Erken Doğumun Önlenmesinde Güncel Yaklaşımlar Doç.Dr. Deniz C. Arıkan Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Perinatoloji Bilim Dalı

Önemi 15 000 000 prematür yenidoğan/yıl 965 000 yenidoğan ölümü/yıl 125 000 çocuk ölümü (0-5 yaş)/yıl Serebral palsi ,öğrenme, görme, duyma bozuklukları Kronik erişkin hastalıkları Maliyet = ABD 26 milyar dolar/yıl

İnsidansı % 11-12 (%5-18) >1 milyon yenidoğan ölümü / yıl Preterm doğum insidansı, ülkelerin kayıt tutma özellikleri ile yakından ilişkili olmakla birlikte, gelişmişlik oranları ile de ilişkilidir. Avrupa’ da bu oranlar %5 iken Afrika’ da%18’ lere kadar yükselmektedir. Gelişmiş ülke istatistiklerinde bu oran ortalama %11-12’de. Türkiye de bu açıdan yapılan araştırmada %10-15’ lik dilimde yer almaktadır. Dünyada ise buna göre yılda ortalama 12-18 milyon preterm doğum gerçekleşmektedir. Bu preterm doğumların%84’ ü 32-36 hafta aralığında gerçekleşirken, %10’ u 28-32 ve %5’ i de 28. Gebelik haftasından önce doğmaktadır. Blencowe H, et al. Lancet 2012

ED Epidemiyolojisi Spontan Preterm Eylem (%40-50) %60-80: spontan P-PROM (%20-30) %20-40: iyatrojenik / maternal-fetal ety Preeklampsi-eklampsi Ablasyo plasenta P. Previa, rüptür, kanama Maternal sistemik hastalık IUGR - Fetal distress Çoğul gebelikler Uterin anomali Koryoamnionit, enfeksiyonlar Servikal yetmezlik

süper2

ED Öngörüsü - Belirteçler Bu konular başlı başına bir ders başlığı olabileceği için bunu çok fazla açmayacağım. Ancak yaklaşımı: Klinik risk faktörleri başlığı altında obstetrik öykü ve daha önce preterm doğum gerçekleştirmek var. Buna daha önce ifade ettiğim enfeksiyon faktörün de ekleyebiliriz. Servikal değişiklikleri klasik tuşe bulguları ile saptayabileceğimiz gibi, USG ile ölçebileceğimiz serviks boyu ile de yapabiliriz. Laboratuar başlığında da sayısız glikoprotein, hormon, inflamatuar belirteç ve mikrobiolojik taramayı ekleyebiliriz. Tüm bunları tabloda görebiliriz.

American Journal of Obstetrics & Gynecology 2016 CONCLUSION: Elevated fetal fraction levels at 14.1 to 20.0 weeks’ gestation were significantly associated with an increased incidence of preterm birth. Our findings warrant future exploration including validation in a larger, general population and investigation of the potential mechanisms that may be responsible for the initiation of preterm labor associated with increased fetal cell-free DNA. CELLFREE

THE JOURNAL OF MATERNAL-FETAL & NEONATAL MEDICINE, 2018 24 Conclusions: Wider UCA in the second trimester is related to sPTB. UCA measurement is a reproducible technique. UCA appears to increase from the first to the second trimester. Prospective studies, with ultrasound examinations aimed at measuring UCA in vivo, are needed to accurately assess the characteristics of this marker and its potential as a predictor of sPTB in clinical practice.

CGA term gebeliklerin %77,1’inde mevcutken, preterm gebeliklerde bu oran % 55 (p=0,002) 2. Trimesterde CGA saptanmaması preterm doğumun bir göstergesi olabilir Yeni 8

Am J Obstet Gynecol 2015 yeni13 In conclusion, in this retrospective cohort study, we found that the presence of SCH, with and without vaginal bleeding, was associated with shorter midtrimester cervical length. In addition, we found that SCH was associated with preterm birth independent of cervical length. These data suggest that in addition to cervical shortening, SCH is associated with preterm birth through other physiological mechanisms.

Gebelikte Serviks Uzunluğu Cxal uzunluk ölçümünü ilk kez Bartolucci L tanımlamış ve cut-off uda 3 cm olarak vermiş Bartolucci L, et al. Am J Obstet Gynecol 1984

Gebelikte Serviks Uzunluğu Servikal uzunluk 20 haftadan önce kişiye farklılıklar göstermektedir. 14-22 hafta arasında 35-40 mm 24-28 hafta arasında 35 mm 32 haftada 30 mm düzeylerindedir Servikal uzunluğun parite, ırk, anne kilosu gibi faktörlerden etkilenmediği bildirilmiştir. Iams JD, et al. N Engl J Med 1996 Özellikle 24. gebelik haftasından önce kısa serviks boyu saptandığında risk en fazladır. Kısa serviks uzunluğu ve erken doğum arasındaki ilişki 24. gebelik haftasından önce daha kuvvetlidir. 12

Servikal ölçüm PTD’ ların öngörüsü için günlük pratikte en kolay uygulanabilecek tarama yöntemi TV- USG. Tanı amaçlı değil, tarama amaçlı uygulamalarda fetal fibronektin tarama, bakteriyel vaginozis testi, evde uterin aktivite monitorizasyonu gibi uygulamaların hiçbiri, özellikle de asemptomatik olan kadınlarda perinatal sonuçları iyileştirmemiştir. Bu nedenle bu yöntemlerin hiçbiri tarama yöntemi olarak önerilmemektedir. Benden sonra konuyu Güler hoca çok daha ayrıntılı olarak anlatacak gerçi, ancak kısaca: hasta mesanesi boşaltılmış olarak muayeneye alınır. Anterior forniks görününceye kadar nazikçe ilerlenir ve aşırı baskı uygulamamaya çalışılır ön fornikse. Servikal kanalın içindeki veya arkasındaki fetal membranlar dikkatle incelenmeli. Ölçümü sagital kesitte yaparken, anterior ve posterior dudakların eşit kalınlıkta olmasına dikkat edilmeli ve internal os, eksternal os ve bu iki yapı arasındaki ince ekojenik kanalın ölçümü yapılmalı. Uygulanacak aşırı basınç, serviksin daha uzun ölçülmesine neden olabilir. İnternal osta açılma başlamışsa, funneling’ in bittiği uçtan itibaren yapılır. Açılanmış bir serviksi olan kadınlarda ölçüm iki şekilde yapılabilir. İlk durumda internal ve eksternal os arası direkt ölçülebilir. Veya iki ayrı ölçümün toplamı alınır. 14.haftadan önce yapılan serviks ölçümlerinde uterus alt kısımları – istmus – ayırımı net yapılamayabilir ve bu da serviksin olduğundan daha uzun ölçülmesine neden olabilir. 13

Abdominal yolla yapılan ölçümler 5,2 mm daha uzun (p<0,05) Yapılan bir çalışmada transvajinal olarak gebelerin %99,5 inde, tranabdominal olarak ise %86 sında cxal uzunluk ölçümü için uygun görüntü elde edilmiştir Abdominal yolla yapılan ölçümler 5,2 mm daha uzun (p<0,05) TV ölçüm TA ölçüm gibi maternal obesite, cx pozisyonu ve fetal prezente olan kısmın gölgesinden etkilenmez Andersen HF. J Clin Ultrasound 1991 unaffected by maternal obesity, cervical position, and shadowing from fetal parts6. yayın 14

Servikal uzunluk; ne zaman? İdeal zaman 16-24. hafta arası Bu haftadan önce alt uterin segment tam gelişmiş değildir ve endoservikal kanaldan ayrımını yapmak zordur Society for Maternal-Fetal Medicine x x x x 11-13. haftada servikal uzunluk 23. haftadan daha farklı görülmektedir. Erken gebelik haftasında uterin istmus bölgesi hipertrofik görünmektedir. Önemli olan nokta endoservikal kanallın ölçülmesidir. Servikoistmik bölgenin ayrımının dikkatli yapılması gerekmektedir

Mesane dolu 27 mm Mesane boş 14 mm Mesane dolu/boş (aynı hasta) servikal uzunluğa etkisi Mesane dolu 27 mm Mesane boş 14 mm Kagan KO, Sonek J, UOG, 2015

Kısa Serviks Önceki gebelikte spontan preterm doğum hikayesi yok Bu gebeler tedavi edilmezse <37. haftada ED riski % 30-40 Romero R, et al. UltrasoundObstetGynecol. 2016. Önceki gebelikte spontan preterm doğum hikayesi yok Mevcut gebelikte 24 haftadan önce kısa cx (<25 mm) saptanması

Kısa Serviks Önceki gebelikte spontan preterm doğum hikayesi Bu gebeler tedavi edilmezse <28. haftada ED riski % 15-20 <32. haftada ED riski % 25-30 <37. haftada ED riski % 50-60 Risk özelikle önceki ED un gebelik haftası ne kadar erkense, cx ne kadar kısaysa ve kısa cx ne kadar erken saptanırsa artıyor Conde-Agudelo A, et al. Am J Obstet Gynecol 2013 Önceki gebelikte spontan preterm doğum hikayesi Mevcut gebelikte 24 haftadan önce kısa cx (<25 mm) saptanması

<37 hf doğumlarda %36 azalma mevcut berghella <37 hf doğumlarda %36 azalma mevcut Diğer sonuçlarda azalma var fark istatistiksel olarak anlamlı değil

In conclusion, in a low-risk population, neither CL measurement at 14–16 weeks of pregnancy as part of a routine early anomaly scan, nor the change in CL length from 14–16 weeks to 21–24 weeks can be used as a reliable tool for detecting women at risk for PTL. However, cervical length at 21–24 weeks among women at low risk for PTD is predictive of this complication. İsrail çalışması 36.yayın

5. YAYIN preterm doğum oranında azalma mevcut

<33 haftada doğum yapan 16 olguyu ve 60 erken doğum olgusunu önlemek için 10000 asemptomatik gebe kadına progesteron vermek ve servikal uzunluk taraması yapmak gerekiyor 37çyayın

Tavsiyeler (Level B - Sınırlı veya tutarsız bilimsel kanıt) : Tekrarlayan erken doğum öyküsü olan kadınlarda servikal ölçüm preterm doğum öngörüsü için önemlidir. Optimal ölçüm 16 – 24 haftalarda yapılmalıdır. Bu bülten daha önce preterm doğum öyküsü olmayan gebelerde evrensel servikal uzunluk taramasının gerekli olmadığını belirtse de bu tarama stratejisi düşünülmelidir ACOG önerisi Asemptomatik düşük riskli primigravida veya multiparda  servikal uzunluk ölçümü taraması rutin olarak önerilmemektedir, ancak olumlu sonuçları ve öngörüsü nedeniyle ileride düşünülebilir. 23

RUTİN TARAMAYI ÖNERMİYOR

Servikal uzunluk ölçümü kime yapılmalı? Rutin? Rutin ölçüm yapılması gerektiği görüşü ağırlık kazanmakta, yakın gelecekte rutin olması muhtemel Öncelikle daha önce PTD yapmış, servikal konizasyon-LEEP-operasyon geçirmiş, uterin anomali vb.

Our data suggest that, for women with singleton pregnancy and a history of prior preterm birth who are found to have a short cervix on ultrasound, cervical pessary, vaginal progesterone or cerclage are reasonable treatment options.

? ? ? süper5

Ultrason endikasyonlu serklaj Önceki gebelikte bir spontan preterm doğum hikayesi Mevcut gebelikte 24 haftadan önce kısa cx (<25 mm) saptanması <35 haftada preterm doğum oranını %30 azaltıyor Perinatal morbidite ve mortaliteyi de azaltıyor Süper 5 SADECE Fayda yok (<25 mm) <10 mm ise <35 hf doğum oranları %39,5 vs %58 (RR, 0.68 (95% CI, 0.47-0.98)) Berghella V et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2017.

Serklaj / teknik McDonald tekniği Sutur materyeli Mersilene 5 mm tape (Ethicon) Geniş non-absorbabl monofilament ( Prolen) McDonald tekniği Wurm (Hefner)tekniği Modifiye Shirodkar tekniği

Servikal cerrahiye bağlı küçük veya hiç serviksi olmayan, Transabdominal serklaj Önceki gebeliğinde serklaj uygulandığı halde < 32. haftada doğum yapan, Servikal cerrahiye bağlı küçük veya hiç serviksi olmayan, Mülleryen anomalisi olan kadınlarda düşünülebilir Süper 5

Aşağıdaki öneriler iyi ya da tutarlı bir bilimsel kanıtlara dayanmaktadır (Seviye A) Önceki gebeliğin 34. haftası öncesinde spontan erken doğum öyküsü olması ve mevcut tekil gebelikte, gebeliğin 24. haftası öncesi kısa servikal uzunluk (en az 25 mm) olması servikal yetmezlik icin tanı kriterini karşılamamakla birlikte mevcut kanıtlar bu durumda serklaj yerleştirmenin etkili olabileceğini göstermektedir. Öykü ile ultrasonografik bulguları bu kombinasyonda olan kadınlarda düşünülebilinir.

Aşağıdaki öneriler iyi ya da tutarlı bir bilimsel kanıtlara dayanmaktadır (Seviye A) Gebeliğin 16.- 24. haftaları arasında tespit edilen serviks uzunluğu 25 mm'den az olan ancak spontan erken doğum öyküsü olmayan kadınlarda serklaj yerleştirme ile erken doğumda anlamlı azalma olmamıştır.

Aşağıdaki öneriler sınırlı ya da tutarsız bilimsel kanıtlara dayanmaktadır (Seviye B) Şu anda kullanılan standart transvajinal serklaj yontemleri McDonald ve Shirodkar tekniklerinin modifikasyonlarını içerir. Bir sütür türü veya cerrahi tekniğin diğerine üstünlüğü kanıtlanmamıştır. Zamanlama veya endikasyondan bağımsız olarak ne antibiyotiklerin, ne de profilaktik tokolitiklerin serklajın etkinliğini arttırdığı gösterilmemiştir.

Aşağıdaki öneriler, öncelikle uzlaşma ve uzman görüşüne dayanmaktadır (Seviye C) Serklaj, ikinci trimesterde fetal viabilite elde edilmeden öncesine sınırlı olmalıdır. Transabdominal servikoistmik serklaj genellikle servikal yetmezlik tanısına dayalı olarak serklaj önerilen ancak anatomik sınırlamalar (örneğin; trakelektomi sonrası) nedeniyle yerleştirilememiş veya ikici üçay gebelik kaybıyla sonuçlanmış başarısız transvaginal servikal serklaj prosedürleri durumunda olan hastalar icin ayrılmıştır. Uterin aktivite veya intraamniyotik enfeksiyon veya her ikisini birde ekarte etmek icin klinik muayene sonrası fizik muayene endikasyonlu serklaj yerleştirmek (teknik olarak mümkünse) internal osta servikal değişikliği olan tekil gebeliğe sahip hastalarda yararlı olabilir. 37. Haftada çıkartılabilinir

Authors’ conclusions Cervical cerclage reduces the risk of preterm birth in women at high-risk of preterm birth and probably reduces risk of perinatal deaths. There was no evidence of any differential effect of cerclage based on previous obstetric history or short cervix indications, but data were limited for all clinical groups. The question of whether cerclage is more or less effective than other preventative treatments, particularly vaginal progesterone, remains unanswered. 1

9

9

-komposit perinatal morbidite ve mortalite %57 azalma Serklaj vs takip Am J Obstet Gynecol. 2013 Vaginal PG vs plasebo -<32 hf doğum %53 azalma -komposit perinatal morbidite ve mortalite %57 azalma Serklaj vs takip -<32 hf doğum %34 azalma -komposit perinatal morbidite ve mortalite %36 azalma USG’de kısa cx (<25mm), tek gebelik, erken doğum öyküsü there were no significant differences between the efficacy of vaginal progesterone and cerclage in the prevention of preterm birth or adverse perinatal outcomes. These findings were consistent with sensitivity analyses that excluded patients who received both progestins (17α-hydroxyprogesterone caproate or vaginal progesterone) and cerclage.

Implications for practice In summary, either vaginal progesterone or cerclage can be used for preventing preterm birth and improving perinatal outcomes in patients with a singleton gestation, previous spontaneous preterm birth, and a midtrimester sonographic short cervix. Thus, other criteria besides efficacy may play a role in therapeutic decision-making, including maternal adverse events and cost-effectiveness of interventions, and the patient and physician’s preferences. Yeni sonuç aynı fakat son kararı vermede hasta ve doktorunda fikri önemli

Suhag A, Seligman NS, Bianchi I, Berghella V. Am J Perinatol. 2010 Öykü endikasyonlu serklaj ne zaman yapılmalı? What is the optimal gestational age for history-indicated cerclage placement? Suhag A, Seligman NS, Bianchi I, Berghella V. Am J Perinatol. 2010 The optimal gestational age for placement of a history-indicated cerclage is probably 12 to 14 weeks, after screening for fetal anomalies and aneuploidy.

Prior cerclage: to repeat or not to repeat? That is the question. Önceki gebelikte serklaj tekrar serklaj endikasyonu ? Prior cerclage: to repeat or not to repeat? That is the question. Pelham JJ, Lewis D, Berghella V. Am J Perinatol. 2008 We concluded that in women with prior cerclage for indications other than classic cervical insufficiency, repeat history-indicated cerclage may not improve outcome compared with management with TVU CL follow-up.

Obstet Gynecol 2015 21 %50 sine tekrar serklaj gerekiyor 38in 18 ine serklaj yapılmış CONCLUSION: Women with prior ultrasound-indicated cerclage have similar outcomes if they receive either transvaginal ultrasound cervical length screening with ultrasound-indicated cerclage for cervical length 25 mm or less or planned history-indicated cerclage in the subsequent pregnancy.

Incerti M1, Ghidini A, Locatelli A, Poggi SH, Pezzullo JC. Düşük riskli grupta serviks ≤ 25 mm serklaj vs istirahat ? Cervical length < or = 25 mm in low-risk women: a case control study of cerclage with rest vs rest alone. Incerti M1, Ghidini A, Locatelli A, Poggi SH, Pezzullo JC. Am J Obstet Gynecol. 2007 Cerclage placement does not improve pregnancy outcome in low-risk women with incidental detection of CL < or = 25 mm in the early second trimester.

Ventolini G1, Genrich TJ, Roth J, Neiger R. Rescue Shirodkar serklaj – gebelik prognozu ? Pregnancy outcome after placement of 'rescue' Shirodkar cerclage. Ventolini G1, Genrich TJ, Roth J, Neiger R. J Perinatol. 2009 When pregnancies are complicated by late mid-trimester cervical dilation, placement of Shirodkar cerclage in appropriately selected patients has the potential to be a beneficial therapeutic option.

JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY, 2017 YENİ 10 IMPACT STATEMENT Although the effectiveness and safety of rescue cerclage is controversial, our study provides strong support for the notion that cervical cerclage accompanied by long-term broad-spectrum antibiotics improves the perinatal outcomes in singleton gestations with membrane prolapsed into the vagina.

J Matern Fetal Neonatal Med, 2016 yeni12 Physical exam-indicated cerclage remains the best treatment in prolonging pregnancy in women with singleton pregnancies with exposed membranes in the second trimester. In regards to perinatal outcomes, pessary was not superior to expectant management in this small retrospective analysis.

Rafael TJ1, Mackeen AD, Berghella V. Ultrason – endikasyonlu serklaja 17 OH progesteron ilavesi ? The effect of 17α-hydroxyprogesterone caproate on preterm birth in women with an ultrasound-indicated cerclage. Rafael TJ1, Mackeen AD, Berghella V. Am J Perinatol. 2011 17P did not have a significant effect on PTB < 35 weeks (odds ratio 1.72, 95% confidence interval 0.50 to 5.89), nor did it have a significant effect on the secondary outcomes. Among women with a prior spontaneous PTB and current UIC for CL < 25 mm, 17P did not reduce the rate of PTB < 35 weeks.

Obstet Gynecol 2016 Yeni 2 CONCLUSION: Women receiving transvaginal cerclage plus 17α-hydroxyprogesterone caproate had a 69% relative reduction in delivery at less than 24 weeks of gestation when compared with women receiving cerclage alone. We found no difference in overall preterm delivery or preterm PROM.

Visintine J1, Airoldi J, Berghella V. Ultrason – endikasyonlu serklaja indometazin ilavesi ? Indomethacin administration at the time of ultrasound-indicated cerclage: is there an association with a reduction in spontaneous preterm birth? Visintine J1, Airoldi J, Berghella V. Am J Obstet Gynecol. 2008 Administration of indomethacin around the time of ultrasound-indicated cerclage was not associated with a decrease in spontaneous PTB.

1 gr sefazol; preoperatif ve 8 ve 16 saat sonra Obstet Gynecol 2014 Oral 50 mg indometazin operasyondan hemen sonra ve 2 defa da 8 ve 16 saat sonra 1 gr sefazol; preoperatif ve 8 ve 16 saat sonra Yeni 3 gebelik haftası farklı değil However, gestational age at delivery and neonatal outcomes were statistically similar between groups.

Ultrason – endikasyonlu serklaj hattı eksternal os mesafesi – PTD ilişkisi ? Is cerclage height associated with the incidence of preterm birth in women with an ultrasound-indicated cerclage? Scheib S1, Visintine JF, Miroshnichenko G, Harvey C, Rychlak K, Berghella V. Am J Obstet Gynecol. 2009 Cerclage height of 18 mm or greater is associated with a reduction in spontaneous preterm birth for women with an ultrasound-indicated cerclage.

Davis G1, Berghella V, Talucci M, Wapner RJ. Önceki gebelikteki başarısız serklaj sonrası yeni serklaj TA vs TV ? Patients with a prior failed transvaginal cerclage: a comparison of obstetric outcomes with either transabdominal or transvaginal cerclage. Davis G1, Berghella V, Talucci M, Wapner RJ. Am J Obstet Gynecol. 2000 In patients with a prior failed transvaginal cerclage, transabdominal cerclage is associated with a lower incidence of preterm delivery and preterm premature rupture of membranes in comparison with transvaginal cerclage.

Serklaj: tek vs çift sutur ? Comparison of 2 stitches vs 1 stitch for transvaginal cervical cerclage for preterm birth prevention. Giraldo-Isaza MA1, Fried GP, Hegarty SE, Suescum-Diaz MA, Cohen AW, Berghella V. Am J Obstet Gynecol. 2013 Two stitches at the time of cerclage do not appear to improve pregnancy outcome either in the history- or the ultrasound-indicated procedures, compared with 1 stitch.

Hughes K; Kane SC; Araujo EJ; Da Silva FC; Sheehan PM Mullerian anomali – profilaktik serklaj ? Cervical length as a predictor of spontaneous preterm birth in highrisk singleton pregnancy - current knowledge Hughes K; Kane SC; Araujo EJ; Da Silva FC; Sheehan PM Ultrasound Obstet Gynecol 2015 Cervical surveillance appears to have a role in this high-risk group of women, however there is a paucity of literature in the area. It lacks agreement on a significant cutoff for short CL, and it is currently unclear whether a short cervix carries a higher PPV for SPTB in women with uterine malformations than in other high-risk groups.

Pesser Uteroservikal açıyı daraltır 55 Pesser Uteroservikal açıyı daraltır Kaldığı sürece etkinliğinde azalma olmaz Membranların internal osa olan basınç etkisini uterus alt segment ön duvarına yansıtır Pesser kullanımın da, öyküsü olan veya serviksi kısalmış olanlarda yararlıdır. Sağdaki şekilde ring pesser, Hodge pesser, Donut pesser, kelebek pesser ve Arabin pesser. Buradaki her iki çalışmada bu uygulamanın tekiz gebeliklerde yararlı, ancak ikiz gebeliklerde yarar sağlamadığı görülmüştür 55

385 gebe, prospektif, randomize, kontrollu çalışma, Asemptomatik, Kısa serviksli (<25 mm) Peser-Bekleme yönetimi, Erken doğum: % 6, % 27.

Vajinal akıntı artmıştır Pesser uygulanması doğumdaki gebelik haftasını artırmış ve özellikle <34 haftadaki spontan doğumları azaltmıştır. Vajinal akıntı artmıştır Tokoliz ve kortikosteroid kullanımı azalmıştır <28, <32, <37. haftalardaki spontan doğum, yeni vaginal enfeksiyon, korioamnionit, PPROM, CS, fetal ölüm, neonatal ölüm, oranlarında fark yok 10

J Ultrasound Med 2017 23 goyanın çalışmasında kontrol grybunda preterm doğum yüksek

Conclusions—In singleton pregnancies with a TVU CL 25mm at 20+0–24+6 weeks, the Arabin pessary does not reduce the rate of spontaneous preterm delivery or improve perinatal outcome. Individual patient data meta-analysis may clarify whether cervical pessary may be beneficial in subgroups, such as only singleton gestations without prior SPTB or by different CL cutoffs.

60 yeni5 60

17

34

İlk vizitte detaylı obstetrik hikaye Spontan erken doğum öyküsü var mı? EVET HAYIR PG reçete edin (16-37 hf arası) Gebelik tekil mi? Gebede doğum belirtileri var mı? 16-24 hafta arasında 14 günde bir TVCL ölçün Çoğul gebelik EVET HAYIR TVCL<25 mm ise serklaj düşünün (PG devam) Rutin prenatal takip Fakat hastada <34 hafta ikiz doğum öyküsü Servikal cerrahi öyüsü Mülleryen anomali varsa Tedaviye bağlı gebelik BMI <19,6 ve > 35 ise TVCL ölçülebilinir Vaginal muayene TVCL ölçün Servikal açıklık TVCL> 25 mm TVCL 21-25 mm TVCL < 20 mm Rutin prenatal takip 7-14 günde bir TVCL ölçün 36. Haftaya kadar PG reçete edin Serklaj PG ve pesser ? TVCL<10 mm ise serklaj?

Ultrason ve Muayene Endikasyonlu Serklaj Yaş PTD öyküsü Servikal uzunluk Serklaj haftası Doğum haftası 25 2 adet <12 hf gebelik kaybı 19. Haftada 17-18 mm 19. Hafta 34 hf gebelik takibi devam ediyor 29 - 26. Haftada 15 mm 26. hafta 39. Hafta 31 - (IVF ilk gebelik) 26.Haftada 9 mm 34. hafta 33 26. Haftada 10 mm 38+4 hafta 43 21+1 haftada 9 mm 21. Hafta 34+1 hafta +(33 haftalık doğum) 22. Haftada 15 mm 22.Hafta 38+3 hafta + 19.Haftada 14 mm 19.hafta 27. Hafta 22+4 haftada poş prolabe 22+4 36+2 hafta 25+4 haftada poş vajene prolabe 25+4 31+5 hafta 30 17+3 haftada 17+3 25+5 hafta 10 olgu <32 haftada doğum yapan 2 (%20) olgu <37 haftada doğum yapan 5 (%50) olgu Fetal kayıp 2 (%20) olgu

Hikaye Endikasyonlu Serklaj Yaş PTD öyküsü Servikal uzunluk Serklaj haftası Doğum haftası 27 + (3 tane <32 hf doğum) 13. hafta 33+0 hafta00 33 +(26 hf ) 38+2 hafta 29 + (1 <34 hf doğum ve 3 <12 hf düşük) 28 +(2 adet 19-20 hafta kayıp) 20. Hafta 26 +( 14. haftada serklaja rağmen 22. haftada doğum) 14. Hafta 31. Hf gebelik takibi devam ediyor 37 + 13 hafta 34+3 hafta 14 hafta 30+2 hafta 13+2 hafta 38+4 hafta 38 35+1 hafta 26+4 hafta 12 hafta 33+2 hafta 32 25+3 hafta 36 35 hafta 13 olgu <32 haftada doğum yapan 4 (%30) olgu <37 haftada doğum yapan 5 (%38) olgu Fetal kayıp 3 (%23) olgu

Pesser Yaş PTD öyküsü Servikal uzunluk Pesser haftası Doğum haftası 25 - 20.Hftada 10 mm 20.Hafta 37+5 24 19. Haftada 13 mm 19.Hafta 34+1 (ikiz gebelik) 28 22.Haftada 12 mm 22. hafta 30+4 hafta (ikiz gebelik takip deveam ediyor)

Teşekkürler…