TORCH Enfeksiyonları Prof.Dr.Babür Kaleli Pamukkale Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. TJOD 2017

TORCH Toxoplazmosis Rubella CMV Sifiliz HSV Parvovirus B19 Varicella

TORCH Toksoplazmosis Other (Sifiliz-varicella zoster vs) Rubella CMV HSV

Etkenler

TORCH Düşük gelirli toplumlarda yaygın Perinatal ve postnatal mortalite ve morbiditeden sorumlu Prenatal, perinatal ve postnatal dönemde geçebilir Bulgular doğumda çıkabilir veya hayatın ileri dönemlerinde çıkabilir

CMV Dünyada yenidoğanlarda her yıl %0.7 oranında görülür Primer ve sekonder enfeksiyon olabilir Vertikal geçiş primer enfeksiyonda %30-40 sekonder enfeksiyonda %1 Nonprimer enfeksiyonlar kongenital enfeksiyonun %75 inden sorumlu

CMV Artan gestasyonel yaşla geçiş oranı artar Hastalığın ağırlığı azalır Vücut sıvılarıyla, direkt temasla yayılır 1 aylık prodrom döneminden sonra Hastalık ortaya çıkar Pr. enfeksiyondan 1-3 ay içinde IgM + Düşük IgG avitidesi ortaya çıkar

CMV seropozitifliği %98.3 (Uysal A 2012, İzmir) %96.4 (Tamer GS 2009, Kocaeli) %97.3 (Uyar Y 2008 Samsun) %94.9 (Ocak S 2007, Hatay)

CMV Yenidoğan Sarılık, peteşi, HSM, IUGG, preterm doğum, mikrosefali, ex Pr. enfeksiyonların % 25 Rekürent enfeksiyonların %8 sekel (Cannon-2005) Semptomatik bebeklerde sekel %40-50 Asemptomatik bebeklerde %13.5 (Dollard-2007)

Kongenital CMV İşitme kaybı %15 Görme kaybı %2 Zeka geriliği %13 Mikrosefali %5 Konvülziyon %5 Ölüm %2

Kongenital CMV Tanı

Tanı Serokonversiyon: Altın standart IgM + ve düşük avitidite testi %92 sensitivite Fetal enfeksiyon: amniotik sıvı kültürü Amniotik sıvı PCR: en hassas test %78 sensitivite Amniosentez maternal enfeksiyonu takiben 6-8 hafta sonra ve 20. haftadan sonra

USG

Fetal prognoz Fetal usg bulguları: Ventrikülomegali, hidrosefali, mikrosefali, vermian hipoplazi Fetal laboratuvar bulguları: trombositopeni, fetal kanda yüksek CMV DNA yükü

Sonuç Maternal enfeksiyon serolojik testlerle konur Fetal enfeksiyon tanısı: Amniosentez maternal enfeksiyondan 6-8 hafta sonra ve 20. haftadan sonra PCR DNA Fetal prognoz:USG ve fetal lab. parametreleri

HSV %15-20 oranında görülür Primer, nonprimer, rekürent enfeksiyon şeklinde görülür Primer enfeksiyonda 4 günlük inkübasyon Vezikül, püstül, ülseratif lezyon

Tanı Semptomatik gebelerde Seroloji Viral kültür: Diagnostik standart PCR: En hassas yöntem Direkt floresan ab

Tanı

Maternal-fetal geçiş Enfekte vajinal salgıyla doğum sırasında fetusun teması ile olur Primer enfeksiyonda risk %20-50 Reeaktivasyonda risk düşük HSV1 HSV2 göre daha yüksek geçiş gösterir

Doğum Dikkatli pelvik muayene şart Genital lezyon ve prodromal belirtiler yoksa vajinal doğum Nongenital lezyonlar vajinal doğuma engel değil

Tedavi

Doğum Aktif lezyonlu ve prodromal belirtili gebeler c/s C/S neonatal HSV riskini %86 azaltır Rekürrent enfeksiyonda c/s etkinliği gösterilemedi Oral supresif tedavi geç gebelikte rekürent enfeksiyonu önleyebilir Gebelikte HSV atağı geçirildiyse 36 haftadan başlayarak antiviral tedavi önerilir

Sonuç HSV sık görülür Primer enfeksiyonda geçiş%20-50 Genital herpes hikayesinde <%1 HSV1, HSV 2 ye göre daha fazla geçiş gösterir Tekrarlayan enfeksiyonlar için antiviral tedavi önerilir Aktif lezyon ve prodromal bulgularda c/s önerilir

Rubella Maternal enfeksiyondan 5-7 gün sonra transplasental geçiş olur 1. trimesterde K.rubella sendromu %80-100 2. trimesterde %10-20 Termde fetusa geçiş riski var

Kongenital Rubella Sendromu Sağırlık %66 Katarakt %78 Kardiak anomali %58:PDA, PS, aort koarktasyonu Göz anomalileri: mikroftalmi, kornea opasitesi, glokom Geç Bulgular: DM, HT, Ansefalit

Rubella Seronegatifliği % 18 (Baysal) % 10 (Ustaçelebi) % 8 (Durupınar) % 7 (Kaleli)

Tanı Virus kültürü ELİZA IgM, IgG, avidite testi Fetal tanı: cvs, amniosentez, kordosentez PCR, Rubella IgM USG

Rubella Aşı: nonimmunlere aşı yapılmalı Aşıdan sonra 28 gün gebe kalınmamalı Aşı gebelerde kontrendike, fetal risk? Spesifik tedavi yok Tahliye seçeneği sunulur

Parvo Virus B19 Solunum yoluyla, kan ürünleriyle, vertikal yolla geçebilir Gebeler: %25-45 enfeksiyona açık Gebelerde enfeksiyon riski %1-2 Maternal enfeksiyonda fetal geçiş 1/3-1/2 Fetal etkilenim %10 Gebeliğin ilk 20 haftasındaki maternal enfeksiyonda fetal enfeksiyon daha ağır

Parvo B19 Maternal enfeksiyondan 1-3 hafta sonra vertikal geçiş olur Non immun hidrops Anemi (eritropoezis inhibitörü) İU. ölüm Trombositopeni Hiperekojen barsak Miyokardit Santral sinir sistemi hasarı

Hidrops 20. haftanın altındaki enfeksiyonlarda sık görülür Maternal enfeksiyonu takiben 2-6 haftada görülür USG: fetal asit, kardiomegali, perikardial efüzyon, hidropik plasenta

Tanı Maternal enfeksiyon Klinik bulgular IgM ve IgG PCR Fetal enfeksiyon Seroloji :güvenilir değil ab cevabı zayıf PCR: amnion ve kord kanında USG:hidrops bulguları

Tedavi hidrops Maternal enfeksiyonda, tesbitten- 12 haftaya kadar hidrops için haftalık usg ve MCA-PSV bakılır Anemi varlığında IUT Genellikle tek transfüzyon yeterli olur

Toksoplazmosis T. gondii Oosit: kontamine sebze, su Doku kistleri:çiğ et Vertikal Kongenital toksoplazmosis 1/10000

Vertikal geçiş Enfekte gebelerin %90 asemptomatik Kongenital enfekte yenidoğanın %85 asemptomatik 1. trimesterde %15, 2. trimesterde %30, 3. trimesterde %60 geçiş olur Hastalığın şiddeti gebeliğin ilerlemesiyle azalır

Kongenital toksoplazmosis Korioretinit Motor ve serebral disfonksiyon Mikrosefali İşitme kaybı Ölü doğum

Toksoplazma Seropozitifliği Denizli % 43 (Kaleli) İstanbul % 42 (Baysal) Malatya % 38 (Kafkaslı) Eskişehir % 33 (Akgün)

Gebelerde Akut Toksoplama Ankara % 0.2 (Dabakoğlu) İstanbul % 0.3 (Baysal) Denizli % 0.4 (Kaleli) Malatya % 0.6 (Kafkaslı)

Tanı Seroloji: IgG ve IgM Sabin-Feldman IgG avidite IgM pozif olgularının %60 dan fazlası akut enfeksiyonu göstermez! Konfirmasyon testleriyle tahliye oranı %17 den %0.4’e düşmüştür (Liesenfeld2001)

Tanı USG: ventrikülomegali, asit, kalsifikasyon,ıugg, hepatomegali, splenomegali Amniosentez: 18 haftadan ve enfeksiyondan 4 hafta sonra yapılmalı PCR

Tedavi Tahliye 18 haftadan önceki enfeksiyonda spiramisin 1gr 3x1, doğuma kadar Fetal enfeksiyon varsa (USG-PCR) veya 18 haftadan büyükse Pyrimethamine 50mgx2 ,2 gün, sonra 50mgx1 Sulfadiazine 75mg/kg 2gün, sonra 50 mgx2 Folinic asit 10-20 mg/gün

Tedavi Bu tedavilerin kongenital enfeksiyonları azalttığı yönünde kuvvetli veri yok Basit hijyenik tedbirlerle enfeksiyona yakalanım %60-90 azaltılabilir (Breugelmans 2004)

Sifiliz T.pallidum Tedavi edilebilir Önlenebilir Anneden fetusa geçişi sifiliz dönemi ile ilgili 0.9/100000 oranında görülür Kongenital enfeksiyon 7/100000

Sifiliz Primer sifiliz:3-6 hafta sürer ağrısız ülser Sekonder sifiliz:6-8 hafta sonra, makülopapüler döküntülür Latent dönem:1/3 olgu Tersiyer sifiliz: Kardiovasküler ve sinir sistemi bulguları

Sifiliz Tanı:Klinik Nontreponemal: VDRL,RPR Treponemal:TPHA Tedavi:Penisilin

HIV Enfekte vücut sıvılarıyla geçer Perinatal geçiş: Maternal viral yük Maternal CD4 sayısı Hastalığın evresi Emzirme, mastit Akut maternal hastalık

HIV Vertikal Geçiş İn utero:%30, erken tanı ve erken tedavi İntrapartum: %50, c/s ve tedavi Postpartum:%20, emzirme kesilir

HBsAg Bütün gebelere HBsAg bakılmalı Pozitif : HBIG+aşı