HEMOSTAZ VE HASTALIKLARI Prof. Dr. Mehmet ERTEM Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı

Konuşmanın Akışı Hemostaz mekanizmasının özetlenmesi Kanamalı hastaya genel yaklaşım Sık görülen hastalıklara temel yaklaşım İmmün trombositopenik purpura (İTP) von Willebrand Hastalığı (vWH) Hemofililer Çocuklarda tromboz

HEMOSTAZ Damarsal hasar bölgesinde pıhtı oluşturularak aşırı kanamanın önlenmesi KOAGULAN ETKİ Hasar bölgesindeki pıhtının büyümesi engellendikten sonra eritilmesi ANTİ-KOAGULAN ETKİ

KOAGULASYON Birincil Mekanizma İkincil Mekanizma Vazokonstriksiyon Vasküler Hasar İkincil Mekanizma Damarsal yapılar Vazokonstriksiyon Trombosit Tıkacı FİBRİN

Dolaşımdaki Trombosit

Trombosit Adezyonu

Trombosit Adezyonu

Trombosit Agregasyonu

KOAGULASYON Birincil Mekanizma Vasküler Hasar İkincil Mekanizma Vazokonstriksiyon Trombosit Tıkacı FİBRİN

HEMOSTAZ Koagulan Etki: Anti-Koagulan Etki: DAMARSAL YAPILAR → Vazokonstriksiyon TROMBOSİTLER → Trombosit Tıkacı KOAGULASYON FAKTÖRLERİ → Pıhtının daha sağlam ve kalıcı hale getirilmesi Anti-Koagulan Etki: ANTİKOAGULAN FAKTÖRLER → Pıhtı büyümesinin engellenmesi FİBRİNOLİTİK MEKANİZMA → Pıhtının eritilmesi

Doku Hasarı Enflamasyon Fibrin Tıkacı İntrensek Yol Ekstrensek Yol XII XIIa VII XI XIa Doku fak. salınımı TFPI VIIa IX IXa X IIa VWF-VIII VIIIa AT-III Xa IIa APC V Va IIa Protrombin (II) Trombin ( IIa ) PC ve PS Fibrinojen Fibrin monomer Fibrin polimer PAI-1 XIIIa IIa FİBRİNOLİZİS Plasminojen Plazmin Fibrin Tıkacı UK,SK,tPA Fibrin Yıkım Ürünleri

KANAMALI HASTAYA GENEL YAKLAŞIM

Hemorajik Hastalığı Düşündüren Semptom ve Bulgular Peteşi, purpura, ekimoz, kolay morarma Epistaksis, dişeti kanaması Hematüri, gastrointestinal kanamalar Menoraji, menometroraji Hematom, hemartroz Diş çekimi veya cerrahi girişim sonrası uzun süren kanamalar

Kanamalı Hastaya Yaklaşım - Öykü ve Fizik Muayene - Kanama semptomlarının nedeninin hematolojik olup olmadığı Birden fazla kanama semptomu ? Hematoloji dışı nedenlerin varlığı ?

Kanama Semptomlarının Hematoloji Dışı Nedenleri Burun Kanaması Peteşi, Ekimoz Menoraji Girişim sonrası kanama Travma, ÜSYE, allerjik rinit, nazal ilaç kullanımı Travma, ilaç kullanımı Hormonel bozukluklar Cerrahi komplikasyon, enfeksiyon

Kanamalı Hastaya Yaklaşım - Öykü ve Fizik Muayene - Ön görülen kanama bozukluğunun akkiz veya kalıtsal olup olmadığı Kanama semptomlarının başlama yaşı Cerrahi girişim veya diş çekimi öyküsü Menstruasyon öyküsü İlaç kullanma öyküsü Ailede kanama öyküsü

Kanamalı Hastaya Yaklaşım - Öykü ve Fizik Muayene - Ön görülen kanama bozukluğunun birincil veya ikincil mekanizma ile ilgili olup olmadığı Primer: Peteşi, epistaksis, hematüri, menoraji Sekonder: Hematom, hemartoz veya öyküde kanamanın kesiden daha sonra başlaması

Kanamalı Hastaya Yaklaşım TARAMA TESTLERİ: Tam kan incelemesi/trombosit sayısı Kanama zamanı Protrombin zamanı (PT) Aktive parsiyel thromboplastin zamanı (APTT)

Kanama Zamanı Testi Kolay, ucuz ve hızla yapılabilen bir test Testin uygun şekilde yapılması gerekli TEMPLATE YÖNTEMİ

Kanama Zamanı Testi

Kanama Zamanı Testi

Kanama Zamanı Testi

Kanama Zamanı Testindeki Zorluklar Uygulayıcıya bağımlı 3 yaş ve altı çocuklarda uyum zorluğu nedeniyle yanlış sonuç alınabilmektedir Alternatif olarak ex vivo kanama zamanı testi olarak PFA-100 testi yapılabilir

PFA - 100

PFA - 100 Epinefrin kaplı membranlarda  78 – 199 saniye ADP kaplı memranlarda  55 - 137 saniye

PT ve APTT Testleri Sekonder hemostaz mekanizmanısını değerlendirmede yararlı “İntrensek” yoldaki koagulasyon faktör eksikliklerinde APTT “Ekstrensek” yoldaki koagulasyon faktör eksikliklerinde PT uzar

Koagulasyon Tarama Testlerinin Ayırıcı Tanıdaki Yeri Trombosit sayısal Trombosit fonksiyon vWH Faktör eksikliği Trombosit sayısı  N Kanama zamanı  PT APTT , N

ÇOCUKLARDA DAHA SIK GÖRÜLEN HEMORAJİK HASTALIKLAR İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURA (İTP) VON WİLLEBRAND HASTALIĞI HEMOFİLİLER

İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURA (İTP) Çocukluk çağında en sık trombositopeni nedeni Trombositlere karşı oto-antikorlar gelişimine immün kökenli artmış yıkım Semptom ve Öykü: Ani başlangıçlı burun kanaması veya peteşi, ekimoz Öyküde 2- 4 hafta öncesinde ateşli bir hastalık

İTP-Fizik Muayene

İTP-Fizik Muayene Primer koagulasyon bozukluğu bulguları Peteşi veya ekimoz Diş eti veya burun kanaması Hematüri, menoraji, melena Kanama bulguları dışında hastaların fizik muayeneleri genelde normal

İTP Öntanısı Olan Hasta için Laboratuvar İncelemeleri Tam kan incelemesi: İzole trombositopeni Normal eritrosit ve lökosit sayısı Periferik yaymanın değerlendirilmesi: İri Trombositler Normal eritrosit ve lökosit morfolojisi

İTP’de Periferik Yayma

İzole Trombositopeni %15-20’sinin nedeni: Pseudotrombositopeni Genellikle EDTA’ya bağlı agregasyon / kümelenme Tanı için periferik yayma incelemesi önemli Tanı için sitrat veya heparin ile sayım veya EDTA’lı kanın hemen ve 4 saat sonra sayılması

NEJM 329:1467, 1993

İTP Tanısı İçin Gerekli olanlar Öykü: Ani başlangıçlı kanama semptomları ve 2-4 hafta öncesinde ateşli hastalık (+/-) Fizik muayene: Primer koagulasyon bozukluğu bulguları dışında normal Tam kan sayımı: İzole trombositopeni Periferik yayma: İri trombositler Kemik iliği incelemesi: ? Lösemiyi ekarte etmek için

İTP’de Kemik İliği Bulguları

İTP’de Tedavi Trombosit sayısı göz önüne alınmadan sadece kanama bulgularına göre STEROİD IVIG ANTİ-D Trombosit transfüzyonu: ? Splenektomi: ?

İTP-Çocuklarda Prognoz Hastalarda sıklıkla spontan remisyon gelişir % 40 olguda ilk 6 hafta içinde, % 80 olguda ilk 6 ay içinde Kronik İTP: 12 aydan uzun süren olgular İntrakranial kanama: En önemli mortalite ve morbidite nedenidir Hastaların sadece %0.1 ila 1’inde gelişir

VON WİLLEBRAND HASTALIĞI

vWF’ün Koagulasyondaki Rolü

von Willebrand Hastalığı (vWH) En sık rastlanan kalıtımsal hemorajik hastalık Prevalansı: % 1.0 Otosomal resesif geçiş En sık hafif formu olan Tip 1 vWH (%80) Klinik bulguları: Epistaksis, dişeti kanaması Kolay morarma Menoraji ve demir eksikliği

von Willebrand Hastalığı LABORATUVAR İNCELEMELERİ: Kanama zamanı: Uzamış APTT: Uzamış (veya normal) Faktör VIII düzeyi: Düşük vWF düzeyi: Düşük Ristosetin kofaktör aktivitesi: Azalmış

von Willebrand Hastalığı-Tedavi DDAVP (Desmopressin) Taze donmuş plazma/kriyopresipitat Faktör VIII-vWF konsantresi vWF konsantresi Östrojen tedavisi Antifibrinolitik (tranexamic acid) tedavi

HEMOFİLİ

KOAGULASYON Vasküler Hasar Birincil Mekanizma İkincil Mekanizma Trombosit Tıkacı FİBRİN

HEMOFİLİ Koagulasyon faktör VIII (hemofili A), F IX (hemofili B) ve F XI (hemofili C) eksikliği Hemofililerin %80-85’i hemofili A, %12-15’i hemofili B ve %2-3’ü hemofili C Hemofili A ve B, X’e bağlı resesif kalıtım, hemofili C otosomal resesif kalıtım

HEMOFİLİ A ve B Ağırlık derecesine göre sınıflandırma: Ağır: Faktör VIII veya IX < %1 Orta: Faktör VIII veya IX = %1-5 Hafif: Faktör VIII veya IX = %6-30 Klinik bulgular: Yenidoğan döneminde 1 yaşına kadar %90 bulgu Enjeksiyon bölgesinde hematom Sünnet sonrası geç başlayan kanamalar Küçük travmalar ile büyük hematom/hemartroz

HEMOFİLİ-TANI LABORATUVAR İNCELEMELERİ: APTT: Belirgin olarak uzamış Kanama zamanı, trombosit ve PT: Normal Faktör VIII veya IX veya XI: Düşük

HEMOFİLİDE TEDAVİ GENEL ÖNLEMLER Travmalardan çocuğun korunması Aspirin gibi trombosit fonksiyonlarını bozan ilaçların kullanılmaması Hepatit B aşısı yapılması LOKAL ÖNLEMLER Kanama olan eklemin hareketsizleştirilmesi Soğuk, basınç, bandaj uygulama

HEMOFİLİDE TEDAVİ EKSİK FAKTÖRÜN YERİNE KONMASI Tüm eklem ve büyük kas içi kanamalar ile cerrahi girişimlerde gereklidir Faktör VIII veya IX konsantresi Taze donmuş plazma/kriyopresipitat DDAVP (Desmopressin)- Hafif hemofili A’da Eklem içi kanamların erken ve etkin tedavisi kalıcı hemofili artropatisi oluşumunu ve morbiditeyi önler (EVDE İNFÜZYON)

HEMOSTAZ PRİMER MEKANİZMA: SEKONDER MEKANİZMA:    KANAMA  TROMBOZ Trombositler Damarsal yapılar SEKONDER MEKANİZMA: Koagülasyon faktörleri (Faktör I-XIII) Antikoagülan faktörler (AT III, protein C ve S) Fibrinolitik mekanizma (Plazminojen)    KANAMA  TROMBOZ

ÇOCUKLARDA TROMBOZ Çocuklarda tromboz erişkinlere göre çok daha nadir; venöz tromboz ve serebral infarkt: Çocuklarda yüzbinde 0.6 ve 1 Erişkinlerde yüzbinde 75 ve 45 Çocukluk çağında yenidoğanlarda en sık Genelde altta yatan bir genetik risk faktörü

TROMBOZ RİSK FAKTÖRLERİ AKKİZ FAKTÖRLER Santral venöz katater Maliniteler Enfeksiyon İmmobilizasyon Dehidratasyon Nefrotik sendrom SLE (antifosfolipid antikor sendromu) TPN KALITSAL FAKTÖRLER APC direnci (Faktör V Leiden mutasyonu) Protrombin 20210 Protein C ve S eksikliği ATIII eksikliği Faktör 8 ve 9 yüksekliği Hiperhomosisteinemi Lipoprotein a yüksekliği Disfibrinojenemi