IVF Adjuvant Tedavi Aspirin, Heparin, Glukokortikoid ve Vitaminler Doç Dr Batuhan Özmen T.C. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. Üreme Sağlığı Teşhis Tedavi ve Uygulama Merkezi

Tedavi başına doğum oranında artış görülmemektedir. www.hfea.gov.uk

Doğum oranlarının özellikle ileri yaşta daha kötü olduğu ve geçen yıllar içerisinde anlamlı bir iyileşme olmadığı görülmektedir

ART’de Başarıyı Etkileyen Faktörler Yaş IVF endikasyonu Tedavi protokolü Embriyo kalitesi Transfer edilen embriyo sayısı ET tekniği Sperm kalitesi Endometrial reseptivite Laufer N. Fertil Steril 2012

Neden Adjuvan Tedavi Plasebo ??? Başarının Artırılması İzah edilemeyen İnfertilite İVF Başarısızlığı

Problemin en fazla transfer sonrası “implantasyon” aşamasında olduğu görülmektedir

İVF Başarısının Basamakları Ovülasyon İndüksiyonu, MII Oosit elde edilmesi, Fertilizasyon, İmplantasyon, (Hız kısıtlayıcı) Gebelik sonuçları.

Ne İstiyoruz…. Daha fazla ve kaliteli MII oosit; poor response, DOR Daha yüksek fertilizasyon ve kaliteli embryo; Daha yüksek implantasyon (*) Daha güvenli ve tekil gebelik.

Neden Aspirin ve Heparin? APA (+) İVF hastalarında %18 RİF olgularında %60’ a varan oranlarda ‘Antifosfolipid AB veya Lupus Antikoagülan (+) hastalarda rekürren gebelik kayıpları kombine heparin ve aspirin ile 54% oranında azalır. Reprodüktif başarısızlıkta faydası olabilir ? Cochrane Review, Empson et al., 2005

APA taraması: IVF IVF öncesi APA taraması önerilmemektedir. (A). Tekrar eden implantasyon başarısızlığında trombofili taraması yapılabilinir. (C)

Klinisyenlerin Görüşü %78’i Aspirin tek başına %47’si Heparin tek başına %84’i Aspirin ve Heparin kombine olarak eklemektedir.

İmplantasyon Apposizyon (Apposition) Attachment-Adhezyon (Adherence) İnvazyon (İnvassion)

İmplantasyon Penceresi Zaman bağımlı Birçok interaksiyon, Trophoblast gelişimi, Molekül ve Sitokin ekspresyonları Apposition ve İnvazyon

Wang et al. Nature Reviews Genetics 7, 185–199 (March 2006) | doi:10 Wang et al. Nature Reviews Genetics 7, 185–199 (March 2006) | doi:10.1038/nrg1808

Aspirin–Heparin: Blastokist İmplantasyonu Prostanoids, primary mediators of inflammatory processes, have an important role in the early events of implantation and artificially induced decidualization (Kennedy et al., 2007). Prostanoids are disregulated in inflammatory-associated disorders of the endometrium (Catalano et al., 2011). Prostaglandin (PG) F2α, a member of the prostanoid bioactive lipid family, is secreted by human endometrium throughout the menstrual cycle and is present in both menstrual fluid and medium of endometrial explants in culture (Milne and Jabbour, 2003). Cyclo-oxygenase (COX) is a rate-limiting enzyme that converts arachidonic acid to PG and exists in two isoforms, COX1 and COX2. PG synthesis catalysed by COX1 is important for localized increased uterine vascular permeability and attachment reaction. PG produced at implantation by COX2 is involved in angiogenesis for the establishment of placenta. The uterine COX1 gene is influenced by ovarian steroids, while the COX2 gene is regulated by the implanting blastocyst during early pregnancy (Chakraborty et al., 1996)

COX İnhibisyonu ve İmplantasyon Platelet aggregasyon azalması Vazodilatasyon, Anti inflamatuar etki

Aspirin: İmplantasyon Düşük oksijen mevcudiyeti, COX inhibisyonu ile Desidualizasyon olumsuz etkilenir. PGs düşüşü.. İmplantasyon düşüyorsa ??

LBRs CPRs  Pooled odds ratios (ORs) and 95% confidence intervals (CIs) of the association between low‐dose aspirin/placebo or no treatment and live birth (2a), pregnancy rate (2b) and miscarriage (2c). © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. MRs Journal of Thrombosis and Haemostasis 2012 20

Sensitivity analyses Subgroup analyses (CPRs) Patients able 2.   Sensitivity and subgroup analyses Patients Number of studies Total patients Endpoint Odds ratios (95% CI) Sensitivity analyses High-quality studies (JADAD scale) 3 819 Live birth 0.91 (0.66–1.24) 7 1621 Pregnancy 1.13 (0.86–1.47) 4 360 Miscarriage 1.12 (0.60–2.09) Clinical pregnancy diagnosed with pregnancy test and US 12 5970 1.16 (0.97–1.39) 5 2572 1.07 (0.89–1.28) 6 904 1.18 (0.82–1.68) All studies without abstracts 14 6011 1.15 (0.97–1.36) 2600 1.08 (0.90–1.29) Subgroup analyses (CPRs) Only IVF patients 1577 1.20 (0.96–1.51) 5024 1.35 (1.11–1.65) 2 506 1.15 (0.74–1.80) Aspirin administered at least 1 day before ET 1220 0.91 (0.70–1.19) 4906 1.21 (1.01–1.44) 452 1.12 (0.65–1.92) At least one preceding ET failure 197 1.02 (0.56–1.88) 736 1.47 (0.91–2.37) 1 54 0.72 (0.19–2.74) Use of Aspirin during the entire period of pregnancy 830 0.90 (0.65–1.26) 866 0.89 (0.65–1.22) 223 1.01 (0.48–2.11) Journal of Thrombosis and Haemostasis 2012

Conventional meta-analysis of studies sharing IPD Conventional meta-analysis of studies sharing IPD. Outcome: clinical pregnancy. Conventional meta-analysis of studies sharing IPD. Outcome: clinical pregnancy. Groeneveld E et al. Hum. Reprod. Update 2011;17:501-509 © The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oup.com

Aspirin: Komplikasyonlar Erken gebelik kayıpları ve düşükler, Antepartum kanama, İntraop kanama, Postop hematom.

Outcome or subgroup title Aspirin: Komplikasyonlar Cochrane Reviews 2007 Outcome or subgroup title No. of studies No. of participants Effect size  1 LBR per woman or couple 2 401 0.94 [0.63, 1.39]  2 CPR per woman per couple 7 1240 1.09 [0.93, 1.28]  3 Multiple PR per woman per couple (on ultrasound) 1 28 1.73 [0.38, 7.98]  4 Multiple PR per woman per couple 0.87 [0.14, 5.32]  5 MRs per woman per couple 3 676 1.17 [0.61, 2.27]  6 Complications during pregnancy per woman per couple - ectopic pregnancy 648 2.24 [0.69, 7.22]  12 Ongoing pregnancy rate (beyond 12 weeks) 170 0.94 [0.49, 1.83]

Aspirin ve Gebelik Sonuçları Study (total no. of patients in the studya) Hypertensive pregnancy complications Preterm delivery Aspirin, N/n (%) Placebo, N/n (%) Lambers et al. (2009a)  (n = 54) %4.2 %26.9 %20 %20.8 van Dooren et al. (2004)  %12.5 %0 %22.7 %39.1 Dirckx et al. (2009)  (n = 53) %5.0 %4.0 %21 Päkkilä et al. (2005)  (n = 107) %15.4 %18.2 %17.3 %20.4 Total (n = 268) %10.8 %13.5 %16.2 %24.1 E Groenveld et al Hum Reprod 2013

Aspirin ve İVF Canlı doğum oranlarında ispat edilen bir fayda görülmediği için aspirin IVF’te ek bir tedavi ajanı olarak tercih edilmemelidir. (Grade A). Nardo et al. Hum Fertil 2009 Medical adjuncts in IVF: evidence for clinical practice

Heparin: Blastokist İmplantasyonu Wang et al. Nature Reviews Genetics 7, 185–199 (March 2006) | doi:10.1038/nrg1808

Heparin ve İmplantasyon Heparin binding Epidermal GF İnsulin-like GF-I artışı, ve İGF-IBP azalışı interleukinler 2 ve 6 interleukin-11 üzerinden STAT3 aktivasyonu Attachment artışı Lineasyonun düzenlenmesi Trofoblast apoptozu engelenmesi

Heparin vs placebo: LBR Randomized controlled trials Observational studies RBM Online 2012

Live birth rate (LBR) in women with ≥3 recurrent and unexplained implantation failure LMWH as treatment adjunct. Live birth rate (LBR) in women with ≥3 recurrent implantation failure and LMWH as treatment adjunct. Potdar N et al. Hum. Reprod. Update 2013;19:674-684 © The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oup.com

Heparin: Implantation rate (IR) IVF ≥3 recurrent implantation failure Implantation rate (IR) in women with ≥3 recurrent implantation failure and LMWH as treatment adjunct. RBM Online 2012 © The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oup.com Potdar N et al. 2013;19:674-684

Heparin: Miscarriage rate IVF ≥3 recurrent implantation failure Miscarriage rate in women with ≥3 recurrent implantation failure and LMWH as treatment adjunct. Potdar N et al. Hum. Reprod. Update 2013;19:674-684 RBM Online 2012 © The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oup.com

Heparin ve İVF Heparin tek başına veya düşük doz aspirin kullanımı ile IVF başarı oranının artığına dair bir bilgi yoktur (Grade C). Pragmatik olarak LMWH veya düşük doz aspirin APA (+) ve tekrar eden implantasyon başarısızlığında faydalı olabilir (Grade C).

Glukokortikoidler: İVF Anti-inflammatuar ve immünsuppresif özellikler ile uterin çevrede modülasyon Sitokin üretiminde artış NK hücrelerinde düşüş Elevated peripheral blood NK cell activity and uNK cell levels have been correlated with reduced IVF implantation rates (King et al. 2010; Tuckerman et al. 2010). Prednisolone may lead to improved reproductive outcomes by suppressing cytokine production and NK cytolysis (Thum et al. 2008)

Boomsma Cochrane Reviews 2012 Glukocorticoids: İVF Boomsma Cochrane Reviews 2012

Glukocorticoids: İVF: PRs/couple Boomsma Cochrane Reviews 2012

Glukocorticoids: Miscarriage/couple Boomsma Cochrane Reviews 2012

Glukocorticoids: LBR/couple Boomsma Cochrane Reviews 2012

Glukocorticoids: İVF as an Adjuvant Therapy Outcome or subgroup title No. of studies No. of participants Effect size  1 Live birth rate per couple 3 424 1.21 [0.67, 2.19]  2 Ongoing pregnancy rate per couple 429 1.15 [0.76, 1.75]  3 Pregnancy rate per couple 13 1759 1.15 [0.93, 1.43]  4 Pregnancy rate per couple: type of ART 11 Subtotals only IVF 6 650 1.50 [1.05, 2.13] ICSI 5 858 1.00 [0.74, 1.36]  6 Pregnancy rate per couple: dosage and timing of glucocorticoids Low dose 7 838 1.19 [0.88, 1.63] High Dose 921 1.13 [0.84, 1.52] Period of implantation 951 1.11 [0.83, 1.49]  10 Miscarriage rate per pregnancy 295 1.23 [0.68, 2.21] Boomsma Cochrane Reviews 2012

Glukocorticoids: İVF Rutin peri-implantasyon glukokortikoid kullanımını destekleyen veri yoktur.  (A) Sadece IVF olan olgularda peri-implantasyon steroid kullanımı gebelik oranlarında sınırda bir artış yaratıyor gibi görülmektedir. Ancak randomize kontrollü çalışmalar gereklidir. (A) Nardo et al. Hum Fertil 2009 Medical adjuncts in IVF: evidence for clinical practice

C Vitamini (Askorbik Asit) Antioksidan etkisi olan vitamin Kollojen sentezinde görev alır Over folikül gelişimi Ovülasyon Luteal faz değişiklikleri IVF/ICSI kullanımı ile ilgili sınırlı sayıda çalışma

Prospektif, randomize çift kör çalışma <40 yaş, 620 hasta Yüksek dozlarda C vitamini (1,5,10 g) OPU sonrası luteal fazda Luteal fazda yüksek dozlarda “C Vitamini” desteğinin gebelik sonuçları, implantasyon oranlarına katkısı yoktur

Folik Asit Vitamin B9 – Folat Homosisteinin methionine sentezinde rol oynar Eksikliği homosistein yüksekliğine yol açar Prekonsepsiyonel NTD proflaksisi kullanım var?! IVF/ICSI’ de kullanımı ?

Prospektif, Randomize çalışma 58 anovulatuar infertil kadın CC veya hMG ile ovulasyon induksiyonu Multi vitamin komplexi vs folik asit (4 hafta) Gebelik sonuçları karşılaştırılmış

Standart uzun protokol, PKOS, ICSI. GnRH günü Grup A: 30 hasta myoinositol + folik asit Grup B: 30 hasta sadece folik asit Gebelik sonuçları üzerine etki gösterilememiş ise de matür oosit elde edilmesi PKOS hastaları açısından önemlidir

Stimülasyondan 3 ay önce PKOS olmayan 100 hasta Stimülasyondan 3 ay önce Grup A (n = 50) sadece folik asit Grup B (n=50) myoinositol + folik asit Myo-inositol eklenmesi Matur oosit sayısını azaltır rFSH dozunu azaltır Klinik gebelik oranlarını değiştirmez

Teşekkürler

Assisted Hatching Fertilizasyonun 5. gününde İlk bölünme sırasında zona kalınlığı hatching ve implantasyon açısından önemli gösterge. Uygun olgularda “assisted hatching” implantasyon şansını arttırmaktadır Ancak embriyoyu immün yanıta karşı savunmasız bırakabilmektedir. Glukokortikoidler immün hücre invazyonunu sınırlarlar ve implantasyona katkı sağlar

Glukokortikoid ve antibiyotik tedavisi ile desteklenmez ise “assisted hatching” gebelik oranları üzerine olumsuz etki oluşturmaktadır

Glukokortikoid – IVF / ICSI Kullanımı önerilen durumlar Spesifik (nonorgan) otoantikor mevcudiyeti Assisted hatching ile birlikte Kullanımının önerilmediği durumlar Rutin IVF/ICSI popülasyonu Over yanıtının arttırırlması amacı ile Antitiroid otoantikorlarının mevcudiyeti Boomsma C. Cur Op Obstet Gynecol 2008

Başarıyı arttıracak adjuvan medikal tedaviler ART’de Başarı Sub-fertilite / IVF sonrası implantasyon başarısızlıklarının nedeni Sub-optimal uterin perfüzyon Endometrial immün-yanıt Artmış myometrial aktivite Luteal faz defekti Nardo L. Hum Fertil 2009 Başarıyı arttıracak adjuvan medikal tedaviler

Anti-enflamatuar / Immünsupresif Glukokortikoidler Anti-enflamatuar / Immünsupresif Yabancı fetal dokuya karşı immün yanıtı düzenlerler: Büyüme faktörleri Kemokin ve sitokinler Uterin Natural Killer (uNK) Tekrarlayan gebelik kayıpları olan kişilerdeki yüksek endometrial uNK hücreleri prednisolon tedavisi ile anlamlı derecede azaldığı gösterilmiştir. IVF/ICSI’de başarı ??? Quenby S. Fertil Steril 2005

olumlu etki gösterilememiş Standart IVF/ICSI endikasyonları olan 1759 hasta, 13 çalışma Peri-implantasyon döneminde glukokortikoid Oto antikor saptanan hastalar dışlanmış Gebelik oranı üzerine olumlu etki gösterilememiş Boomsma CM. Cochrane Database Syst Rev. 2012

Canlı Doğum Üzerine Olumlu Etki Yok Standart IVF/ICSI endikasyonları olan 1759 hasta, 13 çalışma Peri-implantasyon döneminde glukokortikoid Oto antikor saptanan hastalar dışlanmış Canlı Doğum Üzerine Olumlu Etki Yok Boomsma CM. Cochrane Database Syst Rev. 2012

Standart IVF/ICSI endikasyonları olan 1759 hasta, 13 çalışma Peri-implantasyon döneminde glukokortikoid Oto antikor saptanan hastalar dışlanmış İzole IVF sub-grubu için preimplantasyon dönemde glukokortikoid kullanımı gebelik oranlarını arttırır Boomsma CM. Cochrane Database Syst Rev. 2012

Standart IVF/ICSI endikasyonları olan 1759 hasta, 13 çalışma Peri-implantasyon döneminde glukokortikoid Oto antikor saptanan hastalar dışlanmış Parametre Çalışma Hasta OR Canlı doğum 3 424 1.21 (0.67-2.19) Ongoing pregnancy 429 1.15 (0.76-1.75) Gebelik oranı (total) 13 1759 1.15 (0.93-1.43) Gebelik oranı (IVF) 6 650 1.50 (1.05-1.36) Gebelik oranı (ICSI) 5 858 1.00 (0.74-1.36) Gebelik oranı (Tubal faktör) 264 1.30 (0.69-2.46) Gebelik oranı (male faktör) 737 0.97 (0.69-1.36) Gebelik oranı (düşük doz) 7 838 1.19 (0.88-1.63) Gebelik oranı (yüksek doz) 921 1.13 (0.84-1.52) Çoğul gebelik oranı 4 372 2.02 (0.80-5.11) Düşük oranı 832 1.44 (0.82-2.51) Ektopik gebelik 407 2.28 (0.33-15.62) OHSS insidansı 2 151 0.82 (0.33-2.02) IVF /ICSI planlanan sub-fertil hastalara ampirik glukokortikoid başlanması yönünde kanıt yoktur. Sadece IVF sub-grubunda gebelik oranları açısından sınırda anlamlı bir olumlu etki görülmüştür. Boomsma CM. Cochrane Database Syst Rev. 2012

Otoantikorlar – Glukokortikoid – ART Endotel membran fosfolipidlerine ve plateletlere bağlanarak: Uteroplasental trombozis Vazokonstriksiyon Sub-fertilite İmplantasyon defekti Tekrarlayan gebelik kayıpları

IVF Siklus + Prednizolon (5 mg/gün) 2 RCT Otoantikor (+) kadınlar (Antinüklear, Anti DNA, Antikardiolipin, Lupus antikoru Otoantikor (-) kadınlar IVF Siklus + Prednizolon (5 mg/gün) Otoantikor titrelerinde tedavi sonrası farklılık yok Gebelik oranları “otoantikor (+)” olan grupta 3 kat daha fazla Ando T. J Assist Reprod Genet 1996 Otoantikor pozitifliği %38 endometiozisli grupta IVF ile birlikte glukokortikoid uygulaması ile klinik gebelik oranları anlamlı derecede yüksek. Kim CH. J Obstet Gynaecol Res 1997

Otoantikorlar – ART Organ spesifik otoantikorlar Anti-tiroid otoantikorlar Anti-overian otoantikorlar Anti-sperm otoantikorlar

Antitiroid antikorlar IVF ile uygulanan glukokortikoid tedavisinin faydası gösterilememiştir. Shohayeb A. Hum Reprod 2005 Antioverian Antikorlar Oosit maturasyonunu etkiler, fertilizasyon oranını düşürüler İmplantasyon başarısızlığı ve AOA (+) grupta Prednisolon (0.5 mg/kg/gün) OPU sonrası antikor titresinde azalma ve yüksek gebelik oranları elde edilmiş Forges T. Eur J Clin Pharmacol 2006 Antisperm Antikorlar Azalmış gebelik oranları ile ilişkilidir. İnfertil çiftlerde prevalansı %9-36 arasındadır Maternal veya paternal olabilir. İmmündupresif tedaviler ile çelişkili sonuçlar bulunmaktadır. Naz RK. Am J Reprod Immunol 2004

Otoantikorlar – Glukokortikoid – ART Anti nükleer, anti-DNA, antikardiolipin ve Lupus antikoru için glukokortikoid tedavisi faydalı görülmekte Diğer otoantikorlar için net yanıt ??? ? Forges T. Eur J Clin Pharmacol 2006