HGSIL; Gör ve Tedavi et Güvenilir midir? Kimlere Yapılmalı? Dr Levent YAŞAR Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bakırköy SUAM Kadın Doğum Kliniği

SERVİKAL INTRAEPİTELYAL LEZYONLARDA TEDAVİ MariaK,MahmoodIS,Colposcopy and cervical intraepithelial neoplasia, OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE, 2014

SERVİKAL İNTRAEPİTELYAL LEZYONLARIN TEDAVİSİNDE EKSİZYON SINIRLARININ BELİRLENMESİ Khalid S et al, The thickness and volume of LLETZ specimens can predict the relative risk of pregnancy-related morbidity. BJOG , 2012

SIL TEDAVİSİNDE EKSİZYONEL YÖNTEMLERİN KOMPLİKASYONLARI INTRAOPERATİF Kanama (%0,2 -7.9) Komşu organ yarlanmaları (barsak, mesane, rektum, vajen yaralanması olgu sunumları) POSTOPERATİF Kanama(Erken: %0.4 -2, Geç:%0,6-6) Enfeksiyon (%0.8-14.4) Servikal darlık(%4.3-6) Erken Doğum(<37 hafta; RR 1,1.75, <32-34 hafta RR:2.25, <28-30 hafta RR:2.23) Uzamış doğum eylemi Kr Pelvik Ağrı ( Olgu sunumu) OVER-TREATMENT Kietpeerakool C, et al. Complications of LEEP for Cervical Neoplasia: A Prospective Study. J Med Assoc Thai. 2006 Dunn TS et al. Complications of outpatient LLETZ procedures. J Reprod Med 2004 Nuovo J, Melnikow J, Willan A.R,Treatment outcomes for CIN, META ANALİZ , International Journal of Gynecology & Obstetrics 2000 Suh-Burgmann et al Stenosis After Loop Excision Obstetrics & Gynecology 2000 Lee KE, Koh CF, Watt WF. Outpatient procedures for cervical dysplasia: a 3 year review of laser vaporisation and LEEP. Med J Malaysia,1999 Baldauf JJ et al.Risk of Cervical Stenosis after LEEP or Laser Conization. Obstet&Gynecol 1996

Obstetrik Komplikasyonlar Çıkarılan spesmenin Volümü Kalınlığı Serviks kalınlığına oranıyla doğru orantılı olarak artmaktadır. Kyrgiou M. et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2015 Khalid S et al. BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology ,2012 Jakobsson M, M. Gissler J.Obstet Gynecol. 2009

Obstetrik Komplikasyonlar 1999-2002 yılları arasında yapılan eksizyonel tedavi (LLETZ) sonrası oluşan 353 gebelik retrospektif olarak incelenmiş; - % 75 term gebelik - % 10 erken doğüum - %15 düşük olduğu bulunmuştur. Khalid S et al. BJOG 2012 RCOG

Obstetrik Komplikasyonlar Khalid S et al, BJOG , 2012

Obstetrik Komplikasyonlar Toplam ED oranı %9.8 bulunmuş Eğer çıkarılan doku hacmi 6 cm3 ‘ten fazla ise -ED RR:3.00 (CI: 1,45-5.92) Doku kalınlığı 12mm’den fazla ise (derinlik) -ED RR:2.98 (CI:1.27-7.01 ) bulunmuştur. Dokunun (servikal os’tan kesi kenarına kadar ) uzunluğu ile ED arasında ilişki bulunamamıştır. ED ile LLETZ sonrası gebeliğe kadar geçen süre ve SIL’in grade’i ile ilgili bir ilişki bulunamamıştır. Khalid S et al, BJOG,2012

CIN (1-3), Cx CA 1A1 tedavisi yapılmış 65,098 gebe Obstetric outcomes after conservative treatment for cervical intraepithelial lesions and early invasive disease (Review) Kyrgiou M, Athanasiou A, Kalliala IEJ, Paraskevaidi M, Mitra A, Martin-Hirsch PPL, Arbyn M, Bennett P, Paraskevaidis E 2015 yılında yapılmış bir Sistematik Review’a 69 çalışma(24 haftadan büyük gebeliğe ulaşmış 6.357.823 olgu) dahil edilmiş. (herhangi bir yöntemle) CIN (1-3), Cx CA 1A1 tedavisi yapılmış 65,098 gebe Tedavi yapılmamış 6,292,725 gebe Çoğu küçük hasta gruplarından oluşmuş ve çoğunluğu retrospektif, heterojen hasta gruplarını içeren, dolayısı ile yüksek bias riski olan bir çalışma olduğu belirtilmiş. Pek çok sonucun düşük veya çok düşük kalitede (GRADE assessment) olduğu vurgulanarak dikkatle yorumlanması gerektiği belirtilmiş. Kyrgiou M. et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2015

Erken doğum(veya tehditi) Obstetric outcomes after conservative treatment for cervical intraepithelial lesions and early invasive disease (Review) Kyrgiou M, Athanasiou A, Kalliala IEJ, Paraskevaidi M, Mitra A, Martin-Hirsch PPL, Arbyn M, Bennett P, Paraskevaidis E Maternal sonuçlar; Erken doğum(veya tehditi) pPROM Korioamnionitis Doğum şekli, travay süresi, indüksiyon, oksitosin kullanımı Kanama Servikal serklaj Servikal stenoz Neonatal sonuçlar; LBW bebek NICU gereksinimi Ölü doğum Perinatal mortalite Apgar skoru düşüklüğü Olarak belirlenmiş. Kyrgiou M. et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2015

SONUÇLAR ED tedavi görenlerde görmeyenlerden fazla ED eksizyonel tedavi görenlerde ablatif tedavi görenlerden fazla Artmış eksizyon sayısı ve doku miktarı ED riskini artırıyor Tedavi görmeyen CIN olgularında ED, CIN olmayan gebelerden fazla Tedavi görenlerde LBW bebek oranı, NICU gereksinimi, perinatal mortalite daha fazla Kyrgiou M. et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2015

Literatürde LEEP sonrası Erken Doğum ve obstetrik komplikasyonların artmadığını bildiren çalışmalar da vardır.

LEEP sonrası servikal stenoz oranları %4.3 -6 arasında değişmektedir. Geçirilmiş LEEP , LEEP ile çıkarılan doku hacmi ve kalınlığı(>20mm) stenozda (endoservikal kanalın 2.5- 3 mm’den daha dar olması) başlıca faktörlerdir. Elizabeth JS Burgmann et al.Risk factors for cervical stenosis after LEEP. Obstet & Gynecol 2009 Baldouf JJ ve ark . Risk of Cervical Stenosis After LEEP Laser Conization. Obstet & Gynecol 1996

SIL tedavisi ve İnfertilite-Subfertilite 1960 -2014 döneminde yayınlanmış 167 çalışma incelenerek 15 çalışma meta analize dahil edilmiş. RCT yok, 1 prospektif , 14 retrospektif çalışma: Soğuk konizasyon LEEP konizasyon Laser konizasyon Çoklu tedavi tekniklerini araştırmış. İNFERTİLİTE Toplam gegebelik oranları tedavi edilenlerde daha fazla (%43 vs %38) Tedaviden sonra, istediğinde 1 yıl içinde gebe kalma oranları benzer (%14.7 vs 9.2) DÜŞÜK ORANLARI Total düşük oranları benzer (%4.6 vs 2.8) İlk trimestr düşük oranları benzer (%9.8 vs 8.4) İkinci trimestr düşük oranları tedavi grubunda artmış(%1.6 vs 0.4) Gebelik sonlandırılması oranı tedavi grubunda artmış (%12.2 vs 7.4) Ektopik gebelik oranı tedavi grubunda artmış (%1.6 vs 0.8) Kyrgiou M, Fertility and early pregnancy outcomes after treatment for CIN:systematicreview andmeta-analysis BMJ 2014  

ST FAYDALARI Daha az sürede tedavi Daha az harcamayla tedavi Daha az anksiyete ve psikolojik sorunlar Daha az takipte hasta kaybı Daha az eğitim ve deneyim ile tedavi (Hatta kolposkopisiz ,VİA ile)

SIL TEDAVİSİNDE DEĞİŞTİRİLEBİLİR TEK KOMPLİKASYON OVER-TREATMENT OLARAK GÖZÜKMEKTEDİR Temel olarak invazif kanserin önlenmesi için SIL tedavi edilecektir. Bugün için ST uygulamasında doku tanısını kesinleştirmek için eksizyonel yöntemler kullanılmaktadır. Ucuz, lokal anestezi altında, kolposkopik muayeneyi takiben yapılabilmesi nedeniyle LEEP ön plana çıkmaktadır. Yaklaşık %10 kadar bir hasta grubunda eksizyona ait komplikasyonları yaşatmadan iyileşme sağlanması mümkün görünmektedir??

LEEP OVER TREATMENT ORANLARI Sirisuwan S,Asian Pac J Cancer Prev, 2014 Ülkemizde yapılan bir çalışmda OT oranı %17,6 bulunmuştur. Demirkıran F ve ark.Ginecologia Polska.2017

197 olguyu içeren bir çalışmada smear’de HSIL varken kolposkopide düşük dereceli lezyon tespit edildiğinde daha sık over-treatment yapıldığı bildirilerek bu olgularda 3 aşamalı tedavi önerilmiştir. Sirisuwan S,Asian Pac J Cancer Prev, 2014

Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde ST düşük «over treatment» oranı ve maliyet, yüksek «hasta memnuniyeti» ve uyumu nedeniyle uygun bir tedavi seçeneği olabilir. Chigbu CO , Onyebuchi AK, InternationalJournal of Gynecology and Obstetrics 2014 Emam M et al., International Journal of Gynecology and Obstetrics 2009 Carlos S, GYNECOLOGIC ONCOLOGY 1996

OVER TREATMENT NASIL AZALTILIR? Postmenapozal hastalarda over-treatment oranının göreceli yüksek olduğu ve bu grubun 3 aşamalı tedavi edilmesiyle over treatment oranının azaltılabileceği bildirilmiştir. Kietpeerakool C et al. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 2014 Kietpeerakool Cet al Asian Pacific J Cancer Prev, 2007

OVER TREATMENT ORANLARI GENÇ HASTALARDA ARTMAMAKTADIR 369 olguluk bir çalışmada 25 yaş ve üstü kadınlar ile 21-24 yaş grubu kadınlar arasında HSIL nedeniyle ST yapıldığında benzer oranlarda histolojik olarak CIN 3 bulunduğu bildirilmiştir. Böylece genç hasta grubunda da invazif hastalığın önlenmesi için ST önerilmiştir. Haller JS, J Low Genit Tract Dis . 2016

ST tedavide gecikmeyi ve hastanın vazgeçme oranını azaltır 336olguluk bir çalışmada ST ve 3 Aşamalı tedavi öncesi geçen süreler karşılaştırılmış ve kolposkopiden 1 yıl sonra yapılan tedaviler (drop out) çalışmadan çıkarılma olarak tanımlandığında ; Muhammed E, et al.International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2009 Monteiro ACS et al, See-and-treat lesions of uterine cervix. Rev Saúde Pública 2009 ST 3 Aşamalı Tedavi Çalışmadan çıkarılma (%) 1.4 5 P:0.07 Tedaviye kadar geçen süre (gün) 17.5 102.5 Overtreatment (%) 2 -

HSIL sitolojili kadınlarda kolposkopik biyopside CIN 2+ saptanma oranı yaklaşık %60 Sherman ME et al. Cervical cytology of atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H): characteristics and histologic outcomes. Cancer 2006;108:298Alvarez RD, et al Effective cervical neoplasiadetection with a novel optical detection system: a randomized trial. Optical Detection Group. Gynecol Oncol 2007;104:281–9Dunn TS, et al. A “see and treat”management for high-grade squamous intraepithelial lesion pap smears. J Low Genit Tract Dis 2003;7:104–6. GD

Servikal kanser %2 Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Five-year risk of CIN3+ to guide the management of women aged 21 to 24 years. J Low Genit Tract Dis 2013;17:S64–8. 30 yaş üzeri HSIL’lı kadınlarda 5 yıllık kanser riski %8 Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Five-year risks of CIN 3+ and cervical cancer among women with HPV-positive and HPV- negative high-grade Pap results. J Low Genit Tract Dis 2013;17:S50–5. GD

Meta-analiz için 4611 gör ve tedavi et uygulanan hastayı içeren 13 çalışma değerlendirilmiş HSIL sitoloji ve kolposkopide yüksek dereceli lezyon bulguları varsa over-treatment oranı düşmektedir. Kolposkopide Düşük Dereceli Lezyon Kolposkopide Yüksek Dereceli Lezyon LSIL Sitoloji %72.9 (68.1-77.7) %46.4 (15.7-77.1) %95 CI HSIL Sitoloji %29.3 (16.7-41.9) %11.6 ( 7.8-15.3) Ebisch RMB et al. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2015 Apiwat AA et al, Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 2011

Ailesini tamamlamış veya menopozdaki hastalarda, hasta ile birlikte karar verilerek gör ve tedavi et yaklaşımı tercih edilebilir. Smear, kolposkopi uyumsuzluğunda fazladan tedavi oranı yüksek olduğundan özellikle genç ve çocuk istemi olan kadınlarda 3 basamaklı yaklaşım önerilebilir. GD

Total 272 olgu 2 gruba ayrılarak (ST:136, 3 AT:136) tedaviye karşı psikolojik tepkileri araştırıldığında; ST grubunda; -Rahatlama( kurtulma, relief) -Mücadele etme duygusu(emotion-focused coping potential) -Uyum, mutabakat, gönüllülük(motivational congruence) -Kabul etme, işbirliği (embracement) anlamlı olarak daha yüksek ve anksietenin daha az olduğu bulunmuştur. İşlemden sonraki ilk vizite gelmeyenlerin oranı ST grubunda %14 iken 3 AT grubunda %3 bulunmuştur. Ancak her iki grubta da tedavi sonrasi kontroller benzer şekilde tamamlanmıştır.

3 Aşamalı tedavi protokollerinde de yanılma olasılığı var 3 Aşamalı tedavi protokollerinde de yanılma olasılığı var. Son tanı transformasyon zonunun eksize edilerek histolojik değerlendirmesi olarak kabul edildiğinde; CIN 2+ biopsi tanısı ile LEEP yapılan olgularda (32/196) %16.3 oranında CIN1 ve daha düşük lezyon tespit edildiği bildirilmiştir.

Persistent/recurrent cervical disease after LEEP for HSIL cytolog(N =106) LEEP patolojik incelemesinde SIL bulunmaması sıkı takip edilme gereğini değiştirmez. LEEP materyalinde CIN2+ bulunan olgulardaki rekürrens oranları ST ve 3AT grubunda benzer bulunmuştur. Persistent/recurrent cervical disease after LEEP for HSIL cytolog(N =106) NoRecurrence Low-grade Recurrence High-grade Recurrence Negative LEEP (n=22) 17 (77) 2 (9) 3 (14) See-and-treat (n=8) 6 (75) 0 (0) 2 (25) 3-step conventional (n=14) 11 (79) 2 (14) 1 (7) Positive LEEP (n=84) 58 (69) 11 (13) 15 (18) See-and-treat (n =48) 32 (67) 9 (19) 7 (15) 3-step conventional (n=36) 26 (72) 2 (6) 8 (22) Positive LEEP (n=84)* Negative margin (n=32) 25 (78) 6 (19) 1 (3) Positive margin (n=52) 33 (63) 5 (10) 14 (27)

KİME ST YAPALIM? Çocuk isteği olmayan, ailesini tamamlamış Premenapozal, TZ tamamen görüldüğü, Takiplere geleceğinden emin olamadığımız Bazı çalışmalara göre postmenapozal olgulara Az gelişmiş ülkelerde hizmete ulaşmakta güçlük varsa

NASIL ST YAPALIM? Mümkünse 10-12 mmden daha ince 6 cm3 hacimden daha küçük Tek veya iki parçalı Endoserviksi ikinci bir, küçük veya kare veya loop ile çıkarmadan Eksizyon tabanını yoğun olarak koterize etmeden

SABIRLA DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER