Güncel Rehberler Işığında Yeni Tanılı Hastaya Yaklaşım Dr. Birgül Mete İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları A.D.

Rehberler DHHS (Department of Human and Health Services) EACS (European AIDS Clinical Society) IAS (International AIDS Society)

Yeni tanı almış hastaya yaklaşım Öykü Fizik muayene (Boy, kilo, BMI, TA, bel çevresi)

Öykü Medikal Psikososyal Seksüel Öykü--6-12 ay Partnerin durumu Soygeçmiş (erken yaşta KVH, DM, HT,KBY) Eşzamanlı ilaç öyküsü—R* Eşlik eden hastalıklar* Aşı öyküsü Alışkanlıklar (alkol, sigara, diyet, egzersiz, ilaç)--6-12 ay* İş durumu* Psikolojik morbidite—R* Partner ve çocuklar Öykü--6-12 ay Partnerin durumu Korunma*

HIV enfeksiyonu HIV antikor testi doğrulaması Tam kan sayımı CD4 hücre sayısı, yüzdesi (CD8 opsiyonel)--3-6 ay Plazma HIV RNA düzeyi--3-6 ay HIV RNA>1.000 kopya/ml, genotipik direnç HLA B5701 (mümkünse) R5 tropizmi (mümkünse)

Koenfeksiyonlar RPR ya da VDRL, CYBH taraması--yıllık Tüberkülin deri testi (PPD, CD4>400), akc grafisi, yüksek riskli grupta IGRA (mümkünse) Hepatit A, B* ve C serolojileri--yıllık Toxoplasma gondii, CMV serolojisi Varicella, Kızamık, Kızamıkçık serolojileri Leishmania, tropikal parazit serolojisi (bölge) Tb temas öyküsü varsa PPD tekrarlanır

Enfeksiyon dışı komorbiditeler Hematoloji Tam kan sayımı--3-6 ay* Hemoglinopati (risklileri tara) G6PD (risklileri tara) Vücut kompozisyonu Vücut kitle indeksi--yıllık* Kardiyovasküler hastalık (KVH) Risk değerlendirmesi (Framingham score/www.cphiv.dk/tools.aspx)*--yıllık (KVH öyküsü olmayan tüm > 40 yaş erkek, >50 yaş kadın) EKG* Hipertansiyon Kan basıncı--yıllık* Lipidler TK, HDL-c, LDL-c, TG--yıllık*

Enfeksiyon dışı komorbiditeler Kan şekeri Kan şekeri--6-12 ay* (OGTT/HbA1c) Karaciğer Risk değerlendirmesi—yıllık* (alkol, DM, viral hepatit, obezite, insülin direnci, hiperlipidemi, hepatotoksik ilaç) ALT/AST, ALP, Bilirübin--3-12 ay* Böbrek (HT, DM, KVH, aile öyküsü, viral hepatit, nefrotoksik ilaç) eGFR (aMDRD)--3-12 ay* İdrar analizi (dipstik)--yıllık* (eGFR<60 ml/dak—6 ayda 1; proteinüri≥1+ ve/veya eGFR <60 ml/dak—UP/C veya UA/C D vitamini 25 OH Vit D

Kemik Ca, PO4, ALP--6-12 ay* Risk değerlendirmesi--2 yıl* (ileri yaş, kadın hasta, hipogonadizm, ailede kalça kırığı öyküsü, düşük BMI(≤ 19 kg/m2), D vit eksikliği, sigara, fiziksel inaktivite, alkol (>3 ünite/gün), steroid (5 mg >3 ay) Aşağıdakilerden ≥1 olan hastada DXA istenir: 1-postmenopazal kadın 2- ≥ 50 yaş erkek 3- Düşme riski yüksek hasta 4- Klinik hipogonadizm 5- Oral kortikosteroid FRAX(www. shef.ac.uk/FRAX)

Nörokognitif bozukluk Tarama soruları--2 yıl* Depresyon Tarama soruları--1-2 yıl* Kanser Mamografi—1-3 yıl Servikal PAP—1-3 yıl Anoskopi ve PAP(MSM)—1-3 yıl

Tedavisiz takip edilen hasta 6 ayda bir (en az) Tam kan sayımı CD4 hücre sayısı, yüzdesi Plazma HIV RNA düzeyi Yılda bir Fizik muayene Sigara ve diyet değerlendirilmesi Serolojik testlerin tekrarı (sifiliz, CMV, toksoplazmoz, hepatit B,hepatit C) AST, ALT Servikal pap smear Lipidler

DHSS; 2011

DHSS; 2011

EACS: Ne zaman tedavi? Asemptomatik HIV enfeksiyonu C D (B veya C) R Primer HIV enfeksiyonu Gebelik (3. trimesterden önce) HIV ilişkili (olası) durumlar HIV ilişkili nefropati HIV ilişkili nörokognitif bozukluk Hodgkin lenfoma HPV ilişkili kanserler Kemoterapi ve/veya radyoterapi gerektiren AIDS tanımlayıcı olmayan kanserler Otoimmün hastalıklar KVH için yüksek risk faktörü (> % 20; 10 yıllık) veya KVH öyküsü

EACS: Ne zaman tedavi? CD4+: 350-500 CD4+: >500 Kronik viral hepatitler Tedavi gerektiren HBV Tedavi gerektirmeyen HBV Tedavi düşünülen HCV Tedavi olası olmayan HCV R C/R D C

DHHS :Ne zaman tedavi? Klinik ve/veya CD4 sayısı Öneri CD4 <350/mm3 (AI) AIDS göstergesi hastalık öyküsü (AI) Gebe hasta (AI) HIV-ilişkili nefropatili hasta (AII) HBV tedavisi endikasyonu olan HBV ko-enfeksiyonlu hasta (AIII) ART başla CD4 350-500 /mm3(A/B-II) CD4 >500 /mm3(B/C-III) ( % 55 A, % 45 B) Tedavi önerilir ( % 50 B, % 50 C) For patients with CD4 counts >500 cells/mm3, 50% of Panel members favor starting antiretroviral therapy (B); the other 50% of members view treatment as optional (C) in this setting (B/C-III). CD4 count: A significant change (2 standard deviations) between two tests is approximately a 30% change in the absolute count or an increase or decrease in CD4 percentage by 3 percentage points. Use of CD4 Count for Monitoring Therapeutic Response. An adequate CD4 response for most patients on therapy is defined as an increase in CD4 count in the range of 50–150 cells/mm3 per year, generally with an accelerated response in the first 3 months. Subsequent increases in patients with good virologic control show an average increase of approximately 50–100 cells/mm3 per year for the subsequent years until a steady state level is reached [4]. Some patients who initiate therapy with a severely depleted CD4 count may have a blunted increase in their count despite virologic suppression. .

Acil tedavi gerektiren durumlar AIDS göstergesi hastalık öyküsü (AI) Gebelik (AI) Akut fırsatçı enfeksiyonlar CD4 <200/mm3 (AI) Yüksek viral yük ( >100.000 kopya/ml) (BII) HIV-ilişkili nefropatili hasta (AII) HBV tedavisi endikasyonu olan HBV ko-enfeksiyonlu hasta (AIII) CD4 sayısında hızlı düşüş (>100/yıl) (AIII)

Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection 2010 Recommendations of the International AIDS Society–USA Panel JAMA, July 21, 2010—Vol 304, No. 3

Tedavi hedefleri Viral yükü maksimum düzeyde ve uzun süreli baskılamak İmmünolojik fonksiyonları korumak ve iyileştirmek Yaşam kalitesini arttırmak HIV’e bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır Vertikal bulaşı engellemek

Antiviral tedavi Avantajları Fırsatçı enfeksiyonlarda azalma Daha kaliteli yaşam Yaşam süresinde uzama Dezavantajları Çoklu ilaç tedavisi Uzun süreli tedavi Direnç sorunu Yan etki Pahalı

Gebelikte antiretroviral tedavi Perinatal HIV geçiş oranı Tedavi almayan gebelerde % 20-28 AZT monoterapisi alanlarda % 8-11 HAART ile % 1-2

Tedavi ART altında gebe kalan hasta 2. Tedavisiz gebe kalan ve tedavi kriterlerini doldurmayan hasta 3. Tedavisiz gebe kalan ve tedavi kriterlerini dolduran hasta 4. 28.haftadan sonra başvuran hasta ART’ye devam, teratojenik ilaçlar değiştirilir 28. haftanın başlangıcında tedavi başlanması önerilir (en geç doğumdan önceki 12. hafta); viral yük yüksek ise ART’nin daha erken başlanması önerilir 2. trimesterin başlangıcında tedaviye başlanması tercih edilir Tedaviye hemen başlanır

Primer profilaksi şeması Patojen Endikasyon Proflaktik rejim P.jiroveci CD4 < 200 /mm³ TMP-SMZ fort tb 1x1 T.gondii CD4 < 100 /mm³ veya Toxo IgG Ab(+) Mycobacterium avium complex CD4 < 50 /mm³ Azitromisin 1200 mg tb haftada bir Klaritromisin 500mg tb 2x1 Mycobacterium tuberculosis PPD> 5 mm INH, 300 mg/g

Aşı şeması Varicella Pnömokok Influenza HPV Hepatit B Hepatit A Suçiçeği ve zona daha sık görülür ve daha ağır seyreder Seronegatif ise ası önerilir (CD4≥200/µl) Pnömokok Hastalık daha sık görülür ve daha ağır seyreder PPV-23 polisakkarid aşı CD4≥200/µl olana kadar aşı ertelenir 5 yıl sonra aşı tekrarlanır Influenza Her yıl HPV Serviks ca ve anal ca Rehberler doğrultusunda aşı Hepatit B HIV, karaciğer hastalığınınn ilerlemesini hızlandırır Yanıtsızlarda 2X doz aşı intradermal olarak yapılabilir. Aşı Anti Hbs≥ 10 IU/ml/100 IU/ml olana kadar tekrarlanır Hepatit A Riskli hasta ( seyahat, MSM, IVDU, kronik hepatit B veya C) Sarı humma Endemik bölgeya seyahat edeceklere (CD4≥200/µl) > 60 yaş göreceli kontrendike

Sonuç Öykü Fizik muayene CD4 sayısı, viral yük Genotipik direnç Biyokimya Koenfeksiyonlar/seroloji (CYBH, hepatitler..) Enfeksiyon dışı komorbideteler

Sonuç ART + CD4 <350/mm3 (AI) AIDS göstergesi hastalık öyküsü (AI) Gebe hasta (AI) HIV-ilişkili nefropatili hasta (AII) HBV tedavisi endikasyonu olan HBV ko-enfeksiyonlu hasta (AIII) CD4 350-500 /mm3(A/B-II) ART + Aşı Profilaksi