VACCINATION

Koruyucu bağışıklama oluşturabilmek için özel olarak hazırlanmış antijenlere veya patojeniteleri azaltılmış preparatlara aşı denir.

HISTORY On 14th May 1796, Edward Jenner used cowpox-infected material obtained from the hand of Sarah Nemes, a milkmaid from his home village of Berkley in Gloucestershire to successfully vaccinate 8 year old James Phipps.

Aşı sonucunda kişilerin kazandığı aktif immunizasyon, mikroorganizmanın tamamının ya da belirli işlemlerden geçmiş parçalarının kişilere verilmesi ile önemli bir sorun oluşturmadan doğal enfeksiyon sonrası oluşan immun cevaba benzer cevap alınmasıdır. Aşılama, hastalıklardan korunmanın, en başarılı, en güvenli, en ekonomik yöntemidir.

Aşı Tipleri Bakteri Aşıları -Canlılığı azaltılmış bakteri aşıları (BCG, Tularemi) -Ölü bakteri aşıları (Boğmaca, tifo, kolera) -Toksoid aşılar (Difteri , tetanoz) -Polisakkarit aşılar (Meningokok, pnömokok, hib)

Viral Aşılar Canlılığı azaltılmış viral aşılar (Oral polio, KKK,sarı humma,suçiçeği, rotavirus) İnaktive edilmiş viral aşılar (Influenza, IPV , HAV) Antijenik fraksiyona sahip inaktive aşılar (Hepatit B)

Canlı Aşılar: Çiçek Aşısı Canlı Attenue Aşılar: BCG, Tifo, Veba, Oral polio, Sarıhumma, MMR, Intranazal Influenza Cansız Aşılar: Tifo, Boğmaca, Kolera, Intramuskular Influenza, Kuduz, Veba, Salk polio Toksoid: Difteri, Tetanoz Rekombinant Aşı: Hepatit B Aşısı Hücresel fraksiyone aşılar: Meningokokkal-Pnömokokkal Polisakkarit aşılar, Hepatit B polypeptit aşı

Aşıların çoğunluğu intramuskular olarak yapılırken, - Subkutan olarak KKK, Su çiçeği, Polio(salk) - Oral olarak Rota ve Polio(sabin) - Intradermal olarak BCG - Intranasal olarak Canlı attenue Influenza yapılabilir.

İmmünizasyon Şeması Primer Aşılama Tek Doz Aşılar: BCG, KKK, Sarı Humma, Çiçek Multipl Doz Aşılar: Polio, DaBT, Hepatit B Booster Aşılama Zaman içinde azalan immünitenin yeniden sağlanması için yapılır. (DT, KKK)

Aşılamanın kontraendike olduğu durumlar; -Aşıya karşı daha önce anaflaktik hipersensitivite gelişmiş olması -Orta veya ağır akut hastalık tablosu -TaBD uygulaması sonrası 7 gün içerisinde başka bir nedenle açıklanamayan ensefalopati gelişmesi -6 haftanın altında Hib aşısı

Canlı aşıların kontraendike olduğu durumlar; -Doğumsal veya edinsel immunyetmezlik -Malignite varlığı, kemoterapi-radyoterapi alanlar -Steroid tedavisindeki hastalar -Cilt enfeksiyonları -Hamileler(kkk, varisella, canlı a.infl.a., zoster)

Türkiye Aşı Tarihçesi 1930’lar: Çiçek 1937: Difteri, Boğmaca 1952: BCG 1963: Oral Polio 1968: DBT 1970: Kızamık 1981: Genişletilmiş Bağışıklama Programı 1985: Türkiye Aşı Kampanyası 1995: Polio Ulusal Aşı Günleri 1996: Kızamık Hızlandırma Kampanyası 1997: Polio Mop-up 1998: Hepatit-B Aşılamas 2003: Kızamık Okul Aşı Günleri 2006: KKK aşısının programa eklenmesi 2006: Hib aşılamasının başlatılması 2008: Pentavalan aşı (asellüler boğmaca, parenteral polio) 2005-2008: İlköğretim kohortu Hepatit B, 2006-2008: İlköğretim kohortu Kızamıkçık aşılamaları Konjuge Pnömokok Aşısı → 10 Kasım 2008’den itibaren uygulanmaya başlanmıştır. Tetraxim (DBT-İPA) →Aralık 2010 Hepatit A (Havrix)-Ekim 2012 Suçiçeği (Varivax)- Şubat 2013

2013 ULUSAL AŞI TAKVİMİ doğumda Hep B1 1. ayda Hep B2 2. ayda BCG,DaBT/Hib/IPV1, KPA1 4. ayda DaBT/Hib/IPV2, KPA2 6. ayda DaBT/Hib/IPV3, Hep B3, OPA, KPA3 1 yaşında KKK1, KPAR, Su çiçeği 18. Ayda DaBT/Hib/IPVR,OPA, HepA1 24. ayda Hep A2 1. sınıfta DaBT/IPV, KKKR, 8. sınıfta Td

Recommended for persons with risk factors

Vaccination in pregnancy

Vaccination in travel Routine: Diphteria, tetanus, pertussis, measles, mumps, rubella, varicella, pneumococcus, influenza. Travel related: Hepatitis A, hepatitis B, typhoid, rabies, meningococcus, polio, japanese encephalitis, yellow fever.

Hepatit A: 2012 yılından itibaren dünyada 8. ülke olarak düzenli aşı takvimine aldık. 18-24. aylarda 2 doz olarak uygulanıyor. Varicella: 12. Ayda tek doz olarak uygulanıyor. Pnömokok: Konjuge aşı 6 hafta – 9 yaş arasında ki sağlıklı bebek ve çocuklarda kullanılır. Uzun süreli koruma sağlar (Polisakkarid antijenlerin bir taşıyıcı proteine kovalent bağlarla bağlanmasıyla polisakkaride özgü bellek B hücreleri üretilir ve bu, bellek yanıtı için potansiyel oluşturur.)Taşıyıcılığı önlediği için toplumsal bağışıklık kazanılmasına yardımcıdır. Polisakkarit aşı sadece 2 yaş üzeri risk grubunda ki çocuklara uygulanır. 5 yıl için koruma sağlar.

Influenza: Her yıl değişen serotipe bağlı olarak her yıl tekrar yapılması gereken tek aşıdır. HPV: Özellikle 9-26 yaş arası cinsel olarak aktif kadınların aşılanması önemlidir. HPV asemptomatik seyreder ve cervix kanserinin en büyük sebeplerindendir. Erkeklerin aşılanması ise kadınları korumaya yönelik olarak, 9-26 yaş arasında yapılabilir. 2 farklı aşı mevcut . Z Carvarix: HPV 16-18 suşlarına karşı koruyuculuk sağlarken Gardasil ise HPV 6-11-16-18 suşlarına karşı koruyuculuk sağlar.

Aşı kontraendikasyonları

İmmünosuprese hastada aşılama Doğuştan ve kazanılmış immün yetersizliklerde hastalığın kendisinin veya kullanılan tedavi yöntemlerinin immün sistemi baskılaması sonucu aşı ile önlenebilir enfeksiyon hastalıkları ağır seyretmektedir. Bu nedenle immün yetersizlikte aşılanma önemlidir. Her ne kadar sağlıklı kişilerdeki düzeylerde koruyucu antikor seviyesi sağlanamasa da immün yetersizlikte inaktif aşıların aşı takvimine uygun şekilde yapılmasında sakınca bulunmamaktadır. Buna karşılık immün sistemin hastalık ya da ilaçlarla ağır baskılandığı durumlarda canlı viral ve bakteriyel aşılar sistemik enfeksiyona neden olacağından immün baskılanma süresince yapılmamalıdır. İmmün yetersizliği olanlara ve birlikte evde yaşayan kişilere aşı kontrendikasyonu hakkında doktorların yeterli bilgiye sahip olmaları gerekmektedir.

İmmün baskılanma derecesi İmmün sistemi ağır baskılananlar: Kombine birincil immün yetersizliği (ağır kombine immün yetersizlik gibi) olanlar, kanser kemoterapisi ve/veya radyoterapisi alanlar, solid organ nakli sonrası ilk iki ay, CD4-T lenfosit sayısı %15’ten az HIV’li (Human Immunodeficiency Virus/İnsan Bağışıklık Yetersizlik Virüsü) çocuklar, uzun süre ve yüksek dozda kortikosteroid alanlar, biyolojik immünmodülatör ajanları alanlardır. Hematopoetik kök hücre nakli alan hastaların immün baskılanma derecesi, verici yapısına, nakil (otolog, alojenik) tipine, nakil sonrası gelişen sorunlara ve uygulanan tedaviye göre değişmektedir.

İmmün sistemi düşük derecede baskılananlar: On dört günden az ve günlük düşük doz steroid alanlar (<20mg), bulgusuz ve CD4-T lenfosit sayısı %15-24 olan HIV’li hastalar, kanser idame kemoterapisinde kullanılan düşük doz metotrexate (MTX:≤0,4 mg/kg/hafta), azatiyoprin (≤3 mg/kg/gün), 6-merkaptopürin ≤1,5 mg/kg/gün alanlardır.

Canlı aşılar Kural olarak ağır immün baskılanması olanlarda ve bağışıklık sistemi ile ilgili işlevleri bilinmeyen kişilere aşı suşuna kar- şı ağır sistemik reaksiyonlar gelişebileceğinden canlı viral (polyo, KKK (kızamık-kızamıkçık-kabakulak), suçiçeği) ve canlı bakteriyel aşılar (BCG) kişi remisyon evresinde olmadıkça yapılmamalıdır. Buna karşılık bazı immün sistem bozukluklarında bazı canlı aşılar güvenle yapılabilir veya yapıldığında aşının yararı yan etki riskinden daha fazladır. İnaktif aşılar birincil ve ikincil immün yetersizlik durumlarında tüm inaktif aşılar (rekombinan, subünit, toksoid, polisakkarit, konjuge polisakkarit aşılar) [konjüge pnömokok (KPA), tetanoz-difteriaselüler boğmaca- Hemofilus influenza tip B (Hib) -inaktif polyo (DTaB-Hib-IPV), inaktif influenza, tetanoz-difteri-aselüler boğmaca-inaktif polyo (DTaB-IPV), Hepatit B, Hepatit A)] çocuğun aşı takvimine uygun olarak aksatılmadan yapılabilir.

Kanserli hastalar Kanser tuttuğu organ hasarı ile doğrudan veya kullanılan kemoterapotikler, radyoterapi, kan ürünleri ve monoklonal antikorlar nedeniyle dolaylı olarak aşıların koruyuculuğunu azaltabilir veya etkisizleştirebilir. Genellikle lösemi ve lenfoma gibi hematolojik kanserleri çocukların immün sistemi solid kanserlerden daha fazla olumsuz etkilenmektedir. Kanserli çocuklarda mevcut tüm inaktif aşılar her ne kadar antikor düzeyleri sağlıklı kişilere göre daha düşük olsa da istenilen koruyucu etkiyi sağlamaktadır. Kan ürünleri ve monoklonal antikor (rituksimab gibi) alanlara en az altı ay polisakkarid veya konjuge pnömokok aşısı yapılmamalıdır. Dörtlü ve 5’li kombine aşılar ve hepatit aşılarının doz sayısı yaşa uygun yapılmalıdır. Hastalık nedeniyle splenektomi yapılan hastalarda polisakkarid kapsüllü bakteri enfeksiyonları ağır seyredeceğinden bu çocuklara belirli aralıklarda (beş yıl gibi) pnömokok, meningokok ve altı yaşına dek Hib aşıları tekrarlanmalıdır. Kanserli hastalara canlı viral aşılar yaygın viremiye neden olacağından kendisine ve aile fertlerine bu dönemde önerilmez. Suçiçeği, KKK aşıları hastalık remisyonda iken (ilaç- lar kesildikten en erken üç ay sonra) veya kemoterapi öncesi yapılmalıdır. Aynı durum BCG aşısı için de geçerlidir.

Hematopoetik kök hücre nakli alıcıları Kök hücre nakli yapılan kişilerin hastalıklara karşı bağışıklığı verici immünitesi, yapılan nakil tipi (otolog veya alojenik kök hücre nakli), kullanılan immün baskılayıcı ilaçlar, nakil sonrası geçen süre ve organ reddinden etkilenmektedir. Daha önce aşı takvimine uygun olarak yapılmış aşıların kök hücre nakli sonrası immün sistemi ağır baskılandığından ve immün hafıza kaybolduğundan dolayı tüm aşıların yeniden yapılması gerekir. Nakil öncesi takvime uygun canlı aşı yapılma zamanı gelmişse en erken 4 hafta öncesi yapılmalıdır. Nakil sonrası daha önce yapılmayan tüm inaktif aşılar yapılabilir. Dörtlü, 5’li kombine aşılar, dT, nakilden altı ay sonra, KPA, meningokok aşısı ve mevsimsel influenza aşısı 3-6 ay sonra yapılabilir. Hep B aşıları nakil sonrası süre belirlemeden yapılabilir. Hep A aşısı nakilden 12 ay sonra yapılabilir. Suçiçeği ve KKK aşıları nakilden 24 ay sonra yapılmalıdır. Nakledilen organın reddi durumunda bu canlı aşılar yapılmamalıdır. Bu hastalarda T hücre işlevleri ileri derecede yetersiz olduğundan BCG aşı- sı yapılmamalıdır. Nakil yapılan hastalarda sitomegalovirüs enfeksiyon riski yüksek olmasına karşı henüz lisanslı bir sitomegalovirüs aşısı bulunmamaktadır.

Kortikosteroid kullananlar Hastalığın immün baskılama derecesi, birlikte kullanılan diğer immün baskılayıcı ilaçlar, kortikosteroidlerin miktar ve süreleri enfeksiyonlara yatkınlığı ve yapılacak aşılara yanıtı etkilemektedir. Bununla birlikte günde 2 mg/kg doz üzerinde veya 10 kilonun üstündeki çocuklarda günde 20 mg’den fazla ve 14 günden fazla steroid (prednizon veya eşdeğeri) kullanımı immün baskılanmaya neden olmaktadır. Bu kişilere steroid kesiminden en az bir ay süre sonrasına dek canlı aşı yapılmamalıdır. Yukarda belirtilen süre ve dozlardan daha az steroid kullanımı, topikal, yerel veya aerosol steroid kullanımı canlı aşılar için ilaç alım sürecinde de kontrendike değildir. Birlikte diğer immün baskılayıcı ilaç alımında ise bu tedaviler kesildikten sonra (en erken 3 ay) canlı aşı yapılmalıdır.

Kronik enflamatuar hastalığı olanlar Romatolojik, nörolojik, hematolojik ve sindirim sistemi kronik enflamatuar hastalıklarda gerek hastalığın özellikleri (alevlenme-remisyon), gerekse kullanılan çeşitli immün baskılayıcı ilaç, monoklonal antikor ve biyolojik ajanlar nedeniyle aşılara karşı immün yanıt ve aşı yan etkilerinde sağlıklı kişilere göre farklılıklar görülebilir. Her ne kadar aşı koruyucu antikor dü- zeyi sağlıklı kişilerden düşük olsa bile kronik enflamatuar hastalığı olanlarda inaktif aşıların yapılmasında kontrendikasyon yoktur. Pnömokok, Hib ve meningokok aşıları gibi konjuge aşılar yapılabilir. Diğer inaktif aşılar da sağlıklı çocuklarda olduğu gibi aşı takvimine uygun olarak yapılmalıdır. Canlı aşı- lar (suçiçeği, KKK, oral polyo) yoğun immün baskılayıcı tedavi altında iken veya hastalığından dolayı ağır immün baskılanması varsa yapılmamalıdır. Bu aşılar hastalığın remisyon dö- neminde uygulanır. Düşük doz kortikosteroid tedavisi (günde 20 mg doza kadar) canlı aşı uygulanmasına engel değildir. Ağır immün baskılanması olmayan HIV enfeksiyonu olanlara canlı aşılar yapılabilir. Kronik karaciğer hastalarının Hepatit A ve B aşıları yapılmamışsa tamamlanmalıdır.

İntravenöz immünglobülin (IVIG) ve diğer kan ürünü alanlar Canlı virus aşıları IVIG (standart veya hiperimmünglobülin) almadan iki haftadan erken veya aldıktan 1-2 ay içerisinde verilirse etkinliği azalabilir. İntravenöz immünglobülin özellikle kızamık aşısına yanıtı doza bağlı olarak çok uzun süre baskıladığından intravenöz immünglobülin alanlara kızamık (KKK dahil) aşısı sekiz ay sonra yapılmalı- dır. İntravenöz immünglobülin tedavisinin suçiçeği aşısı- na olan etkisi tam bilinmemekle beraber kızamıkta (KKK) olduğu gibi sekiz ay ertelenmelidir. Eğer KKK ve suçiçeği aşısı IVIG öncesi 14 gün içinde yapılmışsa IVIG sonrası (sekiz ay) tekrarlanmalıdır. Yıkanmış eritrosit transfüzyonu canlı aşı yapımını ertelemez. Ancak KKK ve suçiçeği aşıları (diğer) eritrosit süspansiyonundan üç ay, tam kan transfüzyonundan altı ay, plazma ve trombosit transfüzyonundan yedi ay sonra verilmelidir. Oral polyo aşısı, rotavirüs, canlı influenza virüsü, tüm inaktif aşılar kan ve kan ürünleri transfüzyonundan etkilenmediğinden aşı takvimine uygun zamanda verilebilir.

İmmün yetersizliği olan kişilerin aile bireyleri Birincil veya ikincil immün yetersizliği olan çocukların aile bireylerine OPA dışında tüm aşıların (rotavirüs dahil) yapılmasında herhangi bir sakınca bulunmamaktadır. Başta kardeşler olmak üzere hane halkının aşılarının tamamlanmasına önem verilmelidir.

TEŞEKKÜRLER… AYBERK ÖZKAVAKLI M. BEYKAN İSTANBULLU