UYKU APNE SENDROMU KLİNİĞİ Olgunun Değerlendirilmesi Doç. Dr. Ahmet URSAVAŞ Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Sunum Planı Anamnez Fizik muayene Laboratuvar bulguları Semptomlar Risk faktörleri Fizik muayene Laboratuvar bulguları Biyolojik belirteçler ??? Radyolojik tanı Standart anketler

Anamnez Semptomlar Risk faktörleri Horlama Major Tanıklı apne Minör Gündüz aşırı uyku hali

Horlama En önemli sinyal semptomdur Habitüel horlama Haftada 5 gece veya daha fazla horlama Anket/PSG çalışması, 2505 olgu Habitüel horlayanlarda OSA %32.4 Non-habitüel horlamada OSA %4 Reddy EV, et al. Sleep Med 2009; 10: 913-8.

Tanıklı Apne Horlamalar arasında apnelerin yatak partneri tarafından tanımlanması Yatak partnerinin tanımları Horlamanın kesikli olması… Apnenin sonundaki hiperventilasyon… Pozisyonel apne… Obstrüktif ? Santral apne ?... İnanmayan/kabul etmeyen eşler için Ses ve video kayıtları !!!

Gündüz Uyku Hali Aşırı uykululuk Gündüz uykululuğu Kişilerin uyanık ve aktif olmaları beklenen zamanlarda ortaya çıkan uygunsuz ve istenmeyen uykululuk Gündüz uykululuğu Gündüz uyanıklık dönemi boyunca ortaya çıkan uyanık ve aktif kalmayı sürdürmede yetersizlik ICSD 2005

Gündüz Uyku Hali Genel populasyonda %4-6 Uyku yoksunluğu Uyku bozuklukları Uykuda solunum bozuklukları Hareket bozuklukları Sirkadiyen ritim bozuklukları Narkolepsi Medikal nedenler Gebelik Nörolojik hastalıklar, KOAH, obezite, hipotiroidi,… Psikiyatrik hastalıklar, madde bağımlılığı İlaçlar

Gündüz Uyku Hali Değerlendirmesi Soru anketleri Epworth uykululuk ölçeği Stanfort uykululuk ölçeği Davranışsal ölçümler Gözlemsel esneme sıklığı Performans testleri Araç simülatörleri, reaksiyon zamanı Actigraph Wilkinson vigilance test Elektrofizyolojik ölçümler MSLT MWT Pupillometri

Epworth Uykululuk Ölçeği Türkçe versiyonu gündüz uykululuğu göstermede etkin bir testtir İzci B, et al. Sleep Breath 2008; 12: 161-8.

Minör Semptomlar Sabah baş ağrısı Halsizlik, yorgunluk Uykusuzluk Noktüri, enürezis Baş-boyunda terleme Libidoda azalma Konsantrasyon bozukluğu Depresyon, kişilik değişikleri GÖR

Anamnez Semptomlar Risk faktörleri Major Minör Yaş Cinsiyet Obezite Sigara Alkol Sedatif ilaçlar Ek hastalıklar

Risk Faktörleri Yaş Cinsiyet Obezite Sigara Alkol ve sedatifler Yaş ile birlikte insidansı 60 yaşına kadar artar 60 yaşından sonra plato çizer Cinsiyet Erkeklerde daha sık görülür Kadınlarda farklı seyir gösterebilir Obezite Sigara Alkol ve sedatifler Ek hastalıklar

Benzer yaş ve BKİ özelliklerine sahip 245 erkek, 245 kadın OSAS olgusu değerlendirilmiş Kadınlarda AHİ daha düşük, gündüz uyku hali daha az, İnsomni ve minör OSAS semptomları ön planda Etkin CPAP basıncı kadınlarda daha düşük Kadınlarda OSAS major semptomları bulunmayabilir !

Risk Faktörleri Yaş Cinsiyet Obezite Sigara Alkol ve sedatifler Obezite ile OSAS ilişkisi kesin olarak gösterilmiştir Sigara Alkol ve sedatifler Ek hastalıklar

Obezite- OSAS OSAS ile obezite arasında da güçlü bir ilişki mevcuttur. BKİ’nin her 6 kg/m2 artışı, OSAS riskini 4 kat arttırmaktadır. OSAS olgularının %70’i obezdir. Young T, et al. Arch Intern Med 2002: 162: 893-900. OSAS’lı hastaların %30-40’ının BKİ normaldir

ABD’de ulusal sağlık kayıtlarının incelenmesi 4309 erişkin olgu, genel OSAS prevalansı %4.7 Erkeklerde %6.1, kadınlarda %3.1 P<0.001 BKİ>30 (obez) ve erkek %12.1 BKİ>30 (obez) ve kadın %3.0 P<0.001 BKİ<30 (obez değil) ve erkek %7 BKİ<30 (obez değil) ve kadın %0.7 P<0.001

Risk Faktörleri Yaş Cinsiyet Obezite Sigara Alkol ve sedatifler ÜSY konjesyonu ile apne sıklığını arttırır Alkol ve sedatifler ÜSY kas tonusunda azalma Arousal yanıtının bozulması Ek hastalıklar Kraniofasiyal anomliler, hipotiroidi, akromegali

Brezilya’da yapılmış bir prevalans risk faktörü çalışması Sao Paula’da yaşayan 20-80 yaş arası kişiler 1042 olguya yüz yüze anket uygulaması, seçilmiş olgulara PSG, OSAS prevalansı %32.8 Çok değişkenli analizde; Erkeklerde 4.1, obezlerde 10.5 kat fazla görülüyor. Premenepozal dönem ve düşük gelir ise koruyucu

Uyku Apne Sendromu Kliniği Anamnez Semptomlar Risk faktörleri Fizik muayene Laboratuvar bulguları Biyolojik belirteçler ??? Radyolojik tanı Standart anketler

Fizik Muayene Genel sistemik muayene Kan basıncı Uyku apne için özel değerlendirmeler Obezitenin değerlendirilmesi Beden kitle indeksi Bel/kalça oranı Boyun çevresi Kraniyofasiyal anomaliler Kulak burun boğaz muayenesi

Beden Kitle İndeksi Vücut ağırlığının (kg), boy (m) karesine bölünmesi ile elde edilir (kg/m2) <25 Normal 25-29.9 Fazla kilolu 30-39.9 Obez ≥40 Morbid obez Kas kitlesi ? Yağ kitlesi ?

Profesyonel güreş milli takımında horlama ve OSAS sıklığı Horlama ile BKİ arasında anlamlı ilişki saptanmadı Vücut kas kitlesinin arttığı durumlarda BKİ güvenli değildir

Boyun Çevresi Klasik bilgi Türkiye verileri ? Erkeklerde 43 cm Kadınlarda 37 cm Türkiye verileri ? Bursa’da gebelerde yaptığımız bir anket çalışmasında horlama ve gebelik HT için 34 cm !!! Ursavas A, et al. Respiration 2008; 76: 33-9

Bel/Kalça Oranı Abdominal obezitenin gösterilmesinde yararlıdır Erkeklerde >1 Kadınlarda > 0.85 OSAS tanılı olgularda Bel kalça oranının BKİ’den daha anlamlı bir belirteç olduğu bildirilmiştir Martinez-Rivera C, et al. 2008; 16: 113-8.

Fizik Muayene- Kraniofasiyal Yüz ve çene yapısı Oral kavite, dişler, tonsiller Yumuşak damak yapısı Normal gözüken olgularda dahil tüm olgular mutlaka KBB ile konsulte edilmelidir

4 açıdan fotoğraf çekilmiş PSG yapılan 180 olgu 4 açıdan fotoğraf çekilmiş Yüz Göz Servikomental açı Mandibula uzunluğu Klinik bulgular ve fotoğraf verileri ile olguların %60’ı yüksek ve düşük risk olarak ayrılabilmiş Yöntemin pozitif prediktif değeri %90.9 Negatif prediktif değeri %94.7

Laboratuvar Bulguları Hemogram ve rutin biyokimya Polisitemi Tiroid fonksiyon testleri Hipotiroidi İdrar tetkiki Proteinüri

Tiroid Fonksiyon Testleri Rutin Gereklimidir ? Hipotiroidi ile OSAS arasında ilişki kesin olarak gösterilmiştir Hipotiroidi tanısı konulan 50 olguya PSG yapılmış 15 olguda AHİ > 5 saptanmış Ötiroid hale geldikten sonra 12 olgunun 10’unda AHİ < 5 saptanmış. Jha A, et al. Sleep Med. 2006; 7: 55-61. Uyku polikliniğine başvuran tüm olgular hipotiroidi açından sorgulanmalı ve muayene edilmelidir Rutin tiroid fonksiyon testi incelemesi önerilmiyor

OSAS Tarama Testi ? Biyomarker ? İnflamasyon belirteçleri CRP, TNF-α, IL-6… Adezyon molekülleri Hormonlar ve büyüme faktörleri Leptin, ghrelin, resistin IGF-1, VEGF İdrarda proteinüri Mikroalbüminüri

OSAS Tarama Testi ? Biyomarker ?

İdrarda kortikotropin relasing hormon ürünü olan Ürokortin düzeyi ölçümü çocuklarda OSAS taraması İçin ümit verici bir belirteç olarak bulunmuştur.

Yardımcı Tanı Yöntemleri Akciğer grafisi Elektrokardiyografi İleri kardiyolojik incelemeler Solunum fonksiyon testleri Spirometri Arter kan gazları

Uyku Apne Sendromu Kliniği Anamnez Semptomlar Risk faktörleri Komplikasyonlar Fizik muayene Laboratuvar bulguları Biyolojik belirteçler ??? Radyolojik tanı Standart anketler

Radyolojik Yöntemler Konvansiyonel direkt grafi Bilgisayarlı tomografi Sefalometri Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezorans Ultrasonografi

Sefalometri Üst solunum yolundaki kemik ve yumuşak dokuların iki boyutlu ölçümü için standardize edilmiş lateral baş boyun grafisidir Referans noktalar ve çizgiler üzerinden açı ve mesafe ölçümleri yapılır.

BT ve MR Görüntüleme BT ve MR ile hacimsel ölçümlerde yapılabilir Kullanım alanları Kraniofasial düzeltici cerrrahi de yol gösterici Ağız içi araçların etkinliğinin değerlendirilmesi Ortak sorun uykuda çekim zorluğu !!!

Ultrasonografi Transservikal US ile dil kökü genişliği (eni) ölçümü… PSG ile tanı konulmuş 41 olgu Dil kökü lingual arter mesafesi ile AHİ ve Epworth skoru arasında korelasyon saptanmış Tarama amaçlı kullanım !!! Lahav Y, et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009; 118: 179-84

Standart Anketler Uyku apnesi tarama anketleri Uyku kalite ölçekleri Berlin anketi STOP Basitleştirilmiş yeni anketler Uyku kalite ölçekleri Pittsburg uyku kalite ölçeği

3 kategoride toplam 10 soru Kategori I: Horlama, tanıklı apne (5 soru) Kategori II: Gündüz uykululuk (4 soru) Kategori III: Hipertansiyon veya obezite (1 soru) Değerlendirme Her kategori kendi içinde değerlendiriliyor 2 veya daha fazla kategori anlamlı ise yüksek risk

Berlin Anketi Kategori 1 Horlamanız var mı ? a) Evet (1) b) Hayır c) Bilmiyorum 2. Horlamanızın şiddeti ne kadardır ? a) Nefes alma sesinden biraz fazladır b) Konuşma sesi gibidir c) Konuşma sesinden daha yüksek şiddettedir (1) d) Çok şiddetlidir- Yan odadan duyulabilir (1)

Berlin Anketi Kategori 1 (total skor ≥2) … Horlamanızdan diğer insanlar rahatsız olur mu ? a) Evet (1) b) Hayır c) Bilmiyorum Ne kadar sıklıkla horlarsınız ? Uyku sırasında nefesinizin durduğunu söyleyen oldu mu? a) Hemen her gece (1) b) Haftada 3-4 gece (1) c) Haftada 1-2 gece d) Ayda 1-2 gece e) Hemen hemen hiçbir zaman

Berlin Anketi Kategori 2 Uykudan uyandığınızda kendinizi ne kadar sıklıkla yorgun ve halsiz hissedersiniz ? Gündüz saatlerinde kendinizi ne kadar sıklıkla yorgun ve halsiz hissedersiniz a) Hemen her gece (1) b) Haftada 3-4 gece (1) c) Haftada 1-2 gece d) Ayda 1-2 gece e) Hemen hemen hiçbir zaman

Berlin Anketi Kategori 2( total skor ≥2) … Hiç araç kullanırken uykuya daldığınız yada uyumak üzere iken fark ettiğiniz oldu mu? a) Evet b) Hayır Araç kullanırken aşırı uykululuk veya uyayakalma ne kadar sıklıkla olur ? a) Hemen her gece (1) b) Haftada 3-4 gece (1) c) Haftada 1-2 gece d) Ayda 1-2 gece e) Hemen hemen hiçbir zaman

Berlin Anketi Kategori 3 Hipertansiyon öyküsü veya obezite (BKİ>30) var mı? a) Evet b) Hayır Puan Sonuç Kategori 1 3 kategoriden 2 veya daha fazlası (+) ise yüksek risk Kategori 2 Kategori 3 Toplam Puan □Yüksek risk □Düşük risk

Kanada’da yapılan çalışmada 130 olgu Berlin anketine göre 76 olgu yüksek riskli, oysa OSAS tanısı 34 olguda konulmuş. Sensitivitesi %62, spesifitesi %43

PSG yapılan 123 olguya ve eşlerine Berlin anketi uygulanmış

4 soru Snore: Yüksek sesle horlamanız var mı? Tired: Gündüzleri yorgun ve uykulumusunuz ? Uykuda nefesinizin durduğunu söyleyen oldu mu? Kan basıncı yüksekliği nedeni ile ilaç kullandınız mı ? Değerlendirme İki veya daha fazla evet yanıtı yüksek risk Preoperatif değerlendirmede öneriliyor

3 veya daha fazla (+) yüksek risk 319 olgu anket ve sonrasında PSG

Sonuç Uyku apne ön tanılı olgularda klinik değerlendirmenin ayrıntılı yapılması Polisomnografi için doğru olgu seçimini Ek hastalıklarının erken tanısını Olası komplikasyonların saptanmasını Doğru tedavi modalitesinin seçimini