GENİŞLETİLMİŞ BAĞIŞIKLAMA PROGRAMI (GBP) Bulaşıcı Hastalıklar, Kontrol ve Programları Birimi 2012 1

GENİŞLETİLMİŞ BAĞIŞIKLAMA PROGRAMI Aşı ile korunulabilir hastalıklardan kaynaklanan bebek ve çocuk hastalık, sakatlık ve ölümlerini önlemek, Hassas yaş gruplarına enfeksiyona yakalanmalarından önce ulaşıp bağışıklanmalarını sağlamak, Etkinliği korunmuş aşı ile yüksek aşılama oranlarına ulaşmaktır. 2 2

. GBP Hedef Her bir antijen için ülke genelinde %97 aşılama hızına ulaşmak 12-24 aylık bebeklerin %90’ını tam aşılı hale getirmek 5 yaş altı (0-59 ay) aşısız ya da eksik aşılı çocukları tespit edip aşılamak Okul çağı rapel aşılarını tamamlamak Tespit edilen tüm gebelere uygun Tetanoz-difteri (Td) aşısı uygulamak Ülkenin poliomiyelitten arındırılmış durumunu sürdürmek Maternal ve Neonatal Tetanoz eliminasyonunu sürdürmek 2015 yılına kadar kızamık ve kızamıkçık eliminasyonunu ve konjenital rubella sendromunun kontrolünü sağlamak 3

GBP Hedef Aşı ile korunulabilir on iki hastalığın morbidite ve mortalitesinin azaltılmasıdır. - Difteri - Boğmaca - Tetanoz - Kızamık - Tüberküloz - Polio - Hepatit B - Kızamıkçık - Kabakulak - Hemofilus influenza tip b (Hib) - Hepatit A - S. Pnömonia’ya bağlı invaziv hastalıklar. 4 4

PROGRAMLAR Aşı Sonrası İstenmeyen Etkiler (ASİE) Sürveyansı Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP) Polio Eradikasyon Programı Kızamık Eliminasyon Programı Maternal ve Neonatal Tetanoz (MNT) Eliminasyon Programı Hepatit B Kontrol Programı Aşı Sonrası İstenmeyen Etkiler (ASİE) Sürveyansı Aşı Lojistiği, Soğuk Zincir Sistemi 5

Aşı tarihi İnsanları hastalıklara karşı korumak amacıyla uygulanan aşılamanın tarihi eskilere dayanmasına rağmen, büyük toplulukların rutin olarak aşılanması özellikle 20. yüzyıl içinde uygulamaya girmiştir. Aşılama çalışmaları Edward Jenner´den daha eskilere dayanır. 7. yüzyılda bazı Hintli Budistler yılan zehiri içerek onun etkilerine karşı bağışıklık geliştirmeye çalışmışlardır. 6

1721 tarihinde, İngiltere Büyükelçisi’nin eşi olan Lady Mary Montagu ülkesine yazdığı bir mektupta “İstanbul’da çiçek hastalığına karşı “aşı denilen bir şey” (varilasyon metodu) yapıldığını hayretle bildirmektedir. Bu mektup aşı yapımına ilişkin en eski belgedir. 7

1742´de basılan bir Çin tıp kitabında (The Golden Mirror of Medicine) 1695´ten itibaren çiçek hastalığına karşı dört tip inokülasyon tekniğinden bahsetmektedir. Bu dört yöntem şunlardır: 1) Çiçek geçiren hastanın toz haline getirilmiş yara kabuklarının buruna tampon şeklinde uygulanması 2) Çiçek geçiren hastanın toz haline getirilmiş yara kabuklarının burnuna çekilmesi 3) Çiçek geçiren bir hastanın iç çamaşırlarının sağlıklı çocuğa giydirilmesi 4) Çiçek geçiren hastanın döküntülerinin içerdiği sıvının sıvandığı bir pamuğun buruna tamponlanması. 8

GBP Daimi Genelgesi En son 13.03.2009 tarih, 7941 sayılı güncelleme Aşı takvimleri Aşılamada genel ilkeler Kayıt-bildirim sistemi Soğuk zincir ve aşı lojistiği Aşıların kullanım süreleri Kontrendikasyon ve yanlış kontrendikasyonlar ASİE Hastalık Kontrol Programları En son 13.03.2009 tarih, 7941 sayılı güncelleme 9

Türkiye Aşı Tarihçesi 1930’lar: Çiçek 1937: Difteri, Boğmaca 1952: BCG 1963: Oral Polio 1968: DBT 1970: Kızamık 1981: Genişletilmiş Bağışıklama Programı 1985: Türkiye Aşı Kampanyası 1995: Polio Ulusal Aşı Günleri 1996: Kızamık Hızlandırma Kampanyası 1997: Polio Mop-up 1998: Hepatit-B Aşılaması 10

Türkiye Aşı Tarihçesi 1998: Son Polio vakası 2003: Kızamık Okul Aşı Günleri 2005: Kızamık Aşı Günleri 2006: KKK aşısının programa eklenmesi 2006: Hib aşılamasının başlatılması 2008: Pentavalan aşı (asellüler boğmaca, parenteral polio) 2005-2008: İlköğretim kohortu Hepatit B, 2006-2008: İlköğretim kohortu Kızamıkçık aşılamaları, 11

Türkiye Aşı Tarihçesi 2008-2009: Orta öğretim Hepatit B ve Kızamıkçık aşılamaları, Temmuz-Eylül 2009: 33 ilde 18-35 yaş kadınların Kızamıkçık aşılamaları, halen tüm Türkiyede devam etmektedir. Konjuge Pnömokok Aşısı → 10 Kasım 2008’den itibaren uygulanmaya başlanmıştır. KPA 13 valanlı→ Nisan 2011 Tetraxim (DBT-İPA) →Aralık 2010 Hepatit A- Eylül 2012 12

Çocukluk Dönemi Aşılama Takvimi Doğumda 1.ayın sonu 2.ayın 4.ayın 6.ayın 12. ay 18. ay 24. ay İlköğretim 1.sınıf 8.sınıf Hep B I II III BCG DaBT-İPA-Hib R KPA KKK OPA DaBT-İPA Hep-A Td 13

6 yaşından küçük ve yaşamının ilk yılında hiç aşılanmamış çocuklarda aşılama şeması (12-71 ay) 14

6 yaş üzerinde ve daha önce hiç aşılanmamış çocuklarda aşılama şeması (72 ay ve üzeri) 15

Her 10 yılda bir rapel doz aşı Erişkin Aşılama Şeması Aşı 18-49 yaş 50-64 yaş 65≥ yaş Tetanoz, difteri (Td) 1 Her 10 yılda bir rapel doz aşı Kızamık (K) / Kızamık, kabakulak, kızamıkçık (KKK) 2, 3 1 veya 2 doz aşı Hepatit B 3 doz aşı (0, 1, 6. aylar) İnfluenza Yılda 1 doz aşı Pnömokok (polisakkarid) 4 1-2 doz aşı 1 doz aşı Hepatit A 2 doz aşı ( 0, 6 -18. aylar ) Suçiçeği 2 2 doz aşı ( 0, 1 ya da 2. aylar ) Meningokok 5 1 ya da daha fazla doz aşı İmmünitesi ve kontrendikasyonu olmayan tüm bireyleri kapsar. 16 Risk faktörü olan ve kontrendikasyonu olmayan bireyleri kapsar.

HEPATİT-A AŞISI UYGULAMASI KURALLARI Hepatit A aşısı ölü (inaktive) virüs aşısıdır. Aşıda canlı hiçbir parça yoktur. Aşı tek dozluk kullanıma hazır enjektör içerisinde sunulmaktadır. Kolun üst kısmına deltoid kas içerisine 0,5ml uygulanır. Kol dirsekten 45 derece içe bükülür ve enjektör 90 derece dik açıyla cilde girerek, kas içine (İM) uygulanır. 17 17

HEPATİT-A Aşısı Genel Kontrendikasyonları . Bir aşıya karşı gelişen anafilaktik reaksiyon, o aşının sonraki dozları için kesin kontrendikasyon oluşturur. Bir aşı bileşenine karşı gelişen anafilaktik reaksiyon, bu maddeyi içeren tüm aşılar için kesin kontrendikasyon oluşturur. Ateşli veya ateşsiz ciddi hastalık durumunda,izleyen hekime danışılmadan aşı uygulanmaz. 18

HEPATİT-A Aşısının Saklanması Aşı buzdolabının orta/alt rafında saklanmalıdır, kesinlikle dondurulmamalıdır. 19

Aşıya Özel Durumlar Kesin Kontrendikasyon Gebelikte yapılmasının güvenli olduğuna dair kesin kanıt yoktur. Gebelerde yüksek enfeksiyon riski olmadıkça aşı yapılmamalıdır. Önlem alınarak aşı yapılacak durumlar: Yoktur 20 20

Eksik Aşılı ya da Aşısız Çocuklar Aşı takviminde belirtilen aralıklara göre aşıları tamamlanamamış çocuklarda önceki aşı dozlarının tekrar yapılmasına gerek yoktur. Aradan uzun bir süre geçmiş olsa bile, aşılamaya bırakılan yerden devam edilir, eksik aşılı çocuk saptandığında yaşına uygun olarak yukarıdaki şemalara göre aşıları tamamlanır. 21

Doğurganlık Çağı (15- 49 Yaş) /Gebe Kadınlardaki Tetanoz Aşı Takvimi Doz sayısı Uygulama zamanı Koruma süresi Td 1 Gebeliğin 4. ayında - İlk karşılaşmada Yok Td 2 Td 1’den en az 4 hafta sonra 1-3 yıl Td 3 Td 2’den en az 6 ay sonra 5 yıl Td 4 Td 3’den en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte 10 yıl Td 5 Td 4’den en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte Doğurganlık çağı boyunca 22 22

Aşı Yaparken Dikkat Aşı uygulamalarından önce enjektör, aşı ve varsa sulandırıcı üzerindeki etiketi ve son kullanma tarihi (Exp/ED: Ex piry date) kontrol edilmeli, etiketi olmayan ya da son kullanma tarihi geçmiş aşılar, sulandırıcılar ve enjektörler kullanılmamalıdır. Miadı (kullanım süresi) önce dolacak veya son kullanma tarihi en yakın olan aşı ilk önce kullanılmalıdır. Açılan çoklu aşı flakonlarına açılış tarih ve saati yazılmalıdır. Kullanıma hazır enjektörlü aşılar hariç, her aşı için ayrı ve steril bir enjektör kullanılmalıdır. 23

Aşı Yaparken Birden fazla aşı aynı anda yapılabilir. BCG, OPA, DaBT- İPA-Hib, KKK, Hepatit B ve KPA aşılarının aynı gün yapılmasında bir sakınca yoktur. Ayrı ayrı enjektörler ile farklı ekstremitelerden yapılır. Aynı ekstremiteden farklı aşıların uygulanması zorunlu ise iki aşının uygulanma bölgesi arasında en az 2 cm mesafe olmalıdır. DaBT-İPA- Hib dörtlü ve beşli karma aşısı dışındaki aşılar aynı enjektörde karıştırılmaz. Beşli karma aşıda ise aynı ambalajda bulunan liyofilize Hib aşısı sıvı formda olan DaBT-İPA ile sulandırıldıktan sonra kullanılır. 24

Aşı Yaparken! 12 aya kadar bebeklerde, intramuskuler uygulama için uyluğun orta veya üst 1/3 kısmında vastus lateralis kasının ön yan bölümü kullanılır. Aşılamada iki doz arasında olması gereken en az sürelere mutlaka uyulmalıdır. Bırakılması gereken en az süreye uyulmadığında yapılan doz geçersiz sayılır ve uygun süre sonra tekrarlanır. Aşı takviminde belirtilen uygulama zamanları ve uygulama aralıklarına uymak esastır. Ancak zorunlu hallerde aşağıda belirtilen en az süreler kullanılabilir; 25

Aşı Yaparken ! DaBT-İPA-Hib aşısının 1. ile 2. ve 2. ile 3. dozları arasındaki süre en az 4 hafta olmalıdır. Aynı aşının 3. dozu ile rapel dozu arasındaki süre ise en az 6 ay olmalıdır. Kızamık antijeni içeren iki aşı arasında en az 4 hafta süre olmalıdır. Hepatit B’nin 1. ve 2. dozu arasında en az 4 hafta, 2. ve 3. dozu arasında en az 8 hafta olmalı, ayrıca 3. doz 1. dozdan en az 16 hafta sonra uygulanmalıdır. Asıl olan 0– 6 şemasıdır. 26

Aşı Yaparken! KPA için; 12.aydan küçük çocuklarda, 1. ve 2. dozlar ile 2. ve 3. dozlar arasında bırakılması gereken en az süre 4 hafta olmalıdır. Son doz ile pekiştirme dozu arasında en az süre 4 ay olmalıdır (pekiştirme dozu 12. aydan önce yapılmamalıdır). 27

Aşı Yaparken! Kural olarak parenteral (enjeksiyonla) uygulanan iki canlı viral aşı aynı anda uygulanabilir, aynı anda uygulanamayacaksa aralarında en az 4 hafta süre bırakılması gerekir. Takvimimizde yer alan canlı aşılardan OPA ile diğer canlı aşılar arasında süre bırakılması gerekmez. Kızamık hastalığı ya da aşısı sonrası lenfopeni (t lenfosit azalması) oluşma olasılığı nedeniyle, hücresel bağışıklık yetersiz kalabileceğinden Kızamık içeren aşılar sonrası BCG uygulanmasında 4 haftalık bir süre bırakmak gerekir. BCG’nin önce uygulandığı durumda ise Kızamık içeren aşıların uygulanması için süre bırakmaya gerek yoktur. 28

Aşı Yaparken! Canlı virüs aşıları Tüberkülin Cilt Testini (TCT) bozabilir, bu nedenle ppd uygulaması Kızamık içeren aşılar ile aynı günde veya 4–6 hafta sonra yapılmalıdır. Aşılama öncesi aşı kontrendikasyonları mutlaka sorgulanmalıdır. 29

Aşı Yaparken! DaBT-İPA- Hib aşısı için üst yaş sınırı 6 yaştır Tetanoz toksoidi (TT) yerine Td aşısı uygulaması ile çocukluk çağındaki difteri aşılamasının rapel dozu yapılmakta, aynı zamanda daha önceden bağışıklanmamış ve difteriye hassas olan kişilerin bağışıklanmasına fırsat sağlanmaktadır. Gebelik dahil TT uygulanması gereken her durumda Td aşısı uygulanmalıdır. 30

Aşı Yaparken! Herhangi bir yaş grubunda Hepatit B aşılaması yapılmadan önce Hepatit B’ye yönelik serolojik inceleme yapılmasına gerek yoktur. Hepatit B aşısı doğumdan sonra en geç ilk 72 saat (tercihen ilk 24 saat) içinde uygulanmalıdır. Taşıyıcı olduğu bilinen anneden doğan bebeklere doğumdan sonraki ilk 12 saat içinde Hepatit B aşısı uygulanmalı, ayrıca doğumda aşı ile birlikte Hepatit B immun globulini de yapılmalıdır. 31

Aşı Yaparken! Doğum ağırlığı 2000 gr’ın üzerindeki bebeklerde Hepatit B aşılama şeması aynen uygulanmalıdır. 2000 gr’ın altında doğum ağırlığı olan bebeklerde ise aşağıdaki şekilde uygulanmalıdır. 32

Aşı Yaparken a) Anne Hepatit B taşıyıcısı ise veya taşıyıcılık durumu bilinmiyorsa doğumdan sonraki ilk 12 saat içinde ilk doz yapılır, daha sonra 1., 2. ve 12. aylarda aşı tekrarlanır (toplam 4 doz uygulanır). b) Anne Hepatit B taşıyıcısı değilse, bebek 2000 gr’a ulaştığında veya 1. ayın sonunda ilk doz yapılır, ilk dozdan 1 ay ve 6 ay sonra aşı tekrarlanır (toplam 3 doz uygulanır). 33

Aşı Yaparken! BCG aşısı doğumdan itibaren yapılabilir, ancak uygulama kolaylığı, daha az komplikasyon olması ve immünitenin daha kuvvetli gelişmesi için 2 ayı doldurduğunda uygulanmalıdır. BCG aşısı, 3. aydan sonra yapılacaksa ppd ile TCT yapıldıktan sonra sonucuna göre uygulanır. 34

Aşı Yaparken BCG aşılaması ile ilgili olarak; Kayıtlara göre BCG yapıldığı bilinen çocuklarda (skar görülsün veya görülmesin) ve BCG skarı bulunan çocuklarda herhangi bir yaşta kontrol amacıyla TCT yapılmasına gerek yoktur ve bunun sonucuna göre BCG uygulaması gerekli değildir. 6 yaş üzerinde hiç aşılanmamış çocukta BCG gerekli değildir. 6 yaş altında BCG yapılmamış olan çocukta TCT sonucuna göre gerekiyorsa BCG uygulanır. 35

Aşı Yaparken! OPA yapıldıktan sonra, çocuğun beslenmesinin sınırlanmasına gerek yoktur. Anne sütü rahatlıkla verilebilir. İshali olan çocuğa OPA uygulanabilir, ancak 4 hafta sonra fazladan bir doz daha yapılır. Genel ilke olarak gebelikte canlı aşılar yapılmamalıdır, ancak risk-yarar durumu (Kuduz aşısı gibi) göz önüne alınarak duruma göre karar verilmelidir. 36

Aşı Yaparken Her ne kadar kızamıkçık aşısına bağlı fetal anomaliye dair bir kanıt olmasa da, kızamıkçık veya KKK aşısı alanlar 4 hafta süre ile gebelikten korunmalıdır. Kızamıkçık aşılaması öncesi gebelik testi yapmaya gerek yoktur, gebe olup olmadığı sorularak aşı yapılmasına karar verilir. 37

Aşı Yaparken Daha önce aşılanma durumu bilinmeyen tüm yetişkinlerin 3 doz Td aşısı ile aşılanarak primer immüniz asyonlarının tamamlanması gerekmektedir (birinci doz ile ikinci doz arasında 1 ay, ikinci doz ile üçüncü doz arasında 6 ay). 1980’den sonra doğanların aşı kayıtlarının bulunması durumunda, uygun aralıklarla yapılmış 3 doz Tetanoz içeren aşı almış olanlar 2 doz Tetanoz aşısı almış kabul edilerek aşılanmalarına kaldığı dozdan devam edilir. 38

Aşı Yaparken! Önceki aşılanma durumu bilinmeyen gebeler: ilk karşılaşmada; 1 ay ara ile en az iki doz Td aşısı almaları sağlanmalı, 3. doz Td aşısı primer seriyi tamamlamak üzere 2. dozdan 6 ay sonra yapılmalıdır. Primer serisi tamamlanmış tüm yetişkinlere 10 yılda bir Td aşısı yapılmalıdır. 39

AŞI KONTRENDİKASYONLARI 40

Genel Aşı Kontrendikasyonları Bir aşıya karşı gelişen anafilaktik reaksiyon, o aşının sonraki dozları için kesin kontrendikasyon oluşturur. Bir aşı bileşenine karşı gelişen anafilaktik reaksiyon, bu maddeyi içeren tüm aşılar için kesin kontrendikasyon oluşturur. Ateşli veya ateşsiz ciddi hastalık durumunda, izleyen hekime danışılmadan aşı uygulanmaz. 41

Genel Aşı Kontrendikasyonları Bir aşıya karşı gelişen anafilaktik reaksiyon, o aşının sonraki dozları için kesin kontrendikasyon oluşturur. Bir aşı bileşenine karşı gelişen anafilaktik reaksiyon, bu maddeyi içeren tüm aşılar için kesin kontrendikasyon oluşturur. Ateşli veya ateşsiz ciddi hastalık durumunda, izleyen hekime danışılmadan aşı uygulanmaz. 42

DaBT Aşısı Kesin kontrendikasyon DaBT’ye bağlı ensefalopati (Boğmaca bileşeni çıkarılarak takvime devam edilir.) Önlem alınarak aşı yapılacak durumlar: Aşılamadan sonra 48 saat içinde ortaya çıkan 40,5oC ve üzerinde rektal ateş Hipotonik atak Konvülsiyon Aşılamadan 48 saat sonra ortaya çıkan ve en az 3 saat süren durdurulamayan ağlama 43

İPA (İnaktif Polio Aşısı) Kesin kontrendikasyon Neomisin, streptomisin veya polimiksin B’ye karşı anafilaktik reaksiyon Önlem alınarak aşı yapılacak durumlar: Gebelik  44

Hib Aşısı Kesin kontrendikasyon Genel kontrendikasyonlar dışında kontrendikasyonu yoktur. Önlem alınarak aşı yapılacak durumlar: Yoktur 45

OPA (Oral Polio Aşısı) Kesin kontrendikasyon HIV enfeksiyonu veya evde HIV ile enfekte kişi olması, Jeneralize malign hastalık, lenfoma, lösemi, konjenital immün yetmezlik yada HIV enfeksiyonu nedeniyle immün cevabın bozulduğu durumlar. Kortikosteroidler, alkilleyici ajanlar, antimetabolitler veya radyasyon nedeniyle immün cevabın baskılandığı durumlar. Ev temaslılarında bilinen immün yetmezlik durumu. Önlem alınarak aşı yapılacak durumlar: Gebelik 46

KKK / Kızamık Aşıları Kesin kontrendikasyon Neomisin veya jelatine karşı anafilaktik reaksiyon Yumurtaya karşı anafilaktik veya anafilaktoid reaksiyon (Anafilaksi dışındaki yumurta allerjileri engel değildir) Gebelik, Jeneralize malign hastalık, lenfoma, lösemi, konjenital immün yetmezlik ya da HIV enfeksiyonu nedeniyle immün cevabın bozulduğu durumlar, 47

KKK / Kızamık Aşıları Kesin kontrendikasyon Kortikosteroidler, alkilleyici ajanlar, antimetabolitler veya radyasyon nedeniyle immün cevabın baskılandığı durumlar. Önlem alınarak aşı yapılacak durumlar: Yakın zamanda (ürün veya doza göre 3–11 ay arasında değişebilir) kan ürünü veya immünglobulin preparatı verilmiş olması, Trombositopeni, Trombositopenik purpura öyküsü. 48

Kızamıkçık Aşısı Kesin kontrendikasyon Neomisin veya jelatine karşı anafilaktik reaksiyon, Gebelik, Jeneralize malign hastalık, lenfoma, lösemi, konjenital immün yetmezlik ya da HIV enfeksiyonu nedeniyle immün cevabın bozulduğu durumlar, Kortikosteroidler, alkilleyici ajanlar, antimetabolitler veya radyasyon nedeniyle immün cevabın baskılandığı durumlar. Önlem alınarak aşı yapılacak durumlar: Yakın zamanda (ürün veya doza göre 3– 11 ay arasında değişebilir) kan ürünü veya immünglobulin preparatı verilmiş olması. 49

Hepatit B Aşısı Kesin kontrendikasyon Ekmek hamuru mayasına ( Saccharomyces serevisiae ) anafilaktik reaksiyon. Önlem alınarak aşı yapılacak durumlar: Yoktur. 50

BCG Aşısı Kesin kontrendikasyon Jeneralize malign hastalık, lenfoma, lösemi, konjenital immün yetmezlik ya da HIV enfeksiyonu nedeniyle immün cevabın bozulduğu durumlar, Kortikosteroidler, alkilleyici ajanlar, antimetabolitler veya radyasyon nedeniyle immün cevabın baskılandığı durumlar. Gebelik. Önlem alınarak aşı yapılacak durumlar: HIV enfeksiyonu riski altındaki kişiler.   51

KPA (Konjuge Pnömokok Aşısı) DT/Td Aşısı Genel kontrendikasyonlar dışında kontrendikasyonu yoktur.   KPA (Konjuge Pnömokok Aşısı) Önlem alınarak aşı yapılacak durumlar yoktur. 52

AŞILANMAYA ENGEL OLMAYAN DURUMLAR Allerji veya astım (yukarıda anlatıldığı gibi, aşının belirli bir bileşenine karşı bilinen bir alerji dışında), 38.5 C’nin altında seyreden solunum yolu enfeksiyonu veya ishal gibi hafif hastalıklar, Ailede aşıyı takiben yan etki görülme öyküsü, Ailede konvülsiyon, felç veya epilepsi bulunma öyküsü, 53

AŞILANMAYA ENGEL OLMAYAN DURUMLAR Antibiyotik tedavisi görme, Anne sütü alma, Kronik kalp, akciğer, böbrek veya karaciğer hastalıkları gibi kronik hastalıklar, Serebral palsi, Down sendromu gibi kalıcı nörolojik durumlar, 54

AŞILANMAYA ENGEL OLMAYA N DURUML AR Prematürite (aşılama ertelenmemelidir), Ameliyat öncesi ve sonrası, Malnütrisyon, Yenidoğan sarılığı öyküsü, Topikal (cilt üzerine krem/merhem), aerosol (solunum yolu ile) şeklinde veya lokalize (intraartiküler, intrabursal veya tendon içi vb.) steroid kullanımı ya da ağız yolu ile düşük doz steroid kullanımı (2 mg/kg veya 20 mg/gün dozundan az ) ,   55

AŞILANMAYA ENGEL OLMAYAN DURUMLAR Konvülsiyon öyküsü: aşılama sonrası ateş görülebileceğinden, febril konvülsiyon öyküsü olan çocuklarda ateş çıkması beklenen dönemde ateş düşürücü verilmesi uygundur. Çocuk antikonvülzan tedavi alıyorsa tedavisine aksatılmadan devam edilmelidir. 56

TEŞEKKÜR EDERİM.