SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM VE TÜBERKÜLOZ Dr.Filiz Öztürk Dr.Zeki Kılıçaslan Dr.Remzi Karşı

Tüberkülozla savaşın toplum sağlığı açısından önemi ve temel ilkeler Dr.Filiz Öztürk

Konuşma Öksürme Hapşırma Tüberkülozlu Hasta (Yayma pozitif) Sağlıklı Kişi 3

2 Hasta 20 1 Enfekte Enfeksiyöz birey hasta ilk 2 yıl içinde Yayma (+) %10’unda ilk 2 yıl içinde 2 Hasta 1 Enfeksiyöz hasta 20 Enfekte birey Yayma (+) Akciğer tbc. PPD + 4

WHO 2007 Küresel Tüberküloz Kontrolü Raporu Dünyada halen en yaygın ve ölüme en sık yol açan infeksiyon hastalığı tüberkülozdur Dünyada halen 8.8 milyon yeni tüberküloz olgusu ve 3.9 milyon yayma pozitif hasta olduğu, Küresel tüberküloz insidansının her yıl yaklaşık %1.1, olgu sayısı ise %2.4 artış gösterdiği belirtilmekte, 5

WHO 2007 Küresel Tüberküloz Kontrolü Raporu Her yıl 2 milyon tüberküloz bağlı ölüm olduğu tahmin edilmektedir. Tüberküloz, dünyadaki tüm hastalıkların %2.5ini ve önlenebilir ölümlerin %26’sını oluşturmaktadır.

Neden Yeniden TB? Sağlık politikalarında tüberküloza yeterli önemin verilmemesi Demografik değişimler (15-49) HIV/AIDS salgını Sosyoekonomik değişimler 1.Bu nedenle tüberküloz olgularında kür oranları düşmüş olguların önemli bir kısmı kronik basil çıkartır durumda toplumda enfeksiyonun yayılmasına yol açmışlardır. Düzensiz ve yetersiz tedavi sonucu ek olarak tedavisi çok daha zor ve pahalı dirençli Tüberküloz gelişimine ve bu suşların yayılmasına neden olmuştur. 2. Nüfusun artması ile TB enfeksiyon ve hastalığı için önemli risk oluşturan genç erişkin sayısı artmış bu da TB insidansında yükselişe neden olmuştur 3. HIV salgını özellikle Afrika ve Asya da tüberkülozda durumun kötüleşmesine yol açmıştır, tüberküloza yakalanma riskini artırmıştır. 4.Yoksulluk 7

Salgınlar 20. yüzyıl 1918 3 yıl-25 milyon 1981….. 26 milyon Tarih boyunca insanoğlu birçok mikroorganizmanın saldırısına uğradı. Örneğin tüberküloz ya da sıtma nedeniyle her yıl milyonlarca insan öldü. Bazen de bu mikroorganizmalar beklenmedik evrensel felaketlere yol açtılar. 20. yüzyılda iki felaketle karşılaştık bunlardan biri 1918 de 3 yıl içinde 25 milyon insanın ölümüyle sonuçlanan ispanyol gribi diye anılan influenza salgınıydı. İkincisi 1981 yılında Amerika’da saptanan immun yetmezliğe neden olan ve halen 26 milyon insanın ölümüne neden olan HIV virüsü idi. 8

2005 Yılında Yeni Tüberküloz Olguları Arasında Beklenen HIV Sıklığı Türkiye burada gri renkle HIV hastası beklenmeyen ülkeler arasında. Çünkü DSÖ’ne veri gönderemişiz, sorunun boyutlarını bilmiyoruz aslında. No estimate 0–4 20–49 50 or more 5–19 HIV prevalence in TB cases, 15–49 years (%) 2007 WHO KÜRESEL TÜBERKÜLOZ RAPORU 9

Çok İlaca Dirençli Tüberküloz (multi drug resistant-TB) En az İzoniyazid ve Rifampisin’e birlikte direnç Sekonder Direnç-İlaç Uyumsuzluğu Etkisiz doz-Yeretsiz Süre Primer Direnç-İlaca dirençli basille enfekte XDR-TB ( extensively drug resistant-TB) “yaygın ilaç direnci olan tüberküloz” florokinolon ve aminoglikozit direnci Çok ilaca dirençli tbc , tüberküloz ilaçlarından en önemlileri olan rifampisin ve izoniyazidin ikisine birden direnç gelişmesi demektir. Primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır. Primer direnç doğaldır ve normalde çok düşüktür. Sekonder direnç ise insan eliyle oluşturulmuştur. Nasıl; hastaların yetersiz eğitilmesi sonucu, tedavinin başlangıcında şikayetlerinin geçtiğini öne sürerek, tedavilerine ara vermesi, kötüleştiklerinde, ilaca başlayıp tekrar aynı nedenle tedaviye devam etmemeleri, ilaçların ve dozlarının eksik başlanması, yetersiz süre kullanılması. Bunların hepsi tedaviyi kontrol edememekten kaynaklanır ve tedaviyi üstlenen hekimin sorumluluğundadır. XDR çok ilaca dirençli hastaların tedavi edildiği ilaçların arasından en az florokinolon ve aminoglikozit direnci olması 11

Yoksulluk ve Tüberküloz Dünyanın her yerinde yoksullar ve mağdur sosyal gruplara ait insanlar, ayrıcalıklı olanlardan daha fazla hasta olur ve daha erken ölürler. Yüksek gelirli ülkelerde, ortalama tahmini TB insidansı 10/100.000 iken, düşük gelirli ülkelerde insidans 20 kat daha fazladır. 13

Yoksulluğun Tüberkülozla Bağlantısı YOKSULLAR gıda güvenliği su, sağlıkla ilgili korunma düzenli gelir sağlık hizmetleri yoksulluk tüberküloz Yoksulların yıllık ücretlerinin %20-30 unu kaybetmelerine Küresel ekonomik maliyet: yıllık 12 milyar USD’lık bir tablonun ortaya çıkmasına neden olur. 14

İnsani Gelişim İndeksi Sağlıkla ilgili parametreler HIV prevelansı Yüksek riskli yaş grubunda(15-24) condom kullanma oranı 5 yaş altındaki çocuklarda İnsektisitli cibinlik kullanım oranı Antimalaryal ilaçlarla tedavi edilen ateş oranı Tüberküloz Prevelans DOTS ile saptanan hasta oranı DOTS ile tedavi oranı Tütün-Sigara içen kadın ve erkek nüfus oranı GENÇ insanların hastalığı ve üretimden alıkoyuyor

22 salgın Ülkesi ve İnsani Gelişim İndeksinde sıralama (2006)‏ Hindistan 126, Çin 81 Endonezya 108 Nijerya 159 Güney Afrika 121 Bangladeş 137 Pakistan 134 Etopya 170 Filipinler 84 Kenya 152 Demokratik Kongo 167 Rusya 65 Vietnam 109 Tanzanya 162 Uganda 145 Brezilya 69 Afganistan ? Tayland 74 Mozambik 168 Zimbabwe 151 Miyanmar 130 Kamboçya 129 Norveç 1 İzlanda 2 Avutralya 3 İrlanda 4 Türkiye 92 Burkino Faso 174 Mali 175 Siera Leone 176 Niger 177

Aile hekimliği pilot uygulama başlatılan … il ve diğer illerden 2005 yılı ilk altı ay ve 2007 yılı ilk altı ay verilerine dayanarak tüberküloz ve DGT durumu Dr.Filiz Öztürk

Sağlıkta Dönüşüm ve Tüberküloz Aile hekimliği pilot uygulama başlatılan … il ve diğer illerden 2005 yılı ilk altı ay ve 2007 yılı ilk altı ay verilerine dayanarak tüberküloz ve DGT durumunu Veriler Hekimler Paylaşım Bu sunuya ait veriler verem savaş dispanseri hekimleriyle telefonda konuşarak ve e-mail yoluyla yazılı oluşturulmuştur. Bu sunu bir paylaşımdır.

Sağlıkta Dönüşüm ve Tüberküloz Sağlıkta dönüşüm tüberküloz kontrolü için fırsatlar ve tehditler içermekte. Özellikle sağlık sistemi olmayan, kaynakları olmayan, coğrafi olarak çok büyük ülkelerde fırsat olabilirken, Sağlık sistemi olan, tüberküloz kontrolü için mesafe alınmış ülkelerde tehditler oluşturabilmekte

Tüberküloz Kontrolünde gelişmeler 1. Ülke çapında DGTS ye geçilmesi 2. Sağlıkta dönüşümün tüm hızıyla hayata geçmesi Her iki durumun da tüberküloz kontrolü üzerine olumlu ya da olumsuz sarsıcı etkisi bulunmakta. Bizim ülkede neler oluyor son iki yılda iki önemli majör değişiklik

6 Temmuz 2006

Tüberküloz Kontrolü DGTS-DGT 2000 yılı Nazilli VSD Gönüllü DGT 2003 yılı Pilot İller Samsun-İzmir-Aydın 2006 Temmuz DGT yaygınlaştırılması Tüberküloz Kontrolünde Ülke hedefleri; %83 olan tedavi başarısının %85’in üzerine çıkarılması, bakteriolojik muayene yapılan tüberküloz hastası oranının %67’den %85-90’na çıkarılması, %3 olan primer ilaç direncinin daha da düşürülmesi Dgts ve dgt nedir. Çok kısa tarihi, sağlık bakanlığının dgts için gerekçeleri

Ülke Çapında DGTS uygulanması DGTS yaklaşık 5 yıllık bir plan çerçevesinde tüm ülkede uygulanır hale gelmekte. Hızlı yürürlüğe geçiş riskli, bir çok sorunu da beraberinde getiriyor. Dünyada bu ölçekte örneği yok. Rakamlar olumlu olmakla birlikte, gerçek yaşam nasıl?

Aile Hekimliğine geçilmemiş illerde örneğin İstanbul VSD’DE Personel Eksikliği Var olan personelin eğitim eksikliği DGT Denetimsizlik Laboratuar Sosyal destek (yol parası-yiyecek) Verem savaşların iş yükü Eczanelerde ilaç satılması Sözleşmeli personelin maaşları 1.Dispanserlerde performans uygulaması il ortalaması üzerinden olmadığından hekim ve yardımcı sağlık personeli ayrıldılar 2.Yerlerine gönderilen personelin eğitimleri yapılmadı, yapılan eğitimler ihtiyaca yönelik olmadı 3.DGT uygulaması başlatıldı ama gidişatı takip edilmiyor, kalitesi hakkında hiçbir bilgimiz yok, sağlık grup başkanlıkları dispanserlere danışmadan hastaların ellerine haftalık ilaç verebiliyorlar, iş yükleri de fazla olduğundan ilaç içirmeyi bir angarya olarak görüyorlar, verilen eğitim yaptıkları için önemini anlamaya yönelik değil 4.Bugüne kadar hiçbir denetim yapılmadı, sağlık ocaklarında hangi koşullarda ilaç içirildiğini bilmiyoruz. Bazılarının ilaç içirmek için ayrı bir odaları bile yok. Kalite kontrolü yok, sapma sapan sonuçlar geliyormuş. 6. Avrupa yakasında açılan laboratuarın 5.Verem savaşların iş yükü çok fazla özellikle aktif hasta sayısı 100’ün üzerinde olan dispanserlerin evlilik, işe giriş, askere gidecek olanlara film çekmesi yani risk taşımayan grupların taranması, son zamanlarda askere giderken film çektirmeyenlerin askerdeyken topluca taranmasının istenmesi gibi işler, dispanserde yapılması gereken diğer işleri aksatıyor. Son iki aydır sözleşmeli personelin maaşı ödenmiyormuş

Aile Hekimliğine geçilmemiş illerde örneğin İstanbul VSD’de İlaç transferinde sorunlar Kötü muamele İmzalar aynı gün ardarda Yatma endikasyonu olan hasta yer yok diye yatırılmıyor, eğer para öderse yer bulunuyor

Aile Hekimliği sistemine geçilen iller Adıyaman Elazığ Bolu Eskişehir Denizli Gümüşhane Düzce Isparta Edirne İzmir Samsun

Aile hekimliği sisteminde VSD’de; Personel azlığı ve yokluğu Geçici görevlendirmeler Deneyimli hekimlerin aile hekimi olması Eğitimsizlik VSD’lerinin prestij kaybı Kapatılmayanların işgali Hekimlerin ilaç yazma haklarının ihlali DGT Denetimsizlik Hasta gecikmesi Standardizasyon 1.Her il farklı bir şey söylüyor, ama genelde dispanserlerde 1 ya da 2 hekim kaldığı, işlerin azami sayıda personelle yürüdüğü? 2.Dispanserde hekim kalıp kalmadığına bakılmazsızın aile hekimi olmayan yerlere görevlendirmeler yapılabiliyor 3.Deneyimli dispanser hekimleri aile hekimi olmuşlar ya da emekli olmuşlar, yeni hekimlerin yardım alacakları meslektaşları yok 4.Yeni başlayan hekimlerin eğitimleri yok, birdenbire dispanserle baş başa kalıyorlar, yardımcı personel için de aynı şey söz konusu 5.Sağlık müdürlüklerinde bulaşıcı hastalıklar şube müdürü, halk sağlığı uzmanı da olabiliyor, sağlık memuru da, dispanserde ne yapıyorsunuz ki düşüncesi hakim 6.Her ilde kapatılan, hasta sayısı az olduğu için dispanser var, ya da yok, kapatılmayanlarda binalar toplum sağlığı merkezlerine dönüştürülerek dispanseri daha küçük alanlarda çalışmaya zorlanmışlar 7.Hekimler ilaç yazamadıkları için, en ufak ihtiyaçlarında aile hekimine gönderilme zorunluluğu, bazı müdürlükler iyi ikili ilişkilerle reçete yazımına izin vermişler 8.DGT eğer aile hekimliğinden önce başlamışsa daha iyi gidiyor, bazı illerde aile hekimliğinden önce de 1. basamak kullanılmadığından, aile hekimleri de DGT ye dahil edilmemiş, DGT yi 1. basamakla uyumlu kullanan iller, aile hekimliğinde sonra da devam etmişler. DGT aile bireyleri ile yürüyor, dispanser hekimleri sağlık ocaklarına ya da aile hekimlerine güvenmiyorlar, oysa biliyoruz ki en güvenilir DGT sağlık personeli iş birliği ile yapılandır. 9.Denizli hariç hiçbirinde denetim yok, ilaçlar gerçekten içiriliyor mu, imzalar peşin mi atılıyor, bilinmiyor. Ama hastaları sorgulayan hekimler ilaçların hastaya teslim edildiğini, imzaların toptan atıldığını saptıyorlar. Ama aile hekimleri üzerinde yaptırımları yok, sağlık müdürlüğü de bu konunun üzerine gitmiyor, hasta memnun, hekim memnun. 10.Bazı dispanserlerde poliklinik hizmeti yok, hastalar direkt ya hastaneye ya da aile hekimlerine gidiyor, hastalara balgam bakılması uzun zaman alıyor, nonspesifikle şikayeti azalan hasta takip edilmiyor. Hasta ancak şikayetleri çok arttığında verem savaşa yollanıyor. 11.Hiç bir ilin uygulaması birbirine benzemiyor, her il karşılaştıkları sorunlara göre programı modifiye etmiş.

Etkin Tüberküloz Kontrolünün temel noktaları Finansal desteği sağlayan hükümet kararlılığı, Var olan birinci basamak ile uyumlu (entegre) vaka bulma ve tedavi etkinlikleri, Temel tüberküloz ilaçları ve laboratuar malzemelerinin kesintisiz sağlanması Programı değerlendirmek için etkin bir kayıt ve bildirim sistemi.

Etkin Tüberküloz Kontrolünün temel noktaları etkin mi? Hükümet kararlığı Aile Hekimliği ile Uyum DGT Yok Var Bilinmiyor İlaç var, Laboratuar yok Kayıt sistemi var, bildirim yok Değişiklik var mı? 1.Sağlık bakanlığının haziran 2006 da yayınladığı genelgeyle politik kararlığını ortaya koyuyor 2.Birinci basamakla uyum ile yapacağı DGT yi aile hekimliğine uyuma çevirmiyor, aile hekimlerinin görev tanımlarında DGT yok, sadece bir maddede hekim kronik hastaları takip eder diyor, bazı müdürlükler bunu baz alarak, aile hekiminin DGT yi geri çeviremeyeceğini söylüyorlar, ama denetim olmadığından, ne yaptıklarını bilmiyorlar, imza kağıtlarının ellerine ulaşmasını yeterli sayıyorlar. 3.Bazı illerde DGT verem savaş, öğretmenler, imam ve çoğunlukla da aile bireyleriyle yapılıyor. Aile hekimleri çok yoğun olduklarından bir de ilaç içirmeleri istenmiyor. 4.Bazı aile hekimlerinin DGT nin varlığından ne anlama geldiğinden haberleri var. 5. Hiçbir dispanser ilaç sıkıntısı çekmiyor, ama çoğunun laboratuarı yok. Çoğu ilde tanıyı hastane koyuyor. 6.Tanı koyan hastanenin bildirimi yok. Eğer hasta kendiliğinde dispansere giderse tedavisi devam ediyor ve kayıt yapılarak sisteme giriyor. Eğer verem savaş dispanseri hekiminin muayenehanesi varsa ve tüberküloz hastası oraya başvurursa dispansere kaydı yapılmayabiliyor. Ya da özel diğer hekimlere başvurduğunda bildirimi yapılmıyor. Bu sorunlar hem aile hekimliği sisteminde hem de sağlık ocakları ile uyumlu çalışıldığında değişmiyor. Tek değişiklik şu anda sağlık ocaklarında DGT yapılması zorunlu, aile hekimininse böyle bir zorunluluğu yok. Bir çok ilde aile hekimliği sistemi gelmeden de sağlık ocakları ile uyumlu çalışılmadığından, sistemin değişmesi, personel değişikliği dışında bir değişiklik yaratmamış. 29