Normal büyüme gösteren term fetüslerde, doğum öncesi fetal arteriel ve venöz Doppler incelemelerinin intrapartum fetal distress ve olumsuz neonatal sonuçları öngörüsündeki yeri Erkan Çağlıyan Dokuz Eylül Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Giriş Neonatal ensefalopati % 8-25 arasında intrapartum hipoksiye bağlı olduğu düşünülmekte S Kumar, Obstetric aspects of hypoxic ischemic encephalopaty, Early Hum Dev, 2010 İntrapartum EFM yaygın olarak kullanılması ile CP insidansında bir azalma olmamasına rağmen operatif doğum oranında artış Alfirevic Z,Continuous fetal cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour,Cochrane Database,2006 İntrapartum fetal distess için risk altında olan fetüslerin belirlenmesi doğum zamanı,yeri ve doğum şekli konusunda karar vermeye yardımcı olabilir

Giriş Doğum ağırlığı >10 per. üzerinde olan fetüslerin normal gelişim gösterdiği (AGA) düşünülür ancak bu fetüslerin bir kısmında genetik büyüme potansiyeline engel plasental yetmezlik olabilir Gelişme kısıtlılığı olan bebeklerde umblikal ven akım hızlarının düşük olduğu gösterilmiştir. Boito S, Umblical venous volume flow in the normally developing and growth-restricted human fetus, Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Doğum öncesi fetal arteriel ve venöz doppler incelemeleri, fetal ağırlıktan bağımsız olarak, intrapartum ve neonatal kötü sonuçları öngörmede yararlı olabilir Prospektif gözlemsel çalışmada, gestasyonel haftaya göre normal büyüme gösteren term fetüslerde pre-labour arteriel ve venöz doppler ölçümlerinin intrapartum fetal distress ve NICU gereksinimini öngörmede yeri araştırıldı

Term gebelik (>37 hafta) Tekil Servikal Dilatasyon<4 cm Materyal-Metod Haziran 2015-Mart 2016 Dokuz Eylül Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum 311 Term gebe Dışlanma kriterleri Dahil olma kriterleri Preterm gebelik (<37 hafta) Çoğul Preeklampsi UIGR PROM Fetal anomali Makrozomi,malprezentasyon, uterin cerrahi öyküsü Term gebelik (>37 hafta) Tekil Servikal Dilatasyon<4 cm 72 saat içinde doğum >18 yaş

USG-Doppler Ölçümleri Ölçümler iki operator tarafından ( Voluson Expert, GE Healthcare) Fetal Biometri: BPD,HC,AC,FL,AFI,EFW Arteriel Doppler Venöz Doppler Uterin arter Umblikal arter PI (UA PI) Middle serebral arter PI (MCA PI) CPR : MCA PI/UA PI Umblikal ven (UV BFV) Q (flow)=π(D/2)²0.5Vmax C-UV-BFV (Neonatal ağırlığa göre düzeltilmiş akım) VAI: UV/UA PI

Doğum izlemi Devamlı EFM Doğum takibini yapan doktor doppler sonuçları konusunda bilgilendirilmedi FHR traseleri three-tier sistemine göre değerlendirildi.(ACOG) Yenidoğan neonatoloji fellowu tarafından değerlendirildi NICU takipleri standart formlara göre yapıldı. Umblikal kord arteriel kan örneği

Sonuçlar 311 term gebe 289 (%92.9) EFM fetal distres saptanmadı. 261 hasta (%90.3) vaginal yolla ,28 hasta (%9.7) C/S (fetal distres dışı obstetrik endiksyon) 22 (%7.1) hastada EFM’de fetal distres, 7 (% 2.25) NICU gereksinimi

Without Fetal Distress n: 289 (92.9 %) With Fetal Distress Case characteristics Without Fetal Distress n: 289 (92.9 %)   With Fetal Distress n: 22 (7.1 %) Uncomplicated spontaneous vaginal delivery n:261 (83.9%) Cesarean delivery for obstetric indications n:28 (9.0%) With NICU admission n: 7 (2.3%) Without NICU admission n: 15 (4.8%) Overall n: 22 (7.1%) p Nulliparous 134 (51.3%) 18 (64.2%) 6 (85.7%) 12 (80.0%) 18 (81.8%) 0.011 Primiparous 93 (35.6%) 5 (17.9%) 1 (14.3%) 2 (13.3%) 3 (13.6%) NS Multiparous 34 (13.1%) 0 (0.0%) 1 (6.7%) 1 (4.6%) Maternal age (years) 26.8±5.6 29.5±6.4 27.1±5.1 26.4±5.9 26.6±5.6 BMI 27.7±3.3 28.5±2.8 29.7±2.1 26.7±3.1 27.1±2.8 Gestational age (day) 278±7 279±7 269±5 275±7 0.034 Neonatal weight (gram) 3323±364 3529±507 2847±478 3278±393 3158±454 0.008 

Without Fetal Distress n: 289 (92.9 %) With Fetal Distress Case characteristics Without Fetal Distress n: 289 (92.9 %)   With Fetal Distress n: 22 (7.1 %) Uncomplicated spontaneous vaginal delivery n:261 (83.9%) Cesarean delivery for obstetric indications n:28 (9.0%) With NICU admission n: 7 (2.3%) Without NICU admission n: 15 (4.8%) Overall n: 22 (7.1%) p Uterin artery PI 0.84±0.24 0.82±0.30 0,80±0,16 0,83±0,21 0,82±0,20 NS Middle Cerebral artery PI 1.39±0.34 1.44±0.33 1,36±0,33 1,32±0,22 1,33±0,25 Umbilical artery PI 0.80±0,18 0.84±0,25 0,80±0,13 0,85±0,21 0,83±0,17 Umbilical vein TAmax velocity (cm/s) 16.58±3,71 17.4±3.33 15,80±4,97 17,39±5,5 16,95±5,34 Internal diameter of the Umbilical vein (cm) 0.76±0,08 0.80±0.08 0,68±0,08 0,73±0,06 0,71±0,07 0.003 Blood flow volume rate in the umbilical vein (ml/min) 228.7±65,2 268.4±72.1 170,7±60,3 216±61,1 204,2±62,6 0.032 Corrected blood flow Volume rate in the umbilical vein (ml/min/kg) 68,6±17,1 76.6±20.2 63,5±19,6 65,9±16,7 64,42±16,98 Cerebro-umbilical ratio 1,81±0,54 1.79±0.50 1,65±0,37 1,53±0,38 1,58±0,59 0.048 Venous-arterial index 89.8±29,1 97.1±32.3 77,6±28,5 79,2±26,6 78,6±27,1 Cord pH 7.32±0.05 7.32±0.04 7.22±0.09 7,29±0,05 7.28±0.07 0.008 Base excess 4.5±2.4 4.5±1.8 3.1±2.7 5.6±1.4 3.6±2.8 Apgar <7 at 5. minute 0 (0.0%) 0(0.0%) 2 (28.6) 2 (13.3%) 4 (18.2%) * Cord arterial pH≤7.20 6 (2.1%) 3 (42.8%) 1 (6.7%) 0.024

Middle Cerebral artery PI ≤0.99 (10%) Umbilical vein T-max   Outcome Umbilical artery PI ≥1.02 (90%) Middle Cerebral artery PI ≤0.99 (10%) Umbilical vein T-max flow velocity ≤148.3 (10%) Corrected flow in Umbilical vein ≤47.4(10%) Cerebro-umbilical ratio (CUR) ≤1.22 (10%) Venous-arterial index (VAI) ≤56.9 (10%) Fetal Distress group With NICU admission 1/7 (14.3%) 3/7 (42.8%) 2/7 (28.6%) Without NICU admission 3/15 (20.0%) 2/15 (13.4%) 5/15 (33.3%) 4/15 (26.7%) Overall 4/22 (18.2%) 5/22 (22.7%) 6/22 (27.2%) 7/22 Uncomplicated spontaneous vaginal delivery group 15/261 (5.7%) 12/261 (4.6%) 21/261 (8.4%) 25/261 (9.6%) 26/261 (9.9%) 24/261 (9.2%) χ2 test p= 0.025 P< 0.001 p= 0.0032 p= 0.054 p=0.002 Single marker performance for Fetal Distress prediction Sensitivity 13,0% 26,1% 21,7% 31.8% Specificity 94,2% 95,4% 91,9% 90,4% 90,0% 90.8% PPV 16,7% 20,0% 22,2% 21.2% 22.5% NPV 92,5% 92,6% 93,4% 92,9% 94.0%

Tartışma Aktif travay öncesi fetal doppler incelemesinin bazı potansiyel yararları ve klinik kullanımları olabilir. İntrapartum fetal distress için yüksek risk taşıyan gebelerin belirlenmesi bu hastaların takibinde farklılıklar oluşturabilir. CPR, SGA ve AGA fetüslerde en çok çalışılan Doppler ölçümüdür Normal gelişim gösteren fetüslerde CPR umlikal kord arteriel ve venöz kan pH ile ilişkili, CPR<0.69 CPR, neonatal umb. kord pH öngörüsünde fetal doğum ağırlığından üstün, terme yakın gelişen plasental yetmezlik EFW’e göre gelişim kısıtlılğı tanısında sorun oluşturmakta J. MORALES-ROSELLO , Poor neonatal acid–base status in term fetuses with low cerebroplacental ratio Ultrasound Obstet Gynecol 2015 Bu çalışmada CPR < 10. persentil olan hastaların hiçbirinde umb. kord pH<7.20 saptanmadı

Tartışma UV-BFV ile ilgili az sayıda çalışma var. UV akım hızı düşük fetüslerde intrapartum fetal distress açısından artmış risk, fetal distrese bağlı acil sezaryen RR2.83 Tomas Prior, Umbilical venous flow rate in term fetuses: can variations in flow predict intrapartum compromise?,ACOG,2013 VAI< 100ml/min/kg kötü neonatal sonuçları öngörmede sensivitesi % 69 Michael Tchirikov, A combination of umbilical artery PI and normalized blood flow volume in the umbilical vein: Venous–arterial index for the prediction of fetal outcome, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2009 Bu çalışmada fetal distres bulgusu olan hastaların7/22 (%27.2)’sinde VAI<10. persentil , sensivite %31.8, spesifite %90.8.

Sonuç Aktif travay öncesi fetal arteriel ve venöz doppler incelemeleri ile elde edilen ölçümlerle hesaplanan CPR ve VAI indeksleri artmış intrapartum fetal kalp atım traseleri anormallikleri ile ilişkili olsa da olumsuz neonatal sonuçlar için yüksek risk grubu hastaları belirlemede kullanımı sınırlıdır. Teşekkürler.