Oral Antidiyabetik Tedavisinin Yönetimi

Oral antidiyabetik ilaçlar (OAD) insülin salgılama yeteneği henüz tükenmemiş, yani pankreasında insülin üretimi azalarak da olsa devam eden diyabetlilerde kullanılan ilaçlardır. Tip 2 diyabet yönetiminin özellikle ilk dönemlerinde uygulanan temel tedavi yöntemidir.

Amaç Hemşireleri oral antidiyabetik ilaçların etki ve yan etkileri, tedavi ilkeleri, OAD kullanan diyabetlilerin izlenmesi ve eğitimi konularında bilgilendirmek.

Hedefler Diyabetlilerin yönetiminde sorumluluk alan hemşireler; Başlıca oral antidiyabetik ilaçları, etki ve yan etkilerini, kullanımı sırasında dikkat edilecek noktaları bilmeli, OAD kullanan diyabetliler için etkili bakım ve eğitim programlarını planlayabilmeli, OAD tedavisi konusunda gelişmeleri ve yakın gelecekte beklenen yenilikleri bilmeli, güncel bilgilerden haberdar olmalı. Tüm diyabetlilerin % 90’ı tip 2 diyabetlidir. İlerleyen dönemlerde tip 2 diyabetli bireylerde ortaya çıkan en önemli problem kronik komplikasyonlardır. Bazen tip 2 diyabet belirtiler olmadan komplikasyonlara bağlı yakınmalar sonucunda yapılan tetkiklerle tanılanabilir.

Tip 2 Diyabet Tedavisinde Hedefler ve izleme Tip 2 diyabetli bireyi izleme sürecinde ilk başvuru, rutin ve yıllık kontrollerde değerlendirilecek kriterler Tip 1 diyabettekine benzerdir. Tip 2 diyabet tedavisinde metabolik kontrolü değerlendirmede kan şekerinin yanısıra kolesterol, trigliserid, kan basıncı ve beden kitle indeksi ölçümlerinin izlenmesi önem taşır. Genellikle tip 2 diyabetlilerin %80’inin fazla kilolu olduğu dikkate alınırsa tedavinin ilk basamağı kilo verdirmeyi hedefleyen uygulamaları kapsar.

Bu girişimlerin yeterli olmaması durumunda oral antidiyabetik tedavisine geçilir, tek OAD ilaç yetmediğinde birden fazla OAD’nin kullanıldığı kombine tedaviler tercih edilir. Tip 2 diyabette tanıdan yaklaşık olarak 14 yıl sonra insülin sekresyonunun azaldığı ve yerine koyma tedavisinin gerektiği dönem başlar. Bu durumda OAD ilaçlar yetersiz kalır, ilk dönemlerde OAD+insülin kombinasyonu tedavisi uygulanabilir, daha sonraki dönemlerde tedaviye tek başına insülin ile devam etmek gerekir.

Oral Antidiyabetik İlaçlarla Tedavi Oral antidiyabetik (OAD) ilaçların kullanımı sırasında; Kan şekeri kontrolü sürekliliğinin sağlanması, Yan etkilerin en az olması, Kullanılan ilaçlar arasında olumsuz etkileşimin olmaması, İnsülin direncinin azaltılması, Diyabet komplikasyonlarının ortaya çıkışının veya ilerlemesinin önlenmesi, Pankreasın beta hücre fonksiyonlarının korunması hedeflenir.

Tip 2 diyabet tedavisinde günümüzde kullanılan veya kullanıma girmek üzere olan ilaçlar etkilerine göre 5 grupta incelenebilir; İnsülin salgısını arttıranlar; sülfonilüreler, meglitinidler İnsüline duyarlılığı arttıranlar; biguanidler Glikoz emilimini azaltanlar; alfa glikozidaz inhibitörleri İnsülin direncini azaltanlar; glitazonlar Diğer ilaçlar

OAD İlaç Tedavisinde izlem Tedavi sürecinde diyabetli yan etkiler yönünden eğitilmeli ve izlenmelidir. Diyabetlilerle çalışan hemşireler bu konuda bilgili olmalı, ilaçların yan etkileri veya tedavinin yetersizliğini düşündüren belirtiler olduğunda hastayı hekime yönlendirmelidir. Tip 2 diyabetin doğal seyrinde beta hücre fonksiyonunun giderek azaldığı bilinmektedir. Bu seyri obezite ve insülin direnci gibi faktörler hızlandırmaktadır. Tip 2 diyabette ortalama olarak tanıdan 14 yıl sonra insülin tedavisini gerektiren dönemin başladığı belirtilmektedir. Tip 2 diyabetlide; Diyabet semptomları var mı? Kilo kaybı var mı? Tekrarlayan enfeksiyonlar ya da iyileşmede gecikme var mı? Amiyotrofi (proksimal motor nöropati) var mı? sorularına alınan “evet” yanıtı diyabetin kötü kontrollü olduğunu ifade eder. Bu durumda kullanılan tedavinin etkinliği araştırılır ve insülin tedavisine geçiş düşünülür.

ORAL ANTİDİYABETİK TEDAVİ Sülfonilüre Biguanid Alfa-glikozidaz inhibitörleri Thiazolidinedion

α-GLUKOZİDAZ İNHİBİTÖRÜ SULFONİLÜRE MEGLİTİNİDE BİGUANİDE THİAZOLİDİNEDİON α-GLUKOZİDAZ İNHİBİTÖRÜ HEDEF KİTLE Şu andaki Tip 2 DM Kilolu/Obez Artmış PPG Tip 2 DM < 5 yıl İnsülin resistant   AVANTAJLARI Hızla AKŞ ‘ini düşürür, Hipoglisemi riski yok Kilo alımı yok Hipoglisemi riski yok İnsülin duyarlılığını arttırır Düşük maliyet Kısa etki DEZAVANTAJLARI Kilo alımı Yüksek maliyet Gİ yan etki Yüksek Maliyet Hipoglisemi riski Nadir laktik asidoz Hareketlerde yavaşlama KC toksisitesi

OAD İlaçların Yan Etkileri Sülfonilüreler Metformin Akarboz Hipoglisemi + - İlac etkileşimi Aşırı duyarlılık Gastrointestinal yan etkiler Laktik asidoz Hiponatremi Kolestaz B12 vitamini emiliminde bozukluk Hiperinsulinemi Kilo artışı

SÜLFONİLÜRE İnsülin sekresyonunu arttırarak etki gösterirler, fakat insülin biyosentezinde artış yapmazlar Etki mekanizması beta hücre membranı üzerindeki bir reseptöre bağlanarak, ATP’ye duyarlı potasyum kanallarını etkilerler.

Kas ve adipoz doku glukoz uptake’ ini arttırır Doğrudan etkiyle İnsülin etkisini arttırarak İnsülinin reseptöre bağlanmasını arttırır Postreseptör etki yapar SÜLFONİLÜRELER YEMEKTEN 20-30 DK ÖNCE ALINIR

SÜLFONİLÜRE(1.KUŞAK) DOZ (MG/GÜN) PİK ETKİ (SAAT) ATILIM TOLBUTAMİD 1500 3-4 BÖBREK KLORPROPAMİD ( DİABİNESE 250mg ) 250 2-4 TOLAZOMİD ASETOHEKZA – MİD 4-6

SÜLFONİLÜRE(2. KUŞAK) DOZ ( mg / GÜN ) PİK ETKİ (SAAT) ATILIM GLİBENKLAMİD (Gliben,Dianorm 5 mg,Diyaben 3,5 mg 7,5 4 %50 BÖBREK %50 KARACİĞER GLİBORNURİD (Glutril 25 mg) 25 2-4 %20 BÖBREK %80 KARACİĞER GLİPİZİD (Minidab 5 mg, Glucotrol XL 5,10) 5 1-3 %80 BÖBREK %20 KARACİĞER GLİKLAZİD (Betanorm,Diamicron,Glazid,Glumikron) 160 2-6 %70 BÖBREK %30 KARACİĞER GLİKİDON (Glurenorm 30 mg) 60 %5 BÖBREK %95 KARACİĞER GLİMEPİRİD (Amaryl 1, 2, 3 mg) 2-3 2,.5

BİGUANİDLER Metformin (Glucophage retard 850, 500 ,Gluformin, Glukofen ) İştahı azaltır Barsaktan glukoz emilimini azaltır Hepatik glukoz yapımını azaltır Doğrudan etkiyle İnsülin etkisini arttırarak BİGUANİDLER TOK KARNINA VERİLİR

ALFA-GLİKOZİDAZ İNH. Akarboz (Glucobay 50, 100 mg) emilemiyen alfa- glikozidaz inh. dür. Karbonhidrat sindirimini geciktirir. Hem Tip 1, hem de Tip 2 DM hastalarda postprandiyal glukoz yükselmesini azaltır. ALFA-GLİKOZİDAZ İNH. ‘LERİ YEMEĞİN İLK LOKMASYLA BİRLİKTE ALINIR

THİAZOLİDİNEDİON TZD grubu ilaçlar insülin duyarlılık arttırıcıları olarak tanımlanmışlardır. Hiperinsülinemi, plazma TG ve FFA ‘lerini azaltmışlardır. Doz 200 mg günde 3 defa, yemekten 30 dk. sonra.

α-GLUKOZİDAZ İNHİBİTÖRÜ SULFONİLÜRE MEGLİTİNİDE BİGUANİDE THİAZOLİDİNEDİON α-GLUKOZİDAZ İNHİBİTÖRÜ HEDEF KİTLE Şu andaki Tip 2 DM Kilolu/Obez Artmış PPG Tip 2 DM < 5 yıl İnsülin resistant   AVANTAJLARI Hızla AKŞ ‘ini düşürür, Hipoglisemi riski yok Kilo alımı yok Hipoglisemi riski yok İnsülin duyarlılığını arttırır Düşük maliyet Kısa etki DEZAVANTAJLARI Kilo alımı Yüksek maliyet Gİ yan etki Yüksek Maliyet Hipoglisemi riski Nadir laktik asidoz Hareketlerde yavaşlama KC toksisitesi

İnsülin Tedavisinin Yönetimi

İnsülin tedavisi tek başına veya bazı diyabetlilerde oral antidiyabetik ilaçlarla birlikte uygulanabilmektedir. Sıklıkla Tip 1 diyabetlilerde olmak üzere tüm diyabetlilerde kullanılabilir.

Amaç Hemşireleri; insülin tedavisi, komplikasyonları, insülin uygulaması konularında bilgilendirerek diyabetlinin bakımı ve eğitiminde etkinliğini arttırmak.

Hedefler Diyabet hastasına bakan hemşireler; İnsülin çeşitlerini, etki sürelerini, tedavi seçeneklerini bilmeli, İnsülin enjeksiyonu uygulaması konusunda yeterli bilgiye sahip olmalı, İnsülin tedavisinin yan etkilerini bilmeli, önlemek için uygun girişimleri planlayabilmeli, İnsülin tedavisi konusunda diyabetlinin eğitimini planlayıp uygulayabilmelidir.

Tip 1 Diyabet Yönetiminde Hedefler Tip 1 diyabet pankreastan salgılanan -endojen- insülinin eksikliğine veya yokluğuna bağlı olarak gelişir. Genellikle 30-35 yaşlarından önce ortaya çıkmasına rağmen ileri yaşlarda da görülebilir. Tüm diyabetlilerin yaklaşık %10’u Tip 1 diyabetlidir. Geçmiş dönemlerde Tip 1 diyabet ani başlayan diyabet tipi olarak tanımlanmıştır. Fakat çalışmalar Tip 1 diyabet semptomları ortaya çıkmadan önce yıllarca sürebilen semptomsuz -preklinik bir dönemin olduğunu göstermiştir. Preklinik dönem beta hücrelerinin yaklaşık %80’inin kaybına kadar devam eder. Bu sessiz dönemin çocuklukta 30’lu yaşlardakine göre daha kısa olduğu bilinmektedir.

Tip 1 diyabette kontrol hedefleri Birincil hedefler (Kısa dönem hedefleri); Yakınmaları ortadan kaldırmak, Glukoz kontrolünü sağlayarak metabolik değişiklikleri düzeltmek, Kilo kaybını önlemek ve normal kiloyu korumak, Hasta ve ailesini eğiterek acil bakım gereksinimlerini karşılamak, İkincil hedefler (Uzun dönem hedefleri); Hedeflenen kan şekeri kontrol düzeyini sürdürmek, Risk faktörlerini azaltmak (Sigara, hipertansiyon gibi), Göz ve böbreklerdeki mikroanjiopatik değişiklikleri önlemek/geciktirmek, Diğer akut ve kronik komplikasyonları önlemek, Diyabetliyi eğiterek kendi kendine yönetimini sağlamaktır.

Tip 1 Diyabet Tedavisindeki Metabolik Hedefler Diyabeti Olmayan Kabul Edilebilir Yüksek HbA1c Plazma glikozu (mg/dl) Açlık Tokluk Yatmadan önce <6.1 70-90 70-135 6.2-7.0 91-120 136-160 110-135 >7.0 >120 >160 >135

Kısa ve uzun dönemde iyilik halini sağlayabilmek ve yaşam kalitesini iyileştirmek için Tip 1 diyabetli bireyin öncelikli olarak; İnsülin uygulaması Öğünleri planlama ve uygun beslenme Kendi kendine kan ve idrar testlerini sürdürme Hipoglisemiyi tedavi etme ve glukagon kullanma konularında yeterliliği sağlanmalıdır.

İnsülinin Etkileri -Glikozun yağ,kas,karaciğer hücresine girişini sağlar. -Hücrelerde glikozun yıkımını (glikoliz) arttırır. -Glikozun glikojene çevrilerek depolanmasını sağlar. -Yağların yağ asitlerine çevrilmesini ve trigliserid şeklinde depolanmasını sağlar. -Protein sentezini arttırarak depolanmasını sağlar.

İnsülin Tedavisi Gerektiren Durumlar Tip 1 diyabet Oral antidiyabetiklere cevapsız Tip 2 diyabet Akut metabolik durumlar (Diyabetik ketoasidoz komas›, Nonketotik hiperozmolar koma) Özel durumlar (Enfeksiyon, cerrahi giriflim, travma vb.) Gestasyonel diyabet

İnsülin Tipleri ve Etki Süreleri Tipi Etkinin Başlaması Zirve zamanı Etki süresi Çok kısa etkili insülinler Lispro 5-15dak. 0.5-1.5sa. 3sa. Kısa etkili insülinler Regüler 0.5-1sa. 2-4sa. 4-6sa. Orta etkili insülinler NPH 1-4sa. 4-12sa. 12-16sa. Uzun etkili insülinler Ultralente 6-12sa. 12-28sa. Glargine 1sa. Devamlı 24sa. Karışım insülinler (10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50 gibi değişen oranlarda)

Kısa etkili ve orta etkili insülinler öğünlerden 20-30 dakika önce, lispro insülinler 15 dakika önce uygulanır. İnsülinlerin etkisinin maksimum olduğu saatte diyabetlinin aç kalmaması ve her zamankinden fazla egzersiz yapacaksa ek besin alması önerilir.

İnsülin Tedavisi Komplikasyonları Hipoglisemi İnsülin ödemi • Tedaviye başlandığında ortaya çıkar. • Bacaklarda, ayaklarda, ellerde ya da yüzde ödem olur. • Birkaç haftada iyileşir Allerji Kilo artışı Sabah hiperglisemisi • Somogy effekti • Down fenomeni Lipodistrofiler • Enjeksiyonların aynı bölgeye yapılması, • Saf insülin kullanılmaması sonucunda ouşur. • İnsülin emilimi bozulur Lipoatrofi • Bölgede yağ dokusunun kaybı söz konusudur. • Enjeksiyon bölgelerinde çökmeler/çukurluklar oluşur. Lipohipertrofi • Skar dokusu oluşur. • Bölgede şişlik, sertlik şeklinde hissedilir.

İnsülin Uygulama Araçları İnsülin Pompaları İnsülin Enjeksiyonu

İnsülin Enjeksiyonu Sırasında Dikkat Edilecek Noktalar Hijyene özen gösterilmeli, enjeksiyondan önce eller yıkanmalıdır. Cilt sabun ve su ile yıkanmışsa antiseptik solüsyon kullanmaya gerek yoktur. İki çeşit insülin kullanılacağı zaman enjektöre önce regüler, sonra NPH/Lente insülin çekilmelidir. NPH/Lente insülini çekerken flakona kristalize insülin kaçışını engellemek için dikkat edilmelidir. En sık yapılan enjeksiyon hatası insülinin İM dokuya verilmesidir. SC dokuya uygulama konusunda özen gösterilmelidir. Enjeksiyon pistonunu çekerek kanama kontrolü yapmak gerekli değildir. Enjeksiyondan sonra ağrı olursa veya kan ya da berrak bir sıvı gelirse 5-8 sn. kadar basınç uygulanabilir, fakat masaj yapılmamalıdır. Enjeksiyonlar çok ince olsa bile giysi üzerinden yapılmamalıdır.

KAYNAKLAR Erdogan S, Özcan Ş. Diyabet Hemsireligi Temel Bilgiler, Ed.S.Erdogan, Yüce Yayınları, Istanbul, 2003. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 2003. Funnel M, Ozcan S. International Diabetes Federation. International Education Curriculum for Diabetes Health Care Professionals, Tay-Sas Matbaacılık, İstanbul, 2008 Funnel M, Ozcan S. International Standards for Diabetes Education, EOS Ajans, İstanbul, 2009. Yilmaz T, Özcan Ş, Olgun N. GAPDIAB Project as a Model Ed: T.Yılmaz, Printed by Gri Tasarim, Istanbul, 2003, p.45-51. Satman İ, Yılmaz MT, Şengül AM. TURDEP Çalışması: Türkiye’de Diyabet Prevalansı ve Diyabet Gelişmesine Etkili Faktörler. Endokrinoloji Forumu Türkiye Diabet ve Obezite Epidemiyolojisi 2004. 1: 56-64. [Turkish diabetes prevelance study]