تب خونریزی دهنده کریمه وکنگو Crimean Congo hemorrhagic fever اردیبهشت 1391

Flaviridae , Filoviridae , Arenaviridae , Bunyaviridae Zoonosis Diseases پاتوژنز تخريب مستقيم سيستم عروقي تخريب مستقيم سلولهاي پارانشيمال اعضاء هدف اثر واسطه هاي محلول واكنشهاي ايمني مرحله حاد بيماري در ارتباط با شروع تكثير ويروس و ويرمي است . 1-1

علائم باليني : شروع ناگهاني ، تب ، درد عضلاني ، ضعف شديد ، سردرد شديد، گيجي و ترس از نور ، افزايش تحريك پذيري ، درد قفسه سينه يا شكم ، بي اشتهايي ، تهوع و استفراغ معاينه : بد حال ، احتقان ملتحمه و دل درد و درد در لمس عضلات ، كاهش فشارخون و ضعيفي و افزايش PR ،پتشي (زيربغل) ، قرمزي و بـرافروختگي سر و قفسه سينه ، ادم اطراف چشم و وجود پروتئين در ادرار ، Hemoconcentration و افزايش AsT 2-1

شوك، خونريزي از چند محل درگيري سيستم اعصاب مركزي CNS (انسفالوپاتي ، كوما ، تشنج ) بجز عفونتهاي ويروسي Seoul و dengue و تب زرد كه ناقلين شهري دارند مسافرت به يك ناحيه روستائي در تشخيص ساير موارد كمك مي كند . تشخيص اوليه جهت اقدامات حمايتي بسيار مهم است . توجه به بيمار و بستري كردن در بيمارستان، Strict losolation درمان دقيق با مايعات وريدي منطبق با نيازهاي بيمار و وضعيت نفوذپذيري مويرگها اندازه گيري دائمي فشارخون ، درمان عفونتهاي باكتريال ثانويه جايگزيني فاكتورهاي انعقادي ، پلاكت و درمان اختصاصي 3-1

كنترل جوندگان خانگي ( در تب خونريزي دهنده بولیويائي ) روش كنترل : كنترل جوندگان خانگي ( در تب خونريزي دهنده بولیويائي ) واكسيناسيون مخزن حيواني در آربو ويروسها ( تب دره Rift ) ، دوري كردن از ناقلين و واكسيناسيون انسان در تب زرد و dengue ، درمان اختصاصي در CCHF &lassa و استفاده از پلاسماي ايمني در Junin ، اقدامات حفاظتي در بيمارستان درتب خونريزي دهنده بايد رعايت شود بجز hantavirus ، تب زرد ، dengue و تب دره ريفت 4-1

Bunyavirus, Hantavirus ,Nairovirus Bunyaviridae Bunyavirus, Hantavirus ,Nairovirus CCHF Crimean - Congo Haemorrhagic Fever 5-1

وضعيت CCHF در جهان : همه گيريهاي بيمارستان شوروي سابق ، اقوام بالكان ، عراق ، ايران ، پاكستان ،افغانستان ، غرب چيني ، خاورميانه ، نواحي زير صحــراي افريقا و جنوب آفريقا همه گيري در سربازها ، كساني كه با احشام در تمـــاس هستند ، كاركنان بيمارستانها ، گـزارش شده است . پرنده ها مي توانند حامل كنه هاي آلوده باشند . 8-1

( Amblyomma , Boophilus , Rhipicephalus ) راه انتقال : كنه هاي سخت گونه Hyalomma ( Amblyomma , Boophilus , Rhipicephalus ) انتقال ويروس از طريق تخم كنه به نسلهاي بعد خونخواري كنه از جوندگان ويرمي در گـــاو ، گوسفند ، بز به مدت يك هفته پس از آلودگي اتفاق مي افتد گزش كنـه ، له كردن كنه روي پوست ، ذبح حيوان آلوده و تماس با پوست يا لاشه حيوان، تماس با خون و بافتهاي بيمار مبتلا به CCHF ، آئروسل . 7-1

علائم باليني : 1- دوره كمون : پس از گزش كنه 1 تا 3 روز حداكثر9 روز تماس با بافتها يا خون آلوده 5 تا 6 روز حداكثر 13 روز بطور متوسط 3 روز 1 تا 7 روز 10-1

2- قبل از خونريزي : شروع علائم ناگهاني ، سردرد شديد، تب ، لرز ، درد عضلاني (پشت و پاهها) ، گيجي ، درد و سفتي گردن دردچشم، ترس از نور ، حالت تهوع ، استفراغ ، گلو درد احتقان ملتحمه ، اسهال، درد شكم و بي اشتهايي، تورم و قرمزي صورت گــردن و قفسه سينه، پرخوني حلق تب دائمي يا Remitant يا دوقله اي مي باشد . گاهي يك دوره كوتاه بدون تب (12 تا 48 ساعت) اتفاق مي افتد. كاهش ضربان قلب و كاهش فشـارخون لكوپني ، كاهش پلاكتها و بخصوص ترمبوسيتوپني شديد شايع است . 11-1

3- مرحله خونريزي دهنده : در روز 3 تا 5 بيماري ( بطور متوسط روز 4 ) 3- مرحله خونريزي دهنده : در روز 3 تا 5 بيماري ( بطور متوسط روز 4 ) (1 تا10روز ) پتشي در مخاطها و پوست ( بخصوص نواحي چينها ) هماتوم ، ملنا، هماتوري ، خونريزي از بيني لثه ، خونريزي از رحم ، هموپتزي ، خونريزي از ملتحمه و گوش . پنوموني خونريزي دهنده هپاتيت ايكتريك (ابتلاء سيستم رتيكولواندوتليال) نارسايي هپاتورنال يا ريوي ، multiple organ failare AST معمولاً غيرطبيعي است 12-1

13-1 علائمي كه با پيش آگهي بعدي همراه است : تغيير سريع علائم باليني لكوسيتوز ترمبوسيتوني در مراحل اوليه ( كاهش پلاكتها به كمتر از 100000 در سه روز اول يا كمتر از 20000 در هر زمان ديگر ) هموگلوبين كمتر از 7 علائم اختلالات سيستم اعصاب مركزي : شامل تشنج ، كما ، گيجي و اختلالات شديد رفتاري و علائم لتراليزه كه نشاندهنده خونريزي مغز مي باشد . علائم اختلالات شديد متابوليك : PH<7 دهيدراتــاسيون بيشتر از 10% ، فشار سيستوليك كمتر از mmhg9 ، نارسائي كبدي،ريوي و چند عضو،علائم DIC( اختلالات PT ، PTT و افزايش FDP ) 13-1

- دوره نقاهت : از روز دهم شـــروع علائم با كم رنگ شدن ضايعات پوستي شروع مي شود ، عود وجود ندارد. دوره نقاهت طولاني است و ضعف ممكن است براي يك ماه يا بيشتر باقي بماند . ريزش كامل موها بهبودي بدون عارضه گـــاهي نوريت يك يا چند عصب براي چند ماه باقي مي ماند . 14-1

تشخيص آزمايشگاهي : در مرحله حاد جدا كردن ويروس پس از يك هفته بررسي IgG و IgM به روش ELISA و ايمنو فلئورسانس بررسي آنتي ژن با روش ايمينوفلئورسانس ELISA و ‍PCR و RT- PCR 15-1

تعريف مورد مشكوك : شروع ناگهـــاني بيماري با تب ، درد عضلاني ، خونريزي به همراه يك يافته اپيدميولــژيك ( سابقه گزش كنه يا له كردن كنه با دست ، تماس مستقيم با خون تازه يا لاشه دامها ، تماس مستقيم با خون ، بافتها يا مواد دفعي بيماران مشكوك ، سابقه مسافرت به يك محيط روستائي ) 16-1

تعريف مورد محتمل : مورد مشكوك به همراه ترمبوسيتوپني ( پلاكتها كمتر از 150000 درميلي متر مكعب ) همراه با لكوپني ( كمتر از 3000 در ميلي متر مكعب ) يا لكوسيتوز ( بيش از 9000 در ميلي متر مكعب ) يا كاهش 50% آنها تعريف مورد قطعي : آزمايش مثبت IgG يا IgM يا جدا كردن ويروس 17-1

تشخيصهاي افتراقي : بيماريهاي عفوني :آنفلوآنزا ،هپاتيت ويروسي، مننگوكوكسمي، سپتي سمي، تيفوئيد، مالاريا، لپتوسپيروز،‌ سياه زخم(گوارشي، ريوي)، اسهال خوني،، سايرتبهاي خونريزي دهنده ويروسي، , منونوكلئوز،TTP,ITP,TSS, Acut abdomen, Enterovirus petchial rash (echo9,cox A9) بدخيمي ها : لنفوم، لوسمي(حاد و مزمن )، مولتيپل ميلوما و انفيلتراسيون مغز استخوان توسط سلولهاي بدخيم . داروها: كينيدين، كينين، سولفوناميدها، كلرامفنيكل، نمكهاي طلا ، ،ريفامپين، متيل دوپا، استروژن، تيازيد، هپارين، بنزن، ومسموميت با آسپرين..

ادامه تشخيصهاي افتراقي،‌ساير موارد: Purpura fulminant (Dic, Sepsis, Malignancy, Massive trauma) ITP , TTP , Pancreatitis , Aplastic ANEMIA , Henoch- schonlein purpura , SLE , Vasculitis , Cryoglobulinemia , Inflammatory bowel diseases , Post transfusion purPura , Cyclic thrombocytopenia , Scurvy , Graft versus host reaction ( Transplant rejection ) , Chronic renal diseases , magnesium deficiency , Paroxysmal nocturnal hemoglUbinuria بيماران تحت درمان شيمي درماني وراديوتراپي

ريباويرين : تغيير زنجيره نوكلئوتيدي سلولي و ممانعت درمان CCHF 1- درمان حمايتي : اصلاح آب و الكتروليت درمان DIC ، تزريق خون ، فاكتورهاي انعقادي پلاكت ، استفاده از تب برها و ضد استفراغ و كلسيم 2- درمان ضد ويروسي : ريباويرين : تغيير زنجيره نوكلئوتيدي سلولي و ممانعت از ساخته شدن mRNA ويروس 18-1

19-1 طول مدت درمان 10 روز است Ribavirine 30 mg / kg loading dose 15 mg / kg Q6h 4 day 7/5mg/kg Q8h 6 day بلافاصله پس از تشخيص موارد محتمل بايد تجويز شود . در مواردي كه با پيش آگهي بدي همراه است دارو وريـــدي تجويز مي شود . عوارض ريباويـــــرين : هموليـــــز خـــارج عروقـي سركوب مغز استخوان ، افزايش بيلي روبين ، خارش،راش تهوع ، دپرسيون و سندرمهاي تنفسي 19-1

پيشگيري : محافظت در برابر گزش كنه مراقبت درهنگام تماس و برخورد با خون و بافتهاي حيوانات آلوده Strict Isolation موارد مشكوك بهCCHF با خونريزي ***کاربرد : دستکش – ماسک – عینک حفاظتی – گان. كاركنــان پزشكي كه در تماس بــــا خون يا بافتهاي آلوده بدن بيماران مشكوك داشته اند بايد تا 14 روز پس از تماس پيگيري شوند . بيمـــاران مبتلا به خونريزي تا كنترل شدن خونريزي نبايد جابجا شوند . پروفیلاکسی دارویی : ريباويرين خوراكي 200 ميلي گرم هر 12 ساعت براي 5 روز 20-1