Takdim planı Tanım Tarihçe Anatomi Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Teknik İlaçların etki mekanizması Sistemik etkileri Komplikasyonlar Sonuç

Lokal anestezik ajanların, subaraknoid alana enjeksiyonu Tanım Lokal anestezik ajanların, subaraknoid alana enjeksiyonu Spinal sinir ve dorsal kök gangliyonlarının blokajı Motor Blokaj Sempatik Blokaj Sensoryal Blokaj

Tarihçe İlk uygulamalar ; 1899 yılında August Bier ve Tuffier tarafından kokain kullanılarak yapılmıştır. İkinci dünya savaşına kadar, çok çeşitli ameliyatlarda uygulanmış, ama, nörolojik hasar olasılığı sebebiyle popülaritesini zaman zaman kaybetmiştir. 1960’lı yıllarda ; Dripps’in yaptığı çalışmalar, spinal anestezinin nörolojik hasar açısından güvenilir olduğunu ortaya koymuştur. 1970’li yıllarda ; yeni lokal anestezik ilaçlar ve yeni spinal iğnelerin kullanıma girmesi, güvenilirliğini ve popülaritesini artırmıştır.

Anatomi Kemik yapı 33 Vertebra 7 Cervikal 12 Torakal 5 Lumbal 7 Sakral 4 Koksigeal

İntervertebral foramen Anatomi Kemik yapı Vertebral foramen L 2 L 1- 5 Vertebral korpus Pedikül Spinöz çıkıntı Lamina Transvers çıkıntı İntervertebral disk L 3 - 4 İntervertebral foramen İnterlaminal foramen

Anatomi Kemik yapı Servikal lordoz C 5 T 5 Torakal kifoz L 3 Lomber lordoz

Anatomi Ligamentler Anterior longitudinal ligament İntervertebral foramen İnferior artiküler process Süperior artiküler process Ligamentum flavum Posterior longitudinal ligament İnterspinöz ligament Korpus vertebra Supraspinöz ligament

Anatomi Spinal kordun zarları Epidural aralık ; Subdural aralık ; İki dura yaprağı arasındadır. İnternal venöz pleksusu içerir. Dura mater Subdural aralık ; Araknoid mater Dura ve araknoid arasındadır. İnce bir lenf tabakası içerir. Subaraknoid aralık ; Pia mater Spinal sinirler Damarlar BOS Trabeküller Araknoid ve pia arasındadır. Spinal sinirler

Anatomi BOS Üretim yeri : Koroid pleksus Görünüm : Renksiz, berrak Dansite : 1006 civarında Toplam volum : 120-150 ml. Günlük üretim miktarı : 500-800 ml. Emilim yeri : Araknoid villuslar Günlük emilim miktarı : 500-800 ml.

Anatomi Spinal kord Foramen magnum hizasından başlar. Erkeklerde ; L1 vertebra alt kenarında, Bayanlarda ; L2 vertebra korpus hizasında, YD’da ; L3 vertebra hizasında sonlanır. Sonlandığı bölgeye conus medullaris denir. Conus medullaris sonrası, vertebral kanalda cauda equina denilen sinir demeti bulunur. Conus medullaris, S2 seviyesine kadar filum terminale interna olarak devam eder. S2 seviyesinde durayı delerek filum terminale eksterna adını alır ve koksikste sonlanır.

Dorsal kök filamentleri Ventral kök filamentleri Anatomi Spinal sinirler Gri cevher Beyaz cevher Sempatik gangliyon Ventral kök Dorsal kök Spinal gangliyon Spinal sinir Conus medullaris Cauda equina Dorsal kök filamentleri Araknoid mater Dura mater Ventral kök filamentleri

Anatomi Spinal sinirler Spinal sinirler subaraknoid aralıkta pia mater ile örtülüdür. Spinal sinir kökleri, durayı delerek dural kafı oluştururlar. Dura, bir manşet şeklinde ön ve arka sinirlere uzanır ve birleşme yerine kadar incelerek devam eder. Üçüncü fetal ayda, spinal kord, vertebral kanalın sonuna kadar uzanır.Doğumda ise L3 seviyesinde sonlanır. Spinal segmentlerle, vertebralar aynı hizada bulunmaz. Medulla spinalisten 31 çift spinal sinir çıkar. Üst kısımlarda kendi hizalarından, alt kısımlarda ise kendi intervertebral foramenlere ulaşmak için giderek artan eğimli bir yol izlerler

Dermatomlar C 8 ; Küçük parmak T 3 ; Aksilla tepesi T 4 ; Meme başı hizası T 10 ; Göbek hizası L 1 ; İnguinal bölge S 1-4 ; Perine bölgesi

Spinal anestezi tipleri Anestezi, gluteal bölgeyi kapsamaz. Alt lumbal Sakral Hemodinami çok az etkilenir. Saddle blok Hemodinami az etkilenir. Alt torasik Lumbal Sakral Yetersiz anestezi olabilir. Aşağı spinal anestezi Gluteal bölge anestezisi olur. Üst abdominal girişimlerde kullanılabilir. Hipotansiyon T 4 - T 12 Lumbal Sakral Yüksek spinal anestezi Solunum yetmezliği Yetersiz anestezi olabilir. Tek taraflı spinal anestezi Değişken Sistemik etkileri azdır. Bulber merkezlerin depresyonu Spinal anestezinin ilk yıllarında bir yöntem olarak kullanılsa bile, şu an bir komplikasyon olarakkabul ediliyor. Total spinal blok

Endikasyonlar Cerrahi endikasyonlar : Diagnostik endikasyonlar : Alt ekstremite cerrahileri Gluteal bölge cerrahileri Perine cerrahileri Alt abdomen cerrahileri Lomber vertebra cerrahileri Ürolojik endoskopik cerrahiler Rektal cerrahi Obstetrik cerrahiler Vajinal doğum ve Sezaryen Pediatrik cerrahi Diagnostik endikasyonlar : Vazospastik hastalıkların, organik kökenli hastalıklardan ayrımı Terapötik endikasyonlar : Vazospastik patolojiler Akut pankreatit Mezenter arter trombozu Kanser ağrıları

Kontrendikasyonlar Mutlak kontrendikasyonlar Rölatif kontrendikasyonlar Sepsis, bakteriyemi Bölgesel cilt enfeksiyonu Hipovolemi Koagülopati Terapötik antikoagülasyon Artmış kafa içi basıncı Hastanın işlemi reddetmesi Periferik nöropati Mini doz heparin kullanımı Psikoz, demans ASA, antiplatelet kullanımı Demyelinize SSS hastalıkları Bazı kalp hastalıkları Koopere olunamayan hastalar Süresi belli olmayan cerrahi Sırt ağrısı Geçirilmiş lomber cerrahi Cerrahın isteği

Hastanın hazırlanması Teknik Hastanın hazırlanması Hastaya girişim ile ilgili bilgi verilmesi Hasta onayının alınması Hematolojik ve rutin biyokimyasal parametrelerin tetkiki Sistemlerin fiziki muayenesi Lomber bölgenin muayenesi Premedikasyonda ; hastanın sedatize edilmesi Hastanın monitörize edilmesi Hastaya IV sıvı başlanması ( 15 ml/kg/h )

Kullanılan malzemeler Teknik Kullanılan malzemeler Her an genel anesteziye geçilebilecek hazırlığın yapılması Her an resüsitasyon uygulanabilecek ortamın hazırlanması Steril setin hazırlanması Spinal anestezi için en uygun ilacın seçimi ve hazırlanması Uygun spinal iğnenin seçimi Whitacre iğnesi : Kalem ucu şeklinde, deliği yandadır. Quincke-Babcock iğnesi : Keskin kenarlı, sivri uçlu, deliği uçtadır. Greene iğnesi : Kalem ucu şeklinde keskin kenarlıdır. Pitkin iğnesi : Kısa, keskin uçlu, deliği en uçtadır. Tuohy iğnesi : Epidural iğnesidir.

Lateral dekubitus pozisyonu Teknik Hasta pozisyonu İliak crest Oturur pozisyon Kalça vertikal Omuzlar vertikal Fleksiyon postür Dizler göğüse çekilir Lateral dekubitus pozisyonu Prone pozisyonu En kolay pozisyon. İşaret noktaları belirgin. Postural hipotansiyon riski var. Saddle blok için uygun. Hasta için rahat pozisyon. Koopere olmayan hastalarda pozisyonu başkası verebilir. Tek taraflı anestezi için uygun pozisyondur. Anorektal cerrahi için uygun pozisyondur. Aspirasyon dezavantajı var. Havayolu hakimiyeti problemlidir.

Ponksiyon bölgesinin belirlenmesi Teknik Ponksiyon bölgesinin belirlenmesi Her iki crista iliaca posterior süperioru birleştiren çizgi, genellikle L4 vertebra korpusu veya spinöz çıkıntısından geçer. Lomber ponksiyon, genellikle, L2 – L3 veya L3 – L4 vertebral aralıklarından yapılır. L4 L4 L4 L5 L5 Lateral Anterior Posterior

Ponksiyon bölgesinin sterilizasyonu Teknik Ponksiyon bölgesinin sterilizasyonu Boyama, merkezden perifere doğru yapılır ve bölge, steril yeşille sınırlandırılır. Boyama solüsyonunun subaraknoid aralığa geçmesini önlemek için, bölge, steriliteye dikkat edilerek silinir. Cilt ve cilt altı dokulara, lokal anestezik infiltre edilir.

Teknik Girişim Orta hattan yaklaşım : Paramedian yaklaşım : Cilt Cilt altı Ligamentum supraspinale Ligamentum interspinale Ligamentum flavum Dura mater Araknoidmater Paramedian yaklaşım : Cilt Cilt altı Paravertebral kaslar Ligamentum flavum Dura mater Araknoid mater

Teknik Girişim Spinal iğne ile girişim sonrası, BOS geldiği gözlenir. BOS’un serbest akışı, dört kadrandan da kontrol edilir. BOS’un renksiz, berrak olması önemlidir.Berrak değilse örnek alınarak işlemden vazgeçilir. BOS kanlı geliyorsa, sıvı berraklaşıncaya kadar beklenir.

İlaçların etki yeri ve mekanizması Temel etki yeri ; spinal sinirlerin ön ve arka kökleridir. Blok sıralaması : Pregangliyoner sempatik lifler Isı duyusu ( sıcak ve soğuk ) Ağrı duyusu Dokunma duyusu Derinlik duyusu Motor lifler Eklem pozisyon duyusu Vibrasyon duyusu Seviyesi en yüksek olan ; sempatik bloktur.Sempatik bloğun 2 segment altında, sensoryal blok; sensoryal bloğun 2 segment altında ise motor blok gelişir.

Bromage skalası Motor bloğun derecesini değerlendirmede kullanılan skaladır. Hiç paralizi yok, ayak ve dizini tam fleksiyona getirebilir. Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir. Dizini fleksiyona getiremez, sadece ayağını oynatabilir. Ayak eklemi ve başparmağını oynatamaz, tam paralizi vardır.

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler Lokal anestezik ajanlar Prokain : Etkisi hızlı başlayan ve kısa süren (45-60 dakika) bir esterdir. Tetrakain : Etkisi daha geç başlar ve 1.5-2 saat sürer.Ametokain de denir. Lidokain : Hızlı ve kısa etkili blok oluşturan bir amiddir.Blok süresi 1-1.5 saat sürer. Bupivakain : Etkisi en geç başlayan ve uzun süren bir amiddir.Vazokonstriksiyon yaparak, spinal kord akımını etkiler. Prilokain : Etkisi 1-1.5 saat süren bir blok oluşturur.

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler Lokal anestezik ajanın dozu Ajanın özelliği Cerrahi girişim tipi Doz Ayarlaması Gerektirir Cerrahi girişim süresi Hastaya ait özellikler Obesite Gebelik Yaş İntraabdominal basınç artar. Epidural venöz pleksus genişler. Epidural ve subaraknoid alan daralır. Spinal ve epidural alanın kompliansı azalır. Epidural ve subaraknoid alan daralır.

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler Vazokonstriktör ajanlar Etki mekanizması ; lokal vazokonstriksiyon yaparak, vasküler emilimin azalması şeklindedir. En sık kullanılan vazokonstriktör ajan ; epinefrindir. Efedrin ve fenilefrin de benzer özelliğe sahip ajanlardır. Epinefrinin kendisinin, lokal anestezik etki oluşturması Lokal anesteziklerin, sodyum kanalına daha fazla bağlanması Vazokonstriktörler, ayrıca, blok kalitesini de artırırlar.

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler Dansite BOS’un dansitesi, 1003-1009 arasındadır. Hiperbarik Enjekte edilen solüsyonun dansitesi, BOS’tan fazla ise ; Hipobarik Enjekte edilen solüsyonun dansitesi, BOS’tan az ise ;

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler Dansite Hiperbarik yöntem ; Çoğunlukla anestezik ajana dekstroz eklenmesi ile elde edilir. En sık kullanılan yöntemdir. Saddle blok ve tek taraflı anestezide tercih edilir. Hipobarik yöntem ; En sık kullanılan ilaç, tetrakaindir. ( Suda hazırlanmış çözeltisi ) Klasik uygulama alanı ; kolorektal cerrahide, hasta başı, kalçalarından az aşağıda olacak şekilde, prone pozisyonundadır. İzobarik yöntem ; Tetrakain, lidokain ve bupivakainin sade solüsyonları kullanılır. Solüsyonun aşağı veya yukarı hareket edeceği önceden kestirilemez.

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler Hasta pozisyonu Enjeksiyondan, ilacın bağlanmasına kadar geçen süre önemlidir. Hiperbarik solüsyon, spinal kanal içinde en alt noktaya doğru yayılır. Hipobarik solüsyon, spinal kanal içinde en üst noktaya doğru yayılır. İzobarik solüsyonun hareketi, teorik olarak, pozisyondan etkilenmez. Kullanılan anestezik solüsyonun özelliğine göre, hemen enjeksiyon sonrası, hastaya uygun pozisyon verilir.

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler İntraabdominal basınç Asit varlığı Obesite İntraabdominal basınç Gebelik Seviye Yükselmesi Epidural ve spinal aralığa bası Epidural venlerde genişleme

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler Vertebra deformiteleri Teknik güçlük Seviye Yükselmesi Skolyoz Kifoskolyoz BOS volümünde azalma Geçirilmiş spinal cerrahi Teknik güçlük İnkomplet Blok Subaraknoid aralığın konturunda değişiklikler

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler İlacın redistribüsyonu İlacın yayılması İlacın dozu İlacın Yayılmasını Etkileyen Faktörler Lipit solubilitesi Lokal kan akımı Verildiği yüzey alanı İlacın redistribüsyonu Redistribüsyon, epidural aralıkta ve araknoid membrandaki vasküler emilimle olur. Redistribüsyon hızı ; total yüzey alanı ve dokunun vaskülaritesi ile ilgilidir.

Sistemik etkiler Kardiovasküler etkileri Sempatik denervasyon ve hipotansiyon : Pregangliyoner sempatik lifler T1 – L2 segmentlerinden çıkar. Blok T1 – T3 ‘e çıkarsa, tam sempatik denervasyon gelişir. T1 –T4 ‘ten çıkan kardioakselatör lifler de bloktan etkilenir. Sempatik blokaj, sensoryal blokaj gibi segmental ve düzenli olmaz. Enjeksiyon, L2 altından yapılsa bile, alt sempatik lifler etkilenir. Total periferik dirençte düşme Arter ve arteriollerde dilatasyon Sempatik denervasyon Arteryel kan basıncında düşme

Sistemik etkiler Kardiovasküler etkileri Sempatik denervasyon ve hipotansiyon : Ven ve venüllerde dilatasyon Venöz dönüş ve kardiyak outputta azalma Sempatik denervasyon Dehidratasyon Arteryel kan basıncında düşme Hipovolemi

Kardiovasküler etkileri Sistemik etkiler Kardiovasküler etkileri Bradikardi : Pregangliyoner kardiyoakselatör (T1-4) liflerin blokajı, Venöz dönüşteki azalma ile sağ kalpteki basıncın düşmesi ile gelişir. Koroner kan akımında azalma : Ortalama arter basıncındaki düşmeye paralel olarak gelişir. Serebral dolaşım : Ortalama arter basıncı 55-60 mmHg’nın altına düşmedikçe, etkilenmez. Renal dolaşım : Renovasküler otoregülasyon ile hipotansiyondan daha az etkilenir.

Sistemik etkiler Solunumsal etkileri Seviye yükselidiğinde, torakal miyotomlar etkilenerek, interkostal paralizi gelişir. Diyafragma, sağlıklı kişilerde interkostal paraliziyi kompanse eder. Ancak bu kompansasyon ; asiti olan, obez, gebe, akciğer problemi olan hastalarda mümkün değildir. Yüksek spinal anestezide, göğüs ve karın duvarı kaslarının paralizisi sebebiyle hastalar öksüremez.Atelektazi gelişebilir. Nadiren, C3-5 düzeyindeki motor paralizi ile frenik sinir etkilenir ve apne, solunum arresti gelişir. Solunum arresti, çoğunlukla başka patolojilerden kaynaklanır.

Gastrointestinal sistemdeki etkileri Üriner sistemdeki etkileri Sistemik etkiler Gastrointestinal sistemdeki etkileri T5-L1 düzeyindeki splanknik sempatik blokaj sonucu, ince barsaklarda kontraksiyon ve sfinkterlerde gevşeme olur. Bulantı ve kusma ; serebral hipoksi, hipotansiyon ve cerrahi işlem esnasında organların çekilmesine bağlı gelişir. Üriner sistemdeki etkileri S2 - S4 segmentlerinin blokajı ile normal mesane fonksiyonu tamamen kalkar.Hastada idrar retansiyonu gelişir.

Komplikasyonlar Blok sırasında görülen komplikasyonlar Kardiyak arrest Solunum arresti Sistemik toksik reaksiyon Yüksek veya total spinal blok Hipotansiyon Bulantı ve kusma Blok sonrasında görülen komplikasyonlar Baş ağrısı Spinal ponksiyon yerinde ağrı Menenjit veya menenjismus Nörolojik sekeller İdrar retansiyonu Enfeksiyon

Komplikasyonlar Kardiyak arrest Solunum arresti Etyoloji ; sempatik liflerin bloke edilmesi ile artan vagal aktivite. Tedavi ; CPR prosedürü ile hastaya müdahale edilmesi. Solunum arresti Etyoloji ; Yüksek spinal blok Total spinal blok Hipotansiyona sekonder serebral hipoksi ve santral depresyon Tedavi ; Etyoloji santral depresyon değilse, anestezinin etkisi geçene kadar yapay ventilasyon uygulanır. Etyoloji santral depresyon ise, hipotansiyon tedavi edilir.

Sistemik toksik reaksiyon Yüksek veya total spinal blok Komplikasyonlar Sistemik toksik reaksiyon Etyoloji ; İntravasküler enjeksiyon Atopik bünye Tedavi ; Etyoloji ve komplikasyonlara yönelik tedavi yapılır. Allerjik reaksiyon gelişirse, tablo değerlendirilerek sistemik yanıtı kontrol altına alacak ilaçlar ( antihistaminik, steroid, adrenalin, vs. ) kullanılır. Yüksek veya total spinal blok Hipotansiyon, bulantı, kusma, solunum arresti ve kardiyak arrest ile sonuçlanan tablo izler. Tedavi ; Hasta entübe edilerek %100 oksijen ile solutulur. Hipotansiyon tedavi edilir. Kardiyak arrest gelişirse, resüsitasyon uygulanır.

Komplikasyonlar Hipotansiyon Bulantı ve kusma Etyoloji ; Tedavi ; Sistemik vasküler dirençte azalma. Preload ve kardiyak outputtaki düşme. Tedavi ; İlk iş, maske ile % 100 oksijen verilmesidir. Hastaya trend pozisyonu verilebilir. IV sıvı infüzyonu hızlandırılır. Vazokonstriktör bir ajan (efedrin sülfat , fenilefrin) uygulanır. Bulantı ve kusma Etyoloji ; Hipotansiyona sekonder, bulber hipoksi. Hipertansiyon Visseral reflekslerin stimülasyonu Tedavi ; Hipotansiyona sekonder ise hipotansiyon tedavi edilir. Hipertansiyona sekonder ise hipertansiyon tedavi edilir. Visseral reflekslerde, inhalasyon veya IV anestezi gerekebilir.

Komplikasyonlar Baş ağrısı Etyoloji ; Profilaksi ; Tedavi ; Duradaki delikten sızan lokal anesteziğin irritasyonu BOS’un dural delikten sızması ile BOS basıncının düşmesi Lokal anestezik ajan veya enfeksiyonun meningeal irritasyonu Profilaksi ; Girişim öncesi sıvı yüklemesi Daha ince spinal iğne seçimi (22-26 numara) Doğru teknik uygulaması (Dura lifleri longitudinal uzanır) Tedavi ; Yatak istirahati ve abdominal bandaj Kodein (30 mg) ve ASA (600 mg) Oral su alımı (4 gün süre ile en az 3000 lt./gün) Oral alınamıyorsa IV % 5 dekstroz solüsyonu Nikotinamid (100 mg.) : 2 gün süre ile günde 3 kez IM uygulanır. ADH : 1/2000’den günde 3 kez 1 ml IM uygulanır. 30-40 ml SF ile lomber epidural blok veya kaudal enjeksiyon.

Menenjit veya menejismus Komplikasyonlar Menenjit veya menejismus Etyoloji ; Hatalı ve yetersiz antiseptik teknik Lokal anestezik ajanın irritasyonu Septisemi veya lokal enfeksiyon varlığında spinal ponksiyon Steril eldiven pudrası ile kontaminasyon (transvers myelit) Tedavi ; Semptomlar hafif ise tedavi gerektirmez. Menenjit tablosu oturmuşsa, uygun antibiyoterapi yapılır. Nörolojik sekeller Postoperatif palsi ve paraliziler gelişir ve genellikle periferik tiptedir. Bazen kranial sinir felçleri olabilir.En sık 6. kranial sinir tutulur. Tedavi ; Tiamin Fizik tedavi Nörolojik tedavi