Aile Hekimliği Anabilim Dalı ASTIM BRONŞİALE Araş. Gör. Dr. Sedef DURAN Trakya Ün. Tıp Fak. Aile Hekimliği Anabilim Dalı

TANIM Astım bronşiale kronik hava yolu inflamasyonu, bronşial hiperaktivite ve diffüz, reversibl hava yolu obstrüksiyonu ile karakterize bir hastalıktır. ABD’de her yıl 5 bin kişinin ölümüne, 2 milyon kişinin acil servise ve 500 bin kişinin de hastaneye yatırılmasına neden olmaktadır.

SINIFLANDIRMA-1 Klinik olarak 3’e ayrılır: Allerjik (Ekstrensek) Astım: Atopik kişilerde görülür. Serum IgE düzeyleri yüksektir. Genellikle çocukluk döneminde başlar ve adolesan çağda remisyon sık görülür, ancak erişkinlerde de devam edebilir. Sıklıkla allerjik rinit ve atopik dermatit gibi diğer allerjik hastalıklarla birliktedir.

SINIFLANDIRMA-2 Allerjik Olmayan (İntrensek) Astım: Atopik olmayan kişilerde görülür. Serum IgE düzeyleri normaldir. Erişkinlerde ortaya çıkar. Hastaların yaklaşık %10’unda aspirin ve diğer non-steroidlere karşı aşırı duyarlılık vardır. Aspirin duyarlılığı olan hastalarda nazal polip ve allerjik olmayan, yıl boyu süren (perennial) rinit oldukça sık görülür.

SINIFLANDIRMA-3 Mesleksel Astım: İş yeri otamı havasından kaynaklanan kimyasal maddeler ya da hayvansal ve bitkisel kökenli allerjenlerin neden olduğu astım türüdür. Yüksek molekül ağırlıklı maddelerin (hayvansal ve bitkisel proteinler) neden olduğu mesleksel astım atopik kişilerde daha sık görülmekle birlikte, atopi genellikle bir risk faktörü değildir.

ÇOCUK VE ERİŞKİNLERDE ASTIM BRONŞİALE TANISI-1 Hava yolu obstrüksiyonunun epizodik semptomları: - Nefes darlığı - Göğüste sıkışma hissi - Geceleri kötüleşen öksürük - Hışıltılı solunum

ÇOCUK VE ERİŞKİNLERDE ASTIM BRONŞİALE TANISI-2 - Semptomların gece oluşması veya kötüleşmesi, hastaları uykudan uyandırması - Semptomların kimyasal maddeler, polenler, sigara, küf, toz miteları, duygusal değişiklikler, hava değişiklikleri, viral enf. ve egzersizle oluşması veya kötüleşmesi

ÇOCUK VE ERİŞKİNLERDE ASTIM BRONŞİALE TANISI-3 Hava yollarının geri dönüşümlü kısmi obstrüksiyonu: - Sabah ve akşam PEF değerleri arasında %20’den fazla değişiklik olması - Bronkodilatatör kullanımı sonrası FEV1’de 200 ml ve en az %12 artması (geri dönüşümlü olduğunu gösterir)

ÇOCUK VE ERİŞKİNLERDE ASTIM BRONŞİALE TANISI-4 - Spirometride FEV1 ve FEV1/FVC oranında azalma (obstrüksiyonu gösterir) Astımın diğer hastalıklardan ayırıcı tanısı yapılmalıdır

DİĞER LABORATUVAR İNCELEMELERİ-1 Akciğer Grafisi: Genellikle normaldir. Akut atakta havalanma fazlalığı olabilir. Pnömotoraks, pnömomedias- tenium ve bronkopulmoner aspergillozis gibi komplikasyonların saptanmasında yararlıdır. Çocuklarda orta lob ve lingulada geçici infiltrasyonlar görülebilir, bunlar bakteriyel bir enfeksiyonun göstergesi değildir.

DİĞER LABORATUVAR İNCELEMELERİ-2 Allerji testleri: - Deri testleri atopinin saptanmasında yararlı olabilir. Ancak deri testlerinin pozitif olması astımın allerjik olduğunu göstermez. Non-allerjik astımlı kişilerde de deri testi pozitifliği görülebilir.

DİĞER LABORATUVAR İNCELEMELERİ-3 - Burada önemli olan pozitif bulunan allerjenle karşılaşınca hastanın semptomlarının arttığının gösterilmesidir. Serum spesifik IgE ölçümlerinin deri testlerine üstünlüğü yoktur.

DİĞER LABORATUVAR İNCELEMELERİ-4 Eozinofil sayımı: - Eozinofili periferik kanda total lökositlerin %3’den fazlasını eozinofillerin oluşturması ya da 1 mm3 kanda eozinofil sayısının 300’den fazla olması demektir.

DİĞER LABORATUVAR İNCELEMELERİ-5 - Astımda eozinofili görülebilir, ancak spesifik değildir. Başta parazit hastalıkları olmak üzere değişik hastalıklarda eozinofili olur.

DİĞER LABORATUVAR İNCELEMELERİ-6 Balgam incelemesi: - Astımlı hastaların balgamında eozinofillerin artmış olduğunun gösterilmesi, astım tanısı için yardımcıdır.

DİĞER LABORATUVAR İNCELEMELERİ-7 - Eozinofil aktivasyonunun göstergesi olan eozinofil katyonik proteinin balgamda artmış bulunması astım için spesifik bir bulgudur.

DİĞER LABORATUVAR İNCELEMELERİ-8 Astımda saptanan diğer balgam bulguları şunlardır: - Eozinofil kaynaklı lizofosfolipaz enziminin kristalleşmesi ile oluşan “Charcot Leyden kristalleri” - Lümene dökülen epitel hücrelerinin oluşturduğu “Creola cisimciği”

DİĞER LABORATUVAR İNCELEMELERİ-9 - Küçük hava yollarının şeklini almış olan müköz tıkaçlar olan “Curschmann spiralleri”

ASTIMLI HASTALARIN HAVAYOLU DUVARLARINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER-1 Musküler hipertrofi Anjiogenezis Bazal membranın düzleşmesi

ASTIMLI HASTALARIN HAVAYOLU DUVARLARINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER-2 Epitel hücrelerinin destrüksiyonu Submukozal damarlanmada artma Subepitelyal kollajen depolanması

ASTIMLI HASTALARIN HAVAYOLU DUVARLARINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER-3 Bu değişiklikler astım patogenezinde önemli rol oynar. Astım revelsibl bir hastalık olmasına rağmen, havayollarındaki bu değişiklikler kalıcıdır.

ASTIMLI HASTALARIN HAVAYOLU DUVARLARINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER-4 Astımda küçük havayollarında başlayan uzamış inflamasyon, havayolu duvarlarında yapısal değişikliklere yol açar ve buda hava akımında azalmaya neden olur.

ÖKSÜRÜK VE HIŞILTILI SOLUNUMU OLAN HASTALARDA AYIRICI TANI-1 Çocuklarda: - Allerjik rinosinüzit - Kistik fibrozis - Lenf nodlarının büyümesi - Yabancı cisim

ÖKSÜRÜK VE HIŞILTILI SOLUNUMU OLAN HASTALARDA AYIRICI TANI-2 - Kalp hastalığı - Tümör - Viral bronşiolit - Vokal kord disfonksiyonu

ÖKSÜRÜK VE HIŞILTILI SOLUNUMU OLAN HASTALARDA AYIRICI TANI-3 Erişkinlerde: - KOAH - Konjestif kalp yetmezliği - ACE inhibitörü kullanımına bağlı öksürük

ÖKSÜRÜK VE HIŞILTILI SOLUNUMU OLAN HASTALARDA AYIRICI TANI-4 - Havayollarının mekanik obstrüksiyonu - Pulmoner emboli - Vokal kord disfonksiyonu

ÇOCUK VE ERİŞKİNLERDE HASTALIĞIN ŞİDDETİNE GÖRE ASTIM SINIFLAMASI Astım Sınıflaması Günlük Semptom Sıklığı Gecelik Semptom Sıklığı Akciğer Fonksiyonları Hafif İntermittan Haftada 2 gün veya daha az Ayda 2 gece veya daha az PEF veya FEV1: %80 veya daha fazla fonksiyon Hafif Persistan Haftada 2 günden fazla, fakat günde 1 kezden daha az Ayda 2 geceden daha fazla Orta Derecede Persistan Her gün Haftada 1 geceden daha fazla PEF veya FEV1: %60-80 arasında fonksiyon Şiddetli Persistan Sürekli Sık PEF veya FEV1: %80 veya daha az fonksiyon

ÇOCUK VE ERİŞKİNLERDE ASTIM BRONŞİALENİN BASAMAK TEDAVİSİ Astım sınıflaması Uzun dönem kontrolde gerekli olan ilaç tedavisi Hafif intermittan Günlük tedaviye ihtiyaç yoktur. Hafif Persistan Düşük doz inhale kortikosteroid Orta derecede persistan 5 yaşında ve daha küçük çocuklarda: Düşük doz inhale kortikosteroid ve uzun etkili beta2 agonist veya orta doz inhale kortikosteroid 5 yaşından daha büyük çocuk ve erişkinlerde: Düşük ile orta doz arasında inhale kortikosteroid ve uzun etkili inhale beta2 agonist Şiddetli persistan Yüksek doz inhale kortikosteroid ve uzun etkili beta2 agonist

AKUT ATAK TEDAVİSİ-1 Nazal O2 4-6 L/dk 20 dk ara ile 3 kez 5 mg salbutamol nebülize olarak verilir. Prednizolon 1-1,5 mg/kg İV İV aminofilin ve diğer antikolinerjikler tedaviye eklenebilir.

AKUT ATAK TEDAVİSİ-2 - İlk 1 saatten sonra: Oksijen devam edilir. Beta2 agonist (Salbutamol) 4 saatte bir 5 mg nebüle tekrarlanır. Prednizolon günde 2-3 kez aynı dozda tekrar edilir.

AKUT ATAK TEDAVİSİ-3 - Hasta en az 8-10 saat süre ile izlenir: Klinik bulgular düzelir, PEF beklenenin %70’inden fazla çıkarsa tam yanıt kabul edilir ve hasta taburcu edilir. Klinik bulgular düzelir, fakat PEF beklenenin %70’inden az çıkarsa kısmi yanıt kabul edilir ve hasta hastaneye yatırılır.

AKUT ATAK TEDAVİSİ-4 Klinik bulgular kötüleşir, PEF düşerse yanıtsız kabul edilir ve hasta yoğun bakıma alınır.

ASTIM BRONŞİALE TEDAVİSİNİN AMAÇLARI Normal aktivite düzeylerinin sağlanması Normal akciğer fonksiyonlarının sağlanması Kronik semptomların önlenmesi Tekrarlayıcı atakların önlenmesi Minimal yan etki veya yan etki olmadan optimal farmakoterapinin bulunması