AKTİF-PASİF BAĞIŞIKLIK Dr. Mehmet KILIÇ

Aşılar AŞI: Aktif edinsel bağışıklığı oluşturmak için hastalık oluşturmadan yeterli düzeyde koruyuculuk oluşturan antijen ya da antijen karışımlarıdır

Aşılar Aşılama ile Çocukları ölümcül hastalıklara karşı koruma Toplumda bulaşıcı hastalık salgınlarını önleme Ölümcül hastalıkların eradike edilmesi AMAÇLANIR

Canlı Aşılar Canlı aşılar hastalık oluşturma güçleri azaltılmış, ancak vücutta çoğalabilme yeteneklerine sahiptirler Canlı aşıların vücutta yeniden virülans kazanma olasılığı vardır Canlı aşılar hem hümoral bağışıklık (nötralize edici antikorlar) hem de hücresel bağışıklık oluşturur Canlı aşılar çok sayıda bellek hücresi oluştururlar Canlı aşıların bağışıklığı genellikle ömür boyu sürer

Canlı Aşılar Canlı bakteri aşıları (BCG, oral tifo aşısı, sarı humma) Canlı virus aşıları ( Kızamık, kızamıkçık, kabakulak, suçiçeği, oral polio, rotavirüs aşısı, canlı influenza aşısı)

İnaktif Aşılar İnaktif aşıların üreme ve çoğalma yetenekleri yoktur, ancak antijenik özellikleri korunmuştur Başlıca hümoral immün yanıtı harekete geçirirler Hücresel bağışıklık ve salgısal IgA üretimi konusunda yetenekleri zayıftır Bu aşıların antikor titreleri zamanla azalmaktadır İnaktif aşıların yeterli immün yanıt oluşturması için genellikle birkaç doz yapılmaları gerekmektedir

İnaktif Aşılar Tüm inaktif virus aşıları (IPV, influenza, Hepatit A) Tüm inaktif bakteri aşıları (İnaktif tifo, kolera) Bakteri subünitleri (Hepatit B, aselüler boğmaca) Bakteri toksoidleri (Difteri, tetenoz, DT, Td) Konjuge olmayan polisakkaritler (meningokok, pnömokok) Konjuge olan polisakkaritler (Hib, pnömokok)

Aşıların Uygulaması Uygulama yöntemi Aşılar İntradermal BCG, Kuduz aşısı (HDCV) İntramüsküler DBT, DaBT, DT, Td, TdaB, Hib, Hepatit B, Hepatit A, İnfluenza, Konjuge pnömokok, HPV aşısı, Kuduz aşısı, IPV, 23 serotipli pnömokok aşısı Subkutan KKK, suçiçeği aşısı, meningokok, IPV, 23 serotipli pnömokok aşısı Oral OPV, Rotavirüs aşısı,canlı tifo aşısı İntranazal Canlı influenza aşısı

Aşılara karşı oluşan immünite İmmün sistemde Ag ilk karşılaşma sonrası önce IgM Ab oluşur (7-10 gün yükselir, 1-3 haftada düşmeye başlar) Sonra Ig G Ab ortalama 15 günde oluşmaya başlar, 4-6 haftada pik yapar, yavaş düşer Ag ikinci karşılaşma sonrası oluşan Ab IgG tipindedir ve kalıcılık süresi daha uzundur

Aşılara karşı bağışıklığın değerlendirilmesi Hiçbir aşı %100 koruyucu değildir Aşılara karşı oluşan Ab düzeyleri bağışıklık hakkında sınırlı bir oranda fikir verebilir Çünkü serumda bir aşı antijenine karşı oluşan antikorlar; kişinin o antijenle karşılaştığına işaret eder, bağışıklığın varlığını tam göstermez Koruyuculuk düzeyi yalnızca Ab düzeyine değil, Ab niteliğine, komplemana bağlanma ve antijenleri nötralize etme yeteneğine, oluşan antikorların alt sınıflarına bağlıdır Aşılara karşı bağışık göstergelerinden biride hastalığın o toplumda görülme sıklığıdır

Aşıların özellikleri Bazı aşılara immünolojik özelliğini arttırmak ve uyarıcı özelliğini uzatmak üzere adjuvan maddeler eklenmiştir Adjuvanlar; antijenin makrofaj içinde depolanmasını, antijenin yıkılmasında gecikmeyi, antijenin etki süresinin uzamasını sağlayan maddelerdir Adjuvanlar; makrofaj, T ve B lenfositlerin aktivasyonunu artırır. Alüminyum tuzları Koruyucu maddeler ve antibiyotikler Tiomersal, Neomisin, Streptomisin, Jelatin

Aşıların özellikleri Tiomersal bir civa bileşiğidir, bakteriyel çoğalmayı önlemek için kullanılır DBT, Hepatit B, Hib tiomersal içerir Aşılar + 2 ile +8°C’de saklanır Canlı virus aşıları(oral polio ve kızamık) dondurulabilir Toksoidler dondurulmamalıdır

Aşılamada Uygulama İlkeleri Tekrarlanan aşı uygulamalarında dozlar arasında en az 4 hafta olmalı (DBT, polio vb) Bu aşıların 3. dozu ile pekiştirme dozu arasında minimum 12 ay olmalıdır BCG, polio, DBT, Hepatit B, Hib ve kojuge pnömokok aşısı aynı gün yapılabilir İki aşı arasında en az 3 cm aralık olmalıdır

Aşılamada Uygulama İlkeleri Aşı takvimine ara verilmişse; aradan uzun süre geçmiş olsa bile aşılamaya bırakıldığı yerden devam edilir Hastanede yatan her çocuğun hastalığı düzeldiği dönemde aşılama programına kaldığı yerden devam edilmeli BCG ve KKK aşılarının uygulanacağı bölgenin temizliği alkol ile yapılmalı ve kuruması beklenmeli, iyotlu antiseptikler kullanılmaz Aşı yerine uygulanan antiseptikler canlı aşıları etkisizleştirebilir

Aşılamada Uygulama İlkeleri İki canlı virüs aşısı yapılacaksa ya aynı gün yapılır ya da bir ay sonra yapılmalıdır (KKK, varisella, sarı huma) (İnterferansı önlemek için) Bu kural oral polio ve kızamık gibi farklı yoldan bağışıklık sağlayan aşılar için geçerli değildir Aynı şekilde BCG ile OPV arasında zaman sorunu yoktur

Aşılamada Uygulama İlkeleri Kemoterapi ve uzun süre kullanılan steroid tedavisi kesildikten en az 3 ay sonra aşı yapılabilir IVIG tedavisinden en az 3 ay sonra aşı yapılması önerilir Düzenli IVIG tedavisi alanlara canlı veya inaktif aşı yapılmasının faydası yoktur

Adolesanlarda Aşılama Şeması (11-18 yaş) Endikasyon Aşılama zamanı Hepatit B aşısı Daha önce aşılanmamış 0, 1 ve 6. aylarda Kızamık-kızamıkçık-Kabakulak İki doz aşı yapılmamışsa Adölesan dönemde tek doz Human papilloma virüs aşısı Kız çocuklarına 11-12 yaşlarından sonra 0, 2, 6. aylarda Hepatit A aşısı Hepatit A enfeksiyonu geçirmemiş adolesanlarda 0, 6. aylarda Meningokok aşısı Meningokok açısından riskli bölgelerde yaşayanlar, yatılı okula gidenler Tek doz yapılır, 3-5 yıl sonra rapel yapılabilir Suçiçeği aşısı Daha önce aşılanmamış veya enfeksiyon geçirmemiş 11-12 yaş tek doz ≥ 13 yaş 4-8 hafta arayla 2 doz Difteri-Tetanos (Td) 5 yıl içerisinde aşılanmamış ise 10 yılda bir Difteri-Tetanos-Aselüler boğmaca (TdaP)

BCG Aşısı Süt çocuğu ve büyük çocuklara 0.1 ml i.d. Sol omuz deltoid kasa uygulanır 3 aylıktan büyük çocuklarda aşının PPD testi ile kontrolden sonra yapılması uygundur Aşıdan 2-6 hafta sonra önce kırmızı papül oluşur Bunu izleyen 2-3 hafta içerisinde apse ve ülser gelişir Nedbe gelişmesi aşıdan sonra 12. haftada

BCG Aşısı Aşının miliyer ve meningial tüberküloza karşı koruyuculuğu %80 Akciğer tüberkülozuna karşı ise %50 BCG aşısı sonrası bağışıklığın süresi kesin olarak bilinmemektedir Ancak 10 yıldan sonra koruyuculuğun azaldığı kabul edilmektedir

Difteri-Boğmaca-Tetanoz Boğmaca aşısının iki tip vardır Tam hücre Asellüler İlk DBT aşısı sonrası aşı reaksiyonu olursa boğmaca aşısı çıkarılır ya da asellüler aşı ile devam edilir Yakın zamana kadar boğmaca aşısının 7 yaşından sonra yapılması önerilmiyordu Ancak yapılan çalışmalarda 10-19 yaşları arasında boğmaca insidansının artığı saptanmıştır (%38)

Difteri-Boğmaca-Tetanoz Difteri ve tetanoz için toksoid aşı uygulanır Erişkin difteri dozu standart dozun %10-25’i kadardır (Td) Genellikle kas içi 0.5 ml uygulanır Yan etki olarak bölgesel reaksiyon Aşı yerinde şişlik ve sertlik Kızarıklık Orta değerde ateş İlk aşıda kollaps, şok, ağlama atağı, yüksek ateş, konvülziyon oluşursa tam hücreli aşı uygulanmaz

Difteri-Boğmaca-Tetanoz DBT aşısı uygulanan ve nörolojik hastalığı olan (febril,afebril konvülziyon vb) çocuklarda konvülsiyon geçirme riski sağlıklı çocuklara göre daha yüksektir Ancak nörolojik bulguları normal olan hastalarda DBT aşısı sonrası konvülziyon riski artmamıştır

Haemophilus influenzae tip b Aşısı İnaktif aşıdır 2-6 ay arasında; en az bir ay arayla 3 doz ve 12 aydan sonra rapel 7-11 ay arasında; en az bir ay arayla 2 doz ve 12 aydan sonra rapel 12-14 ay arasında; iki ay arayla 2 doz 15-59 ay arasında; tek doz yeterlidir 0.5 ml uygulanır

Pnömokok Aşısı Aşının günümüzde kullanım onayı 9 yaşa kadardır İki tip pnömokok aşısı vardır 1-Birinci tip aşı 23 serotipi içeren inaktif, polisakkarid aşı Beş yıl ara ile iki doz, 0.5 ml i.m. İki yaşın üzerinde risk gruplarına yapılır 2-İkinci tip aşı (konjuge pnömokok aşısı)

Pnömokok Aşısı A- 7 serotipli pnömokok aşısı: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F B- 10 serotipli pnömokok aşısı: 1,4,5, 6B, 7F,9V, 14, 18C, 19F, 23F C- 13 serotipli pnömokok aşısı: 1,3,4,5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F Nisan 2011tarihinde ulusal aşı tavimine KPA7 yerine KPA13 eklendi KPA7 dört dozu tamamlamış çocuklarda 14-59 aylık olanlara tek doz KPA13 önerilir.

Pnömokok Aşısı <1 yaş; 2,4,6 ve 12. aylarda uygulanır 1-2 yaşlarında; en az iki ay ara ile iki doz >2 yaş; tek doz önerilir

Meningokok Aşısı Aşının iki tipi var Polisakkarid ve konjuge aşı Polisakkarit aşı iki yaş üzerindeki riskli gruptaki çocuklara uygulanır Menengokok A, C, Y ve W-135 suşlarını kapsar 0.5 ml ve s.c. uygulanır

Meningokok Aşısı Risk grupları Fonksiyonel ya da anatomik aspleni İmmün yetersizlik (kompleman eksikliği) Meningokok enfeksiyonu geçirenlerin yakın çevresine (Antibiyotik proflaksisine ek olarak)

Poliomiyelit Aşısı İki tip aşı mevcut Canlı aşı İnaktif aşı Her iki aşı da üç tip polio virüsünü içerir Polio aşısı ile birinci yılda üç doz ve daha sonra iki rapel doz ile yeterli bağışıklık olur Üç doz inaktif aşıdan sonra %100 serokonversiyon gerçekleşir

Poliomiyelit Aşısı Aşıya bağlı paralizi en önemli yan etkidir Canlı aşı yapılmaması gereken durumlarda IPV kullanılmalıdır Oral polio sonrası 10 dk içinde kusma yada tükürme olursa aşı yeniden yapılmalıdır Oral polio aşısı sonrası çocuk beslenebilir OPV aşısı yapılanlarda 4-6 hafta süreyle gaitada virüs atılabilir Hafif , orta ishal durumu polio aşısı uygulamasına engel değildir

Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak (KKK) Kızamık aşısı sulandırıldıktan sonra 8 saatte kullanılması gereklidir Koruyuculuk yapıldığı ay ile değişkenlik gösterir Salgın olan yerde 6. ayda uygulanabilir %50 koruyuculuk oluşturur 9. ayda koruyuculuk %90’a yükselir İki doz kızamık aşısı yapılan çocuklarda bağışıklık yaşam boyu yüksek titre de devam eder

Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak Kızamık aşısı başta olmak üzere canlı viral aşılar immün sistemi baskıladıkları için; PPD testi ya bu aşılar ile aynı gün ya da canlı viral aşılardan 4-6 hafta sonra yapılabilir Ancak önceden geçirilen tbc enfeksiyonunun alevlenmesine neden olmaz

Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak Kızamıklı hasta ile temas eden çocuklara; İlk aşıdan en az 4 hafta geçmişse 4-6 yaş beklenilmeden ikinci doz aşı yapılır Epidemi dışında kızamıklı hasta ile temas etmiş 6-9 ay arasındaki çocuklar ilk 72 saat içinde aşılanmalı Kızamık ve suçiçeği aşıları temas sonrası ilk 3 gün içinde yapılırsa koruyucudur

Etkilenmez, hemen yapılabilir Kan ve kan ürünleri KKK ve suçiçeği aşısının yapılma zamanı Yıkanmış eritrosit süspasiyonu Etkilenmez, hemen yapılabilir RSV proflaksisi (Synagis) Tam kan trasfüzyonu 6 ay sonra IVIG 8 ay sonra Tetanos, Hepatit A, Hepatit B immün globülin uygulanması 3 ay sonra Suçiçeği ve kızamık immün globülin (Suçiçeği ve Kızamık hastalığına karşı proflaksisi yapmak) 5 ay sonra Eritrosit süspansiyonu Plazma / trombosit süspansiyonu 7 ay sonra

Hepatit B Aşısı Hbs Ag durumu bilinmeyen annelerin bebeklerine; Doğumdan sonra 12 saat içinde Hepatit B aşısı yapılır, anneden kan alınıp Hbs Ag tetkik edilir; Hbs Ag (-) ise aşılama programına devam edilir Hbs Ag (+) ise mümkün olan en kıs zamanda HBIG yapılır (1 haftadan geç olmamalı) ve aşılama programına devam edilir

Hepatit B Aşısı Hbs Ag (+) anneden doğan çocuğa; Doğumdan sonra 12 saat içinde Hepatit B aşısı + 0.5 ml Hepatit B immünglobülin (HBIG) yapılmalıdır Bu bebeklerde 9-15 aylıkken Hbs Ag ve Anti HBs bakılmalıdır Annesi hepatit B taşıyıcısı olmadığı bilinen prematürelere aşı uygulanması için vücut ağırlığının 2 kg’a ulaşması beklenebilir Prematüre düşük doğum ağırlıklı bebeklerde tiomersol içermeyen Hepatit B aşıları seçilir

İnfluenza aşısı İnaktif influenza aşısı; < 12 yaşa Split aşı (sadece yüzey antijen) uygulanır Dokuz yaş altına ilk kez uygulanıyorsa bir ay ara ile iki doz 6-35 ay arasında; 0.25 ml i.m >36 ay 0.5 ml i.m Dokuz yaş üstüne ise tek doz 0.5 ml i.m. Yapılır Sonbahar ayında uygulanmalıdır

Sağlık kurumları tarafından influenza aşısının ücretsiz verildiği hastalıklar Astım, kistik fibrosiz gibi kronik akciğer sorunu olanlar Hemodinamik açıdan önemli sorunlar yaratan kalp hastalığı İmmünosüpresif hastalıklar HIV enfeksiyonu Orak hücre anemisi Uzun süreli aspirin kullanımı gerektiren hastalıklar (JİA, Kawasaki hastalığı) Kronik böbrek yetersizliği Diabates Mellitus

Kuduz Aşısı İnsanlara bulaşma enfekte köpek, kurt, tilki, kedi ve yarasalarla bulaşır Fare, sincap gibi kemiriciler ve tavşanlar hiçbir zaman enfekte olmadıklarından taşıyıcı değildir Solunum yolu (enfekte yarasaların bulunduğu mağaralarda) ve korneal transplatasyon yolu ile de bulaşabilir

Kuduz Aşısı İnsan diploid hücrelerden hazırlanan (HDCV) Adsorbe kuduz aşısı (RVA) (i.m) Civciv embriyosunda hazırlanmış aşı (PCEC) vardır (i.m) HDCV i.m. ve i.d. Uygulanabilir Deltoid bölgeye (0, 3, 7, 14, 28. günler) yapılır Temas sonrası aşı yanında kuduz immünglobülin (HRIG) yapılmalıdır (20 IU/kg/doz)

Rotavirüs Aşısı İnsan kaynaklı monovalan canlı aşı (Rotarix) 6 hafta ile 6 ay arasında en az bir ay arayla 2 doz oral Sığır kaynaklı pentavalan canlı aşı (Rotateq) 6 hafta ile 6 ay arasında 3 doz oral verilir Aşılar oral yoldan uygulanmaktadır Aşılamaya hangi tip aşı ile başlanmışsa olunla devam edilir Aşı kan ve kan ürünleri verildikten en az 42 gün sonra rotavirus aşısı yapılmalıdır

Rotavirus Aşısı Genel aşı kontrendikasyonları bu aşılar içinde geçerlidir Aşıdan sonra 7. günde en fazla olmak üzere dışkı ile virus atılımı olabilir Canlı aşıların kontrendike olduğu durumlarda yapılmamalıdır Akut ya da kronik ishaller sırasında yapılmamalıdır İnvajinasyon öyküsü olan ya da bağırsakta malformasyon, polip varsa aşı yapılmamalıdır

Aşı uygulamaları için kontrendikasyonlar Durum Canlı aşı İnaktif aşı Önceki aşılamada anafilaksi gelişmesi Yapılmaz Önceki aşılamada ensefalopati gelişmesi Tedbirli olmak ve yeniden değerlendirmek gerekir Gebelik Endikasyon varsa yapılır İmmün yetmezlik Endikasyon varsa yapılır, yeterli cevap gelişmeyebilir İmmünosüpresyon Endikasyon varsa yapılır, yeterli cevap gelişmeyebilir Orta- ağır hastalık tablosu Yakın zamanda (< 14 gün) kan ürünü verilmesi Tedbir, kan ürününün türüne göre belirli bir süre beklenmelidir

Gerçek olmayan aşı kontrendikasyonları Prematürelik Antibiyotik kullanımı İshal, nezle, hafif ateş Büyüme-gelişme gerilikleri (Hafif ve orta PEM aşıya engel değildir) Akut hastalığın nekahat dönemi Konvülziyon ya da başka bir nörolojik hastalık için aile hikayesinin bulunması

Gerçek olmayan aşı kontrendikasyonları Astım ve başka allerjik sorunlar Febril konvülziyon öyküsü Lokal steroid tedavisi Kesin olmayan kızamık, boğmaca ve kızamıkçık öyküsü İlerleyici olmayan nörolojik hastalıklar

Özgül Pasif Bağışıklık

I- Doğal Bağışıklık Anneden bebeğe geçen IgG grubu antikorlarla sağlanır Bu antikorlar 3-4 haftada bir yarılanır Üç ay tam korurlar Altı ay ise koruyuculukları devam eder (difteri, kızamık, polio vb) Boğmaca koruyuculuğu olmaz

II- Edinsel Bağışıklık A- Homolog pasif bağışıklık; İnsan serumundan elde edilmiş gamaglobülinlerin kullanılması B- Heterolog pasif bağışıklık; Belirli enfeksiyonlara karşı aşılanmış hayvanlardan elde edilen gamaglobülinlerin kullanılması

İmmünglobülin preparatları 1- İntramüsküler kullanılan imünlobülin (Standart immünglobülin) (i.m.) 2- İntravenöz kullanılan imünlobülin (İVİG) 3- Spesifik/hiperimmün immünglobulinler (HBIG, HRIG, TIG, RSV-IG, i.m.) 4- İntravenöz uygulanan spesifik insan serum immünoglobülinler (RSV-Ig, CMV-Ig)

1- Standart immünglobülinin kullanım alanları Antikor eksikliğinde yerine koyma tedavisi 0.2-0.4 ml/kg başlangıç iki doz Sonra 0.6-0.8 ml/kg/3-4 hafta Kızamık profilaksisi 0.25 ml/kg/doz i.m (Temastan 5-7 gün içinde) 1 yaş altında, immun yetmezlik, gebelerde İmmun yetmezlikte 2 katı verilir Hepatit A profilaksisi İlk onbeş günde 0.02-0.06 ml/kg/doz

2- İntravenöz immünglobülinler Ticari bir IVIG preparatı %95 ve üzeri Ig G, %2.5’den az Ig A ve Ig M içerir IgG subgrupları ise donör havuzunun içeriğine göre; Ig G1 %55-70, Ig G2 %30-38, Ig G3 %0-6, Ig G4 %0.7-2.6 şeklinde değişen oranlarda bulunur Pürifiye immunglobulin glukoz, maltoz, glisin, sukroz, mannitol veya albumin ile stabilize edilir Sükroz içeren İVİG’lerde böbrek yetmezliği gelişme riski fazladır IVIG’in ortalama yarı ömrü üç haftadır

3- Spesifik/hiperimmün immünglobulinler Belirli enfeksiyonları geçirmiş ya da bu hastalıklara karşı aşılanmış kişilerden elde edilen immünglobülinlerdir HBIG (Hepatitis B) Anne HBsAg (+) ise doğumda aşı ile birlikte 0.5 ml Kan ürünleri temasta 24 saat içinde 0.06 ml/kg uygulanır HRIG (Rabies) Temastan sonra ilk 24 saatte Aşılanmamış kişiye 20IU/kg ½ ısırık yerine, ½ başka bölgeye uygulanır