cfDNA Taramaları Dışındaki Yöntemler Hala Gündemde mi ? Murat Yayla

Tarama Testleri Hastalık erken, asemptomatik dönemde tespit edilebilmeli Hastalık önemli ve sık rastlanan sağlık problemi olmalı Erken tedavi sağlık sonuçlarını değiştirebilmeli Tüm topluma tarama yapılabilmeli Test basit, güvenilir ve kolay ulaşılır olmalı Pahalı olmamalı

Temel Amaç Yanlış pozitiflik Hassasiyet

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Second trimester serum tests for Down's Syndrome screening. Alldred SK, Deeks JJ, Guo B, Neilson JP, Alfirevic Z. Cochrane Database Syst Rev. 2015 First trimester serum tests for Down's syndrome screening. Alldred SK, Takwoingi Y, Guo B, Pennant M, Deeks JJ, Neilson JP, Alfirevic Z. Cochrane Database Syst Rev. 2017 First and second trimester serum tests with and without first trimester ultrasound tests for Down's syndrome screening. Cochrane Database Syst Rev. 2017 First trimester ultrasound tests alone or in combination with first trimester serum tests for Down's syndrome screening. Takwoingi Y, Guo B, Pennant M, Deeks JJ, Neilson JP, Alfirevic Z.

ACOG Committee Opinion: 163 / 2016 Kimlere anöploidi taraması yapılmalıdır ? Değişik taramaların özellik ve sınırları nelerdir ? cfDNA’nın sınırları nelerdir ? Taramada usg’nin rolü nedir ? Tarama sonuçları nasıl yorumlanmalıdır? Tarama pozitiflere diğer testlerden hangileri önerilmelidir? Çoğullarda hangi taramalar yapılmalıdır? ACOG Committee Opinion: 163 / 2016

1061 21462

Fetal fraksiyon İleri yaş, erken hafta, Güney Asyalılar, Yüksek BMI, ART gebelikleri, DMH kullanımı, Düşük fBhCG ve PAPP-A, Kromozom anomalisi Ashoor G. Fetal Ther Diagn 2012 Canick JA. Prenat Diagn 2013 Nicolaides KH. Fetal Ther Diagn 2013

%4 FF ile: %60 yakalama oranı Fetal fraksiyona bağlı olarak sonuç verilemezse artmış kromozom anomalisi olasılığı unutulmamalıdır (%23)

Sonuçsuz Test

Fetal fraksiyon Yaş ve BMI ile ters orantı CRL, fBhCG, PAPP-A ile doğru orantılı Güney Asya’lılarda daha düşük ART gebeliklerinde daha düşük İlk çalışmalarda Afrika kökenlilerde FF düşük bulunmuş. Bu çalışmada ise Güney Asyalılarda daha düşük. Ana sebep maternal cfDNA nın artşı olabilir. Mediyan fetal frakiyon : % 11 (%8-14) trisomi 21’de % 10.7 (%7.8–14.3%), Trisomi 18’de %8.6 (%5.0–10.2) Trisomü 13’te % 7 (%6.0–9.4) Sonuçsuz test: %2.9 Tr 21 ‘de %1.9 Tr 18’de %8 Tr 13’te %6 Sonuçsuz test durumunda trisomi 13-18 olasılığı trisomi 21 ‘den daha fazladır. Tekrarlamada başarı %60 Bu gibi durumlarda tarama testlerinin (biyokimya ve usg ) bulgularına göre hareket edilir. Normal Tr 21 Tr 18 Tr 13 n 10472 160 50 16 Medyan FF %11 %10.7 %8.6 %7.0 Sonuçsuz %2.9 %1.9 %8.0 %6.3

Fetal Fraksiyon Trisomilerde başlangıçta FF düşük, ancak : Tr 21’de 16 Normal n / FF Tr 21 n / FF Tr 18 Tr 13 Rava (2014) 10-23h CVS AS (Med: 12h) 160 - %12.6 90 -%13.5 38 -%8.9 16 - %9 Dar 9-41h (Med:13h) 17710 - %10.1 140 -1.05 MoM 27 - 0.92 MoM 8 - 0.76 MoM Palomaki (2015) 8-22h (Med:15h) 1971 - %13.3 212 - %15.5 62 - %9.4 12 - %13.6 Kinnings (2015) 10-40h (Med: 13h) 136896 - %9.6 2214 - %9.6 835 - %8.2 432 - %8.7 Revello (2016) 10-14h (Med:12h) 10472 - %11 160 - %10.7 0.99 MoM 50 - %8.6 0.80 MoM 16 - %7 0.71 MoM Trisomilerde başlangıçta FF düşük, ancak : Tr 21’de 16 Tr 18’de 21, Tr 13’te 18 haftadan sonra FF normalin de üzerindedir Kinnings et al, Prenat Diagn, 2015

Düşük-yüksek riskli grup performansı aynı, NIPT - Tr 21, 18 , 13 N: 147 000 Düşük-yüksek riskli grup karşılaştırması 2012 – 2013 %2 tekrarlama ihtiyacı 9 yanlış (-) Sensitivite % 99; % 98 , %100 Düşük-yüksek riskli grup performansı aynı, Fetal fraksiyon performansta rol oynamamış

IF DR: %94 İkiz Tekil 56.2 9.5 İkiz (n:438) Tekil (n:106989) Fetal fraksiyon %8 %11 Başarısızlık %9.4 %2.9

Yanlış + Test : binde 3.5 Plasental mozaisizm Maternal malignite (ikili üçlü anormal karyotip) Maternal kromozomal duplikasyon Çoğul gebelik (vanishing twin) Donör ovum Kemik iliği transplantasyonu Akrabalık

Yanlış (-) Test Daha nadirdir Triploidi (SNP dışındakilerde olasılık)

PPV - NPV Zhang H et al,

Yüksek riskli test durumunda olasılık oranları: Tr 21: x 1240 x önceki risk Tr 18 : x 650 x önceki risk Tr 13 : x 460 x önceki risk Düşük riskli test durumunda olasılık oranları: Tr 21: x 1 /1000 x önceki risk Tr 18 : x 1 / 31 x önceki risk Tr 13 : x 1 / 13 x önceki risk

Temel sorunlar Yüksek maliyet, Sonuç verememe olasılığı, Tüm testlerde olduğu gibi uzmanlar tarafından daha önceden aydınlatıcı bilgi verme gereksinimi

Kime önerelim ? 1-Herkese ??? 2-Sadece risklilere ?? 3-Ara gruptakilere ?

Klinik uygulama Primer tarama testi olarak tüm popülasyona uygulanması önerilmez Sadece risk grubuna önerilirse etkinlik invaziv test sonuçlarının da altında kalır 11-13 hafta tarama testi sonrası "ara risk" (=?) grubuna uygulamak bir seçenektir

Gil et al. Fetal Diagn Ther 2014 1/2500 Popülasyonun %25’ine test gerekliliği, %98 (21-18-13) DR, %0.8 girişim Gil et al. Fetal Diagn Ther 2014

Test (+) N:259 … Karyotip + cfDNA Tr 21 … 35/36 Tr 18 … 13/13 Tr 13 … 5/5 X? … 3/5 Toplam..56/59 cfDNA yakalama oranı: %96 NT > 4mm veya 1/10 risk : CVS / AS Diğerlerine : cfDNA Tr21-18-13 için %100, Seks kromozomları için %80 yakalama oranı

1/10 1/3000 >1/10 ..............CVS – AS 1/11-1/3000 ….cfDNA %96 - 95 - 91 DR (%99, 97, 92‘ye karşı) Yanlış + : % 0.98 Yarı fiyat (250 Eu) Kagan et al, UOG , 2015

N: 108.112 / Abn: 870 Yanlış (+) : %4

CVS/cfDNA < 1/100 < ….cfDNA > 1/2500 N: 11 692 - Kombine test CVS/cfDNA < 1/100 < ….cfDNA > 1/2500 %4 Yüksek ; %30 orta; %65 düşük risk Tr 21… n: 47 Tr 13-18 …n: 28 Komb. test + CVS/AS: Yakalama oranı: %87 ve %93 Yanlış pozitiflik: % 3.4 cfDNA testinde bu oranlar : %98 ve %82 % 0.25 Kombine test cfDNA test Tr 21 (n:47) Yakalama oranı %87 %98 Tr18-13 (n:28) %93 %82 Yanlış (+) %3.4 %0.25

Gil et al, UOG, 2016

Norton et al, Obstet Gynecol 2014 Kombine Test (+) / cfdNA: (-) %98 güvenilir Trisomilerin %2’sini atlar Yakalanabilecek kromozom anomalilerinin %17’sini atlar.

NIPT in atlayacağı : 262 ( %23.4) Potential diagnostic consequences of applying non-invasive prenatal testing: population-based study from a country with existing first-trimester screening. Vogel I et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2014 N: 193,638 Kombine test (+) : 10205 (%5.3) Anormal karyotip : 1122 ( %11 ) NIPT in atlayacağı : 262 ( %23.4)

%16 Anomali : % 2.9 IUMF : % 6.5 Çoğul : % 1.4 Kayb.ikiz: % 0.2 Utility of ultrasound examination at 10–14 weeks prior to cell-free DNA screening for fetal aneuploidy. Vora et al, UOG 2017 cfDNA öncesi usg nin rolü 10–14h, 2012 -2015, İleri yaş N: 2337 Anomali : % 2.9 IUMF : % 6.5 Çoğul : % 1.4 Kayb.ikiz: % 0.2 Yanlış SAT: % 5.4 %16

Yakalama oranı , girişim, maliyet N: 20,831, tekil Kombine Test %95 First trimester contingent screening for trisomies 21,18,13: is this model cost efficient and feasible in public health system? Colosi et al, J Matern Fetal Neonatal Med, 2017 Tr 21, 18 , 13 Yakalama oranı , girişim, maliyet N: 20,831, tekil DR CVS/AS Euro Kombine Test %95 %6.3 2,340,000 cfDNA %98 %3.6 5,800,000 Kontenjan test %1.4 2,380,000

cfDNA Maliyet analizi İngiltere < 1/100 Danimarka < 1/300 İspanya < 1/250 Kanada < 1/300 İsviçre 1/100 - 1/1000 TÜRKİYE ???? FMF Advanced Ultrasound Course 2016

Model > 1/100 …Yüksek risk …. CVS-AS < 1/100-1/500 …. Ara risk ….. cfDNA < 1/500-1/1000 …. Ara risk …. USG < 1/000 Düşük risk

ACOG Committee Opinion: 163 / 2016 Kimlere anöploidi taraması yapılmalıdır? Değişik taramaların özellik ve sınırları nelerdir? cfDNA’nın sınırları nelerdir? Taramada usg’nin rolü nedir ? Tarama sonuçları nasıl yorumlanmalıdır? Tarama pozitiflere diğer testlerden hangileri önerilmelidir? Çoğullarda hangi taramalar yapılmalıdır? ACOG Committee Opinion: 163 / 2016

A düzeyi öneriler Negatif tarama sonucu elde edilmiş gebelere ek tarama testi önerilmemelidir.(Yanlış + lik)   Nukal Testte risk artışı veya usg’de anormal bulgu genetik hastalık bilgilendirmesini, tanısal girişimi ve bu normal çıksa bile ek sonografik- genetik (array) incelemeleri gerektirir. İlk dönem testlerinden sonra açık NTD ve yapısal anomali taraması (normallik muayenesi) ihmal edilmemelidir. Yanlış negatif ve pozitiflikleri olan cfDNA testi tanısal test olarak kullanılamaz. cfDNA test sonucu (+) bulunanlara sonlandırma işlemi yapılmamalı, aydınlatıldıktan sonra öncelikle tanısal girişim uygulanmalıdır. Sonucu elde edilemeyen, net olmayan veya yorumlanamayan cfDNA testleri tekrarlanmalı, yine benzer sonuçlar çıkarsa danışmanlık verilerek usg ve tanısal girişimler yapılmalıdır.

B düzeyi öneriler Mikrodelesyon testlerin verimliliği klinik olarak belirlenmemiş olduğundan bu testler şimdilik önerilmemelidirler.   PGD yapılmış olsa bile IVF gebeliklerinde tarama ve tanı testleri ihmal edilmemelidir. İkizlerde anöploidi taramaları tekillerdeki kadar etkin değildir. Diğer çoğullarda biyokimyasal taramalar yapılmamalıdır.

C düzeyi öneriler Anöploidi taramaları: bilgilendirilerek aydınlatılmış bir gebenin, mevcut klinik durumunu kendi değer, hedef ve çıkarları doğrultusunda karara bağladığı bir seçimidir   Bu taramalar ve tanısal testler henüz gebeliğin başında tüm gebelere açıklanarak tartışılmalı ve sunulmalıdır. Bu tarama ve tanısal testler için bir yaş sınırı yoktur. Daha önce tarama testi yapılmamış gebede izole bir belirteç saptanırsa tarama testi teklif edilmelidir. Tarama testi pozitif çıkanlar cfDNA testini seçerler ise bazı kromozom hastalıklarının atlanabileceği kendilerine açıklanmalıdır. İkizlerden birinin kaybedildiği durumlarda kan testleri yapılmamalıdır.  Tarama amaçlı benzer ve ardışık testler yapılmamalıdır.

Test öncesi gebenin aydınlatılıp bilgilendirilmesi temel yaklaşımdır. cfDNA istese bile her gebeye ilk dönem usg yapılmalıdır (teklif edilmelidir) Test öncesi gebenin aydınlatılıp bilgilendirilmesi temel yaklaşımdır. USG incelemesi normal ise trisomi risklerini araştırmak isteyen kişiye üç seçenek sunulur: 1- Yaş ve NT bulgusuna / kombine test sonucuna / ek sonografik belirteçlere dayanan kişisel risk hesaplaması 2- NIPT 3-İnvaziv girişim

Önceki taramada (-) bulunmuş kişilere NIPT önerilmez NIPT (+) olgulara invaziv girişim yapılmalıdır NIPT tanı testi değildir «Ara risk» grubuna düşenlere invaziv test yerine NIPT önerilebilir

«Yüksek risk» grubuna (>1/10) (usg normal olsa bile, NIPT yerine invaziv test önerilmelidir USG anomali göstermişse : invaziv test + microarray teklif edilmelidir, NIPT, CVS – AS’in yerini tutamaz. İkizlerde güvenilirlik sınırlı

NIPT sonrası genetik belirteç varlığı önemli değildir (CPC, HIF) cfDNA analizi ile diğer kromozom anomalilerinin yakalanamayacağı bilgisi verilmelidir.