anemi tanısı konulan bir gebede Tam kan sayımı Periferik yayma Retikülosit sayısı Serum Fe- Fe bağlama Ferritin ACOG Practice Bulletin No. 95: anemia in pregnancy. Obstet Gynecol. 2008;112(1):201

Anemi Sınıflandırması Edinsel Yetmezlik anemisi (demir, vit B12, folat eksikliği) Kanamaya bağlı anemiler Kronik hastalık anemisi Kazanılmış hemolitik anemiler Aplastik anemi Kalıtsal Talasemiler Orak hücre anemisi Diğer hemoglobinopatiler Kalıtsal hemolitik anemiler

Oluşma mekanizmasına göre anemiler Üretimin azalması Demir eksikliği anemisi Vitamin B12 eksikliği anemisi Folik asit eksikliği anemisi Kemik iliği hastalığı veya baskılanmasına bağlı anemiler Eritropoetin seviyesinin düşmesi ile gelişen anemiler Hipotiroidizm ile ilgili anemiler Artmış yıkıma bağlı anemiler Kalıtsal hemolitik anemiler Orak hücreli anemi Talasemi major Herediter sferositozis Kazanılmış hemolitik anemiler Otoimmun hemolitik anemi Trombotik trombositopenik purpura ile ilişkili Hemolitik üremik sendrom ile ilişkili Sıtma ile ilişkili Hemorajik anemiler

MCV ye göre sınıflandırma Mikrositik anemiler (MCV<80 fl) Demir eksikliği anemisi Talasemiler Kronik hastalık anemisi Cu eksikliği ile ilişkili anemiler Radyoterapi ile ilişkili anemiler Normositik anemiler(MCV 80-100 fl) Hemorajik anemi Demir eksikliği anemisinin erken dönemleri Kemik iliği süpresyonuna bağlı anemi Kronik renal hastalık anemisi Endokrin disfonksiyona eşlik eden anemiler(hipotiroidi, hipofizer yetmezlik) Otoimmun hemolitik anemiler Heredite sferositoz Makrositik anemiler(MCV >100fl) Folik asit eksikliğine bağlı anemi Vitamin B12 eksikliğine bağlı anemi İlaç kullanımına bağlı hemolitik anemi Retikulositoz ile ilişkili anemi Karaciğer hastalıları ile ilişkili anemi Etanol ile ilişkili anemi Akut myelodisplastik sendrom ile ilişkili anemiler

GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE % 35-75 SIKLIK GELİŞMİŞ ÜLKELERDE % 18 GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE % 35-75 WHO 1992 REPRODÜKTİF YAŞATKİ 460 MİLYON KADININ ANEMİK OLDUĞU VE BUNLARIN YAKLAŞIK 2/3 ÜNÜN ASYA DA OLDUĞU TAHMİN EDİLİYOR. TÜM DÜNYADA GEBELİKTE ANEMİ PREVALANSİNİN %42 OLDUĞU EN DÜŞÜK % 6 İLE KUZEY AMERİKADA, EN YÜKSEK %75 GAMBİA DA. ABD DE 1. TRİMESTER 1.8, 2. TRİMESTERDE %8, ÜÇÜNCÜ TRİMESTER DE %27 ORANINA ERİŞİYOR.

ANEMİ Artmış ihtiyaç Yetersiz demir deposu Yetersiz beslenme Kadınların 2/3 ünün demir depoları yetersiz Demir; gebelikte 6.3 mg/gün, Kadınların en az %50 si yetersiz demir depoları ile gebe kalır.

Aneminin Maternal Etkileri Maternal ve fetal mortalite ve morbiditede artma, Düşük doğum ağırlığı riskinde artma, Bağışıklık sisteminde zayıflama Çalışma kapasitesinde azalma

Aneminin Maternal Etkileri Scholl ve Hediter-1994- Erken gebelikte düşük Hb düzeyleri : 2* preterm eylem, 3* SGA Yip-1994 derleme= Düşük ve orta düzey anemi=kötü perinatal sonuç Sifakis ve Pharmakides; 2000=hb<6mg/dl ise abortus, erken doğum, düşük fetal ağırlık ve fetal ölüm riski artıyor. Hafif ve orta düzey anemi kötü sonuçlar ile ilişkili değil.

Aneminin Maternal Etkileri Hemminki veStarfield BJOG1978: Randomize kontrollü çalışma= Fe profilaksisi, erken doğumu önlemiyor ve doğum ağırlığını değiştirmiyor. Stephansson ve ark. JAMA 2000. Hb: 14.6 mg/dl üzerinde ise ölü doğum ve FGR ihtimali artıyor.

Bu çalışmada aneminin maternal mortaliteye (direkt veya indirekt) katkısının Afrika için % 6.3, Asya için %7, Latin Amerika için %3 olduğu Orta düzey anemi (40-80g/l): RR=1.35 (0.92-2.0) Şiddetli anemi (<40 g/l): RR:3.51 Ciddi anemi varlığı maternal mortaliteyi arttırıyor. Journal of Nutrisyonel Science 2001

Popülasyon temelli vaka-kontrol çalışma 89 komlike olmayan sepsis olgusu, 14 ağır septik vaka, 412 kontrol ile karşılaştırılmış Aneminin varlığı maternal sepsis riskini artırıyor. (OR: 3.23)

TANIM: PP1. haftada Hg<11gr/dl, 8 TANIM: PP1. haftada Hg<11gr/dl, 8.haftanın sonunda ise <12 gr/dl olması Demir kullananlarda %14, kullanmayanlarda ise%24 oranında Gelişmekte olan ülkelerde bu oran %50-80 Kadınları yaşam kalitesini bozuyor, bilişsel fonksiyonlarını etkiliyor, depresyon ve duygulanım bozuklukları daha sık. Önemli bir halk sağlığı sorunudur.

Anemi – Fetal sonuçlara etkisi Şiddetli anemi (≤6g/dl) varlığında -Prematürite -Spontan abortus -Fetal ölüm RİSKİ ARTIYOR Hafif ve orta düzey anemi varlığında ise riskin arttığı gösterilememiş Anemia in pregnancy.Sifakis S, Pharmakides GAnn N Y Acad Sci. 2000;900:125.

358 Gebe, 3 grup: düşük(<60mg), orta(60-100mg), yüksek doz (>100 mg) Yüksek doz alan grupta belirgin olarak daha az anemi, daha iyi demir depoları ve daha düşük preterm eylem(p=0.009) ve daha kilolu bebekler %27.9 da doğumda hemokonsantrasyon Anne ve çocuk açısından en iyi sonuç orta doz

43 çalışma dahil edilmiş (27,402 hasta) Günlük demir kullanan hastalarda düşük doğum ağırlıklı bebek (<2500 gr) doğurma ihtimali daha düşük. RR=0.81 (GA:0.68-0.97) Doğum ağırlığı 30.8 gr daha fazla. Term gebede anemi ihtimalini % 70 azaltıyor. RR=0.30; (GA: 0.19-0.46) Demir eksikliğini, term gebede %57 oranında azaltmış.RR=0.43; (GA:0.27-0.66) Özellikle 60 mg’ ın üzerindeki dozlarda yan etki oranı (%25.3) artmış

SGA ve preterm doğum kayıtları (173031 hasta) retrospektif incelenmiş. İlk trimesterde Hb<9.5 gr/dl olanlarda preterm doğum için OR: 1.68 (GA: 1.3-2.2) SGA ile anemi arasında ilişki bulunamamış İlk ve ikinci trimesterde yüksek Hb (>14 gr/dl) düzeyi SGA AÇISINDAN RİSK FAKTÖRÜ. SONUÇ: Anemi veya yüksek Hb değerleri kötü gebelik sonuçları ile ilişkili. Yüksek Hb düzeyleri, plazma volümünün yeterli artmaması neticesinde olabilir ve bu iyi demir düzeyini ve kan yapımını göstermeyebilir. High and Low Hemoglobin Levels During Pregnancy: Differential Risks for Preterm Birth and Small for Gestational Age. Obstetrics & Gynecology. 2000;96(5, Part 1):741-748,

İNUTERO ÖLÜM Populasyon temelli geniş kohort çalışma (isveç) 1987-1996 Yılları arasında 702 primipar, 28. hafta üzerinde ölü doğum yapan hastanın verileri, 702 canlı doğum yapan hastanın verileri ile karşılaştırılmış. İlk trimesterde Hb>14.6 dan yüksek olan gebelerde düşük olanlara göre ölü doğum ihtimali artmış. OR:1.8 (GA:1-3.3). MALFORME BEBEKLERİ ÇIKARTTIKLARINDA RİSK 2 KAT ARTIYOR.

Preterm inutero ölümlerde OR: 2.7 (GA: 1.1-6.7) SGA lı inutero ölümlerde OR:4.2 (GA:1.3-13.3) Preeklamptik hastalar dışlansa bile risk artışı devam ediyor. Anemi, ölü doğum ihtimalini, multivariate analiz sonucuna göre arttırmıyor…OR: 1.2 (GA:0.5-2.7) JAMA 2000; 284:2611-2617

<11gr/dl-prevelans % 22.1 LBW (OR=1.44, 95% CI 1.17-1.78) Çin, populasyon temelli, 88149 hasta ilk trimester Hb ile LBW,preterm ve SGA ilişkisi <11gr/dl-prevelans % 22.1 LBW (OR=1.44, 95% CI 1.17-1.78) Preterm doğum (OR=1.34, 95% CI 1.16-1.55) SGA (OR=1.13, 95% CI 0.98-1.31) Sonuç: Düşük ilk trimester Hb konsantrasyonu, riskleri arttırıyor. Low first-trimester hemoglobin and low birth weight, preterm birth and small for gestational age newborns Int J Gynaecol Obstet. 2007 Aug;98(2):124-8. .

Anemi (Hb<8 g/dL) varlığı hem prematürite riskini hem de SGA riskini arttırıyor. Hemoglobin >12 g/dL ise (2. trimester sonunda), preeklampsi ve IUGR riski 3 kat ve daha fazla artıyor. Preterm eylem (<37 Hafta) ve düşük doğum ağırlığı (<2500 g) açısından en düşük riskli grup Hb değeri: 9.5-10.5 g/dl arasında olanlar Am J Clin Nutr. 2000 May;71(5 Suppl):1285S-7S. Maternal hemoglobin concentration and birth weight.

İran’da, popülasyon temelli, 1842 tekiz, term gebe Anemi (Hb < 10 g/dl) , düşük doğum ağırlığı ile ilişkili(< 2500 g) bulunmuş. Yüksek Hb değeri (> 13 g/dl) düşük doğum ağırlığı riskini arttırıyor ancak bu istatistiksel olarak anlamlı değil. Anemili hastaların doğumlarında düşük APGAR skoruna daha fazla rastlanmış. Hematology. 2011;16(6):373-6.

SGA açısından aneminin etkilerini değerlendiren bir metaanaliz Sonuç: Orta ve ağır anemide SGA riski artıyor Hafif anemide bir ilişki gösterilememiş Fakat çalışmalardaki farklı eşik değerler ve heterojenite eleştiri nedeni Moderate to severe, but not mild, maternal anemia is associated with increased risk of small-for-gestational-age outcomes. Kozuki N, Lee AC, Katz J; Child Health Epidemiology Reference Group. J Nutr. 2012 Feb;142(2):358-62. doi: 10.3945/jn.111.149237.

Hemoglobinopati taşıyıcılığı 780 hemoglobinopati taşıyıcısını konu alan bir metaanaliz Sonuç: Preterm eylem, düşük APGAR skoru ve perinatal mortalite açısından koruyucu bir rol saptanmış. SGA, IUGR, İYE ve hipertansiyon açısından anlamlı fark saptanmamış Anemi ve bakteriüri riskini ise arttırmış Int J Clin Pract. 2010 Nov;64(12):1688-98. Maternal and perinatal outcomes amongst haemoglobinopathy carriers: a systematic review

Aneminin Bebek ve Çocuğa Etkileri Motor gelişim ve koordinasyonda bozulma, Büyüme gelişme geriliği, Dil ve okul gelişiminde bozukluk, Azalmış fiziksel aktivite, Yorgunluk, Dikkat eksikliği ve enfeksiyonlara karşı dirençte azalma.