LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ Dr. Mehmet YILMAZER AKÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.

HİSTEREKTOMİ Histerektomi dünyada en fazla uygulanan jinekolojik operasyondur Yılda ortalama İngiltere’de 100 000, ABD’de 600 000 vaka yapılmaktadır ABD’de 65 yaşına gelmiş kadınların %33’ü histerektomi olacaktır %70’ten fazlasında neden benign patolojiler (adet düzensizlikleri, myom, pelvik ağrı ve uterin prolapsus) Whiteman MK et al., 2008

HİSTEREKTOMİ 1600- Schenk: İlk vajinal histerektomi 1843-Charles Clay- İlk abdominal histerektomi 1846- Haeney- İlk modern vajinal histerektomi 1853- Walter Burnham- Yaşayan ilk abdominal histerektomi 1929- Richardson- İlk total abdominal histerektomi 1950- Antibiyotiklerin kullanımı ve TAH’ın yaygınlaşması 1984-Kurt Semm: İlk LAVH 1989-Reich: İlk TLH 1997-Chapron: 200 vakalık ilk seri Günümüz-Robotik Cerrahi

Istre O et al. 2018; Brummer et al., Human Reprod 2008

KOMPLİKASYONLAR

Herhangi bir cerrahın başına, herhangi bir zamanda, herhangi bir operasyon sırasında meydana gelebilir Cerrah ne kadar iyi olursa olsun laparoskopide komplikasyon her zaman mümkündür. “Komplikasyondan kaçınmanın tek yolu ameliyat yapmamaktır…”

Cerrahinin kompleksliği Cerrahi tecrübe Teknikten sapmalar Hasta seçimi ve kontrendikasyonlar

L/S Histerektomi Komplikasyonları: Laparoskopik Cerrahi Genel Komplikasyonları L/S Histerektomi Cerrahi İşlem Komplikasyonları

KOMPLİKASYONLAR ANESTEZİ PNÖMOPERİTONEUM OLUŞTURULMASI PRİMER VE SEKONDER TROKARLARIN İNSERSİYONU İNTRAOPERATİF KOMPLİKASYONLAR TERMAL ENSTRÜMANLAR MEKANİK ENSTRÜMANLAR DİĞER KONDÜSYONLAR İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR

Histerektomi Komplikasyonları İntraoperatif Erken dönem Uzun dönem Kanama Yara yeri enfeksiyonu Prolapsus Vasküler yaralanmalar Üriner enfeksiyon Barsak disfonksiyonu Mesane yaralanması Transfüzyon Fistül Üreter yaralanması Hematom Kronik ağrı Barsak yaralanması Cuff enfeksiyonu Mesane disfonksiyonu Laparatomiye dönüş Febril epizot Seksüel disfonksiyon Tromboembolizm Vajinal cuff dehiscence Clayton RD 2005

Histerektomi Komplikasyonlar FINHYST Study (2011): Total komplikasyon AH:%19.2 LH:%15.4 VH%11.7 Major komplikasyon AH:%4.0 LH:%4.3 VH:%2.6 eVALuate Study (2004) Major Komplikasyon AH:%6.2 LH:%9.8-11.1 VH:%9.5

Kanama ve Transfüzyon Gereksinimi Hemoraji %2.0-5.1 eVALuate Study 2004; King RC&Giles D. 2016

ENERJİ KAYNAKLARI (KOAGULASYON LİGASYON) Ligasure Force Triad Harmonic Scalpel Enseal Koter

Intra-operatif Vasküler Yaralanmalar İntraoperatif cerrahi esnasında aletlerin kullanımına bağlı olarak istenmeden damar yaralanmaları oluşabilir Vasküler yaralanmalar şu 3 farklı alanda oluşabilir; pelvik yan duvarda, intraperitoneal parankimal dokuda, retroperitoneal alanlarda. Ciddi kanamların görüldüğü damarlar ise; Abdominal duvarda: inf epigastrik arter İntraperitoneal bölgede; Mesenter, ovarian uterin arterler Retroperitoneal major damar yaralanması, iliak arterler-ven, vena kava, aortadır

İntraoperatif Damar Hasarının Yönetimi İlk yapılacak iş panik yapmadan kanamanın atravmatik tutucu ile tutulmasıdır. Daha sonra bölgenin aspirasyon ile temizlenip, anatominin değerlendirilmesi, hemostaz işleminin sağlanmasıdır Bipolar koterizasyon Cerrahi klip kullanımı Sütür koyma Bası Endoloop YARDIM çağırmaktan ve LAPAROTOMİ yapmaktan çekinmeyin

Büyük damar yaralanmalarının %20’si Operatif işlem esnasında Kanama alanı çıkışta düşük basınçta kontrol edilmeli

Mesane Yaralanmaları AH: %0.9 LH: %1.0 VH:%0.6 Nadirdir Cerrahi geçirmiş olanlarda, adezyon olanlarda ve mesane doluysa olabilir Daha çok kubbede oluşur AH: %0.9 LH: %1.0 VH:%0.6

Makas, cerrahi alet, uterin manipulatör, koter yaralanmaları gözlenebilir

Mesane Yaralanmalarının Önlenmesi Mesanenin boş tutulması Anatominin iyi değerlendirilmesi Hidrodisseksiyon Sistoskopi Atravmatik aletlerin kullanılması

Mesane Yaralanmalarının Yönetimi Retrograd metilen mavisi ile mesanenin şişirilmesi ile tanı konulur. Küçük perforasyonlar, trokar delikleri Sekelsiz iyileşir Sütüre edip sondalı olarak 5-7 gün takip edilir Daha büyük yırtıklar Tamir gerektirir

Üreter Yaralanmaları Üreter yaralanmaları yüksek morbiditesi olan yaralanmalardır Ureterovajinal fistüller Böbrek fonksiyon kaybı Operatif üreter yaralanmalarının %52-82 si jinekolojik cerrahide (Çoğu histerektomi) oluşur Vakaların yarısından azı intraoperatif fark edilir İnsidans: Abdominal histerektomi:%1.3-2.2 L/S Histerektomi: %1.3 Vajinal Histerektomi:%0.03 Laparoskopide cerrahi tecrübe arttıkça major komplikasyon oranı azalır ancak üreter yaralanmaları %1 civarında sabit kalır Mahajan M., 2008

Üreterler

Üreter Yaralanmaları Yaygın disseksiyon veya termal hasara bağlı devaskülerizasyon Ligasure ile bağlama yada king oluşması Pelvik yan duvar diseksiyonu, fibrotik endometriotik doku disseksiyonu veya metastatik lezyon alınması sırasında Tam kesi yada parsiyel kesi oluşması Sütür veya stapler tarafından oluşturulan obstrüksiyon

Yaralanmaların üçte biri ameliyat sırasında fark edilir Operasyon esnasında fark edilirse tamir Çoğu olguda geç fark edilmeye bağlı ek cerrahi işlem gerekir. Eğer hasardan şüpheleniyorsanız: Sistoskopi yapın IV Indigo Carmine enjeksiyonu (5-10ml) yapın ve indigo carmine’in üreter orifislerinden 3-5 dakika içinde çıkmasını bekleyin. Eğer çıkış olmuyorsa sistostomi/sistoskopi ile üretere kateter veya stent konulabilir

Üreter Yaralanmalarında Önleme Anatomiyi bilmek, Anormal anatomi varsa fark etmek Üreterin hattını ve kolay yaralandığı noktaları fark etmek Üreterin yerine operasyon sırasında devamlı dikkat etmek Hidrodisseksiyon Üreter kateteri veya stentinin konulması

Barsak Yaralanmaları Nadir komplikasyonlar Morbidite ve mortalitesi yüksek Postoperatif geç tanı konulan hastalarda mortalite %21 Dava edilme oranı yüksek

Llerena CN et al., 2015; Brummer THI et al., 2011

Gastrointestinal Yaralanmalar Adezyonlar ve immobilizasyon Adezyolizis Barsak manipulasyonları Elektrokoter, lazer kullanımı Kompleks cerrahi uygulamalar Yırtılmalar Termal yanıklar Obstrüksiyon

Llerena CN et al., 2015

Gastrointestinal Komplikasyonlar Termal Laparoskopik ışık kaynağı (xenon) Lazer Elektriksel yanık

Gastrointestinal Yaralanmalar Elektriksel Yanık Alet yalıtkanlığında hata En az dirençli bölgeye atlama eğilimi Direk temas Kapasitasyon sonrası elektrik çarpması Kısa devre yapması veya şimşeklenme

Yanma Hasarı

Elektriksel Hasarın Yönetimi Hasarın boyutuna karar verilmeli Derin yanıklar için geniş rezeksiyon gerekir

Gastrointestinal Yaralanmalar - Intraoperatif Tanı - İlk trokardan sonra gözlem Seroza hasarı aramak Derin delikli hasarlarda şüphelenmek Elektriksel atlama yanıklarını taramak Enterik sıvı gelişi gözlemlemek Kapamadan önce son inspeksiyon

Gastrointestinal Yaralanmalar Geç Tanı 50% si intraoperatif atlanır Laserasyon / delme hasarları@ 1.3 gün (0-4) Termal yanıklar@ 7 – 10 gün Çok müphem bir başvuru tablosu Yüksek morbidite ve mortalite

Geç Başvuru - Zamanında tanı için- Şüpheci olmak BT nin kullanılması Tekrar başvuruların yoğun analizi Gerekirse yatırılarak gözlem Erken re-eksplorasyon

Vajinal Cuff Komplikasyonları Kanama Hematom İnfeksiyon Dehiscence Barsak eviserasyonu Barsak hasarı Nekroz Sepsis Peritonit

Cuff Dehhiscence L/Histerektomi Vajinal histerektomi: %0.15 (0.08-0.32) Abdominal histerektomi:%0.28 (0.15-0.6) Laparoskopik histerektomi:%0.87 (0.64-1.1) Robotik histerektomi: %2.33 (0.4-4.1) Elektrocerrahi kullanımı Tam kat kapatamama Sütür atma zorluğu L/Histerektomi Up toDate 2018

Vajinal & Laparoskopik sütür 57 çalışmanın analizinde, 13030 vaka 91 vajinal separation (%.66) Transvajinal kapatma: %0.18 Laparoskopik kapatma: %0.64 Robotik cerrahi: %1.64 Laparoskopik histerektomi sonrası transvajinal kolporrafi cuff dehiscence oranını 3 kat azaltır Uccela S et.al., 2011

Uccela S. Et.al., 2018

Yaklaşım Hastanın stabilizasyonu Antibiotik proflaksisi Expected management? (<%25 açılma) Vajinal tamir L/S-LT

Önlem Vajinal cuff enfeksiyonlarını öngörme, antibiyotik proflaksisi Doku nekrozundan kaçınma (koter vb) Postoperatif koitus, abdominal basınç artırıcı işlemlerden kaçınma ( 2 ay, riskli hastalarda 3 ay) Postmenopozal hastalarda preoperatif östrojen

SONUÇ Laparoskopik komplikasyonlar deneyimi ne olursa olsun cerrahların başına tüm operasyonlar sırasında gelebilir ANATOMİNİN İYİ BİLİNMESİ ALETLERİ TANIMA VE KONTROL CERRAHİ TECRÜBE

LEARNİNG CURVE 15-20 vaka operasyon zamanında azalma 30 vakadan sonra uriner komplikasyonlar azalır 80 vaka süre plato yapar, üriner komp. minimum Brummer et al., Human Reprod 2008