Akut Romatizmal Ateş (ARA)

Tanım Tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilmiş Grup A Streptokoksik (GAS) tonsillofarenjit sonrası latent dönemi takiben ortaya çıkan postenfeksiyöz enflamatuvar bir hastalık Antibiyotik tedavisi – 9. gün Latent dönem, 2-4 hafta Kalp, eklem, beyin, deri vs.

Epidemiyoloji Toplumda GAS tonsillofarenjit geçirenlerin % 0.3 - 3’ ünde, ARA geçirenlerin ise %50 gelişir Gelişmekte olan ülkelerde 50-100/100.000 (RKH 10/1000), gelişmiş ülkelerde < 10/100.000 Türkiye’ de ARA sıklığı 21/100.000 (RKH 5,6/1000)

Epidemiyoloji Düşük riskli toplum: ARA ≤ 2/100.000 okul çocuğu/yıl; RKH ≤ 1/1000 populasyon Orta –yüksek riskli: ARA > 2/100.000 okul çocuğu, RKH >1/1000 populasyon

Patogenez GAS tonsillofarenjit Serotip M 1, 3, 5, 6, 18, 29 Duyarlı konakçı Genetik yatkınlık – tek yumurta ikizleri Immün reaksiyon Çapraz reaktif antikor ve/veya hücresel immünite Doku inflamasyonu Eklem, kalp, beyin, bağ dokusu AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

GAS bileşenleri (M protein, hücre membrane, hücre duvar carbohydrate, kapsülar hyaluronate vs.) ↔ spesifik dokular (kalp kapağı, sarkomer, beyin, eklem vs.) Patogenez

Risk faktörleri 5-15 yaş ( ort. 8 yaş) K=E Okul, kışla gibi kalabalık ortamlar Düşük sosyoekonomik koşullar Fakirlik, kötü hijyen, ilaç yokluğu Ilıman ve tropik iklimlerde kış sonu ve ilkbaharda Aile öyküsü (genetik yatkınlık)

Klinik bulguları = Jones Kriterleri, 1944-2015 Patognomonik klinik ve/veya laboratuvar bulgusu yok !. ARA’da “overdiagnosis” i önlemek için geliştirilmiştir. Hastanın bu kriterleri sağlaması ARA olduğunu göstermez

Jones kriterleri – 2015* Major Bulgular Minör Bulgular Poliartrit Kardit (klinik ve/veya subklinik) Sydenham koresi Eritema marginatum Subkütan nodüller Ateş, > 38.5 Poliartralji Akut faz reaktanları  CRP, ≥ 3 mg/dl ESR, ≥ 60 mm/h PR uzaması, veya tedaviyle kısalması *düşük riskli bölge: ARA < 2/100.000 /yıl, RKH <1/1000

Jones kriterleri – 2015* Major Bulgular Minör Bulgular Monoartrit Poliartralji Ateş, ≥ 38 Monoartralji ESR, ≥ 30 mm/h *orta-yüksek riskli bölge: ARA > 2/100.000 /yıl, RKH > 1/1000

Artrit Poliartrit - monoartrit En sık görülen (%75), en non-spesifik bulgu Poliartrit- Asimetrik- büyük eklemleri tutar (diz, dirsek, ayak- el bileği) Gezici ve geçici - saatler içinde düzelebilir Eksudatif- eklem yüzeyinde erozyon yapmaz, 7-10 gün içinde spontan, sekel bırakmadan iyileşir ( < 6 haftada) ASA’ e dramatik cevap- <72 saat içinde yanıt alınır, yoksa salisilat düzeyi bakılmalıdır (20-25 mg/dl) Monoartrit – Aseptik Tanısı şüpheli vakalarda analjezik olarak parasetamol kullan

Kardit Klinik ve/veya Subklinik* Sekel bıraktığı için en ciddi klinik bulgusu Pankarditis, (% 50-60) Valvulitis (endokard tutulumu) mutlaka olmalı Myokardit /perikardit genellikle izole görülmez En geç artritten sonraki 1-2 hafta içinde ortaya çıkar Kardiyomegali, perikardiyal efüzyon ve kalp yetersizliği görülebilir. *patolojik ekokardiyografik valvulit

Klinik bulguların ortaya çıkış zamanı

Kardit Klinik veya subklinik* - EKG AV bloklar – I. ve II. derece AV disasiasyon – nodal taşikardi *Patolojik ekokardiyografik valvulit varlığı

Kardit Klinik – üfürüm (valvulitis) Mitral kapak ve mitral + aort kapak tutulumu sık İzole aort kapak tutulumu nadir Apekste pansistolik üfürüm - MY Apekste mid-diyastolik üfürüm – Rölatif MS Carey-Coombs üfürümü Bazal erken diastolik üfürüm – AY

Kardit Romatizmal valvulit (Subklinik*) EKO bulguları Mitral kapak yetersizliği - MY Aort kapak yetersizliği - AY En az 2 görüntüde Jet uzunluğu > 2 cm (en az 1 görüntüde) Jet uzunluğu > 1 cm (en az 1 görüntüde) Peak velosity 3 m/sn Pansistolik jet (en az 1 zarfta) Pandiyastolik jet (en az 1 zarfta) *patolojik ekokardiyografik valvulit

Kronik Kardit “Romatizmal Kalp Hastalığı” Bir veya birden fazla atak geçirildikten yıllar sonra: Orta – Ciddi kapak yetersizliğine ilerleme Aort veya mitral kapak darlığı – en geç bulgu Kalsifikasyon ve skarlaşma Kapak replasmanı veya valvuloplasti, 20-30’ lu yaşlarda

Sydenham koresi Korea minör Beyin tutulumu (bazal ganglion ve kaudat nukleus) Sıklık - % 10-15 Kızlarda sık, 8-12 yaş, prepubertal dönem Latent dönem uzun (2-6 ay) Nörolojik: Ani, ritmik olmayan, istemsiz koreiform hareketler (uykuda olmaz) ve hipotoni Bazen tek taraflı (hemikorea) Psikiyatrik: emosyonel labilite, hiperaktivite, anxiyete, kişilik değişikliği

Sydenham koresi Korea minör Konuşma ve ince motor hareketlerde bozulma Pronator işaret: ellerin bilek ekleminden pronasyona gelmesi Kaşık işareti: elbileğinde fleksiyon ve parmaklarda dorsifleksiyon Süt sağma işareti: tokalaşırken Dilde solucanvari hareket % 50’ sinde valvulitis (MY) saptanır. 6 hafta – 6 ay sürer

Eritema marginatum Spesifik - % 1 Vaskülit - ortası soluk, yılankavi, pembe-kırmızı renkte, basmakla solar, ısıyla (sıcak banyo ve duş) artar, gezici karekterde Genelde gövdede, bazen extremitede Artrit veya karditle birlikte Tek majör bulgu olarak tanısı koydurmaz

Eritema marginatum

Subkutan nodüller Sıklık - < % 1 Sert, ağrısız lezyonlar Eklemlerin ekstansör yüzeyleri ve spinal çıkıntıları üzerinde, 0.2 -2 cm çapında Ciddi karditli hastalarda görülür, Sekel bırakmadan iyileşir (1-4 hafta) Tek majör bulgu olarak tanı koydurmaz

Ek Bulgular Aile öyküsü – genetik yatkınlık Karın ağrısı Prekordiyal ağrı Burun kanaması Uykuda hızlı nabız Ateşle uyumsuz taşikardi Lökositoz, anemi Normal kompleman düzeyi

Jones kriterleri – 2015 Tanı Geçirilmiş GAS tonsillofarenjit kanıtı olmak şartıyla İlk atak ARA İki majör veya bir majör, iki minor bulgu Tekrarlayan atak ARA İki majör veya bir major, iki minör veya üç minör *İki majör bulgu, bir majör ve iki minör bulgudan daha güçlü *Artrit varlığında artralji, kardit varlığında uzun PR minör bulgu değil *ARA tanı ölçütlerini tam olarak karşılamayan hastaların, diğer bir tanı düşünülmüyor ise olası ARA olarak tedavisi ve 12 ay benzatin penisilin proflaksisine alınarak izlenmesi önerilir

Geçirilmiş A grubu streptokok enfeksiyonu kanıtı Boğaz kültürü, %25 Hızlı antijen testleri, Spesifik, ancak sensitif değil Yeni enfeksiyon ve taşıyıcılık arasında ayırım yapılamaz Streptokokal antikor testleri ASO, anti-DNAse B, antihyaluronidaz Yüksek bulunması veya artmakta olması gerekir

ASO = Antistreptolizin-O GABHS enfeksiyonundan 3-4 hafta sonra pik yapar, 6 ayda normale döner ARA’ li hastaların %80-85‘inde, normal insanların % 20’ de yüksek bulunur Yüksek ASO çocuklarda > 333 TÜ, erişkinde > 240 TÜ ASO, antideoksiribonükleaz B ve antihyaluronidaz testler, hepsi birlikte > %95-100 yüksek bulunur

Jones kriterleri – 2015 Tanı için bağlılık gerekmez Sessiz kardit Korea Tekrarlayan ARA, az sayıda hastada Özellikle orta-yüksek risk grubunda

ARA – Ayırıcı Tanı Artrit Kardit Korea JİA Viral miyokardit Huntington korea Reaktif Artrit Viral perikardit Wilson hastalığı PSRA İnfektif endokardit SLE Serum hastalığı Kawasaki hastalığı Serebral paly Orak hücreli anemi Doğumsal KH Tik MVP Hiperaktivite Lösemi Masum üfürüm Lyme hastalığı Piyojenik Artrit PSRA: Poststreptokoksik Reaktif Artrit

Tanıda tereddüt varsa; Semptomlar yakından izlenmeli, salisilat ve steroid başlamak için acele edilmemelidir. Tedavinin geciktirilmesinin hastalığın uzun süreli prognozu üzerinde olumsuz etkisi gösterilmemiştir. Aksine erken başlanan tedavi tanıyı zorlaştırabilir. Başlanılan tedavinin gerektiğinde ömür boyu kullanılacağı unutulmamalı !...

ARA düşündüğünde: 1. Streptokok eradikasyonu için (primer profilaksi): Benzatin penisilin G, 0.6 -1.2 MÜ, İM Bu doz aynı zamanda sekonder profilaksinin de ilk dozu Kesin tanı koyuncaya kadar antienflamatuvar tedavi  Tanıyı doğruladığında ise antienflamatuvar tedavi başla 2. Antienflamatuvar tedavi Salisilat, NSAID, Steroid 3. Yatak istirahatı

1. GAS Eradikasyonu Antibiyotik Doz Uygulama Benzatin Penisilin G veya Penisillin V Amoxilin Penisilinle alerjisi varsa Azitromisin Kloritromisin Klindamisin ≤ 27 kg 600.000 Ü >27 kg 1200.000 Ü çocuk 250 mg x 2-3/gün erişkin 500 mg x 2-3/gün 50 mg/kg/gün (max. 1 gr) 12 mg/kg/gün, tek doz (max. 500 mg) 15 mg/kg/gün, 2 dozda (max. 500 mg) 20 mg/kg/gün, 3 dozda(max. 600 mg) İM, Tek doz PO, 10 gün. PO, 10 gün PO, 5 gün.

Sekonder profilaksi Antibiyotik Doz Uygulama Benzatin Penisilin G* veya Pen V Sulfadiazin Pen. veya sulfadiazin alerjisi varsa Azitromisin ≤ 27 kg 600.000 Ü, 3-4 hafta >27 kg 1200.000 Ü 250 mg x 2 / gün ≤ 27 kg 0,5 gr / gün >27 kg 1 gr / gün 5 mg/kg/gün (max. 250 mg ) İM PO *UptoDate – 28 günde bir başla, tekrar olursa 21 günde bir *Park's Pediatric Cardiology – BPG, 1.200.000 ünite, IM, 28 günde bir (ayda bir değil)

Sekonder profilaksi süresi* Klinik durum Süre Geçirilmiş ARA – Kardit, RKH (+) 10 yıl/ 40 yaş/ ömür boyu Geçirilmiş ARA – Kardit, RKH (-) 10 yıl veya 21 yaş Geçirilmiş ARA – Artrit 5 yıl veya 21 yaş *optimal süre belirsiz, hangisi daha uzunsa

2. Antienflamatuvar tedavi* Salisilat, steroid vs. Şüpheli olgularda (atipik artrit, atralji) hastalığın seyrini görme, ağrı ve ateşi kontrol için “parasetamol” kullanılabilir. Artrit (poli, mono) ve hafif kardit (kardiyomegali veya kalp yetersizliği olmayan) tedavisinde: Salisilatlar – Asetil salisilik asid (ASA) kullanılır *Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, p1332

2. Antienflamatuvar tedavi* Salisilat, steroid vs. Asetil Salisilik Asit (ASA): 2- 4 hafta 50-70 mg/kg/gün, 3-5 gün (4 dozda, PO) 50 mg/kg/gün, 3 hafta 25 mg/kg/gün, 2-4 hafta Toksisite belirtileri – tinnutus, baş ağrısı, takipne *Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, p1332

2. Antienflamatuvar tedavi* Salisilat, steroid vs. NSAID’ lar, salisilat’ tan daha etkili değil Naproxen: 10-20 mg/kg/gün, 2 dozda (max. 1000 mg) > 2 yaş İbuprofen: kullanılabilir, çocuklarda yapılmış çalışma yok *Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, p1332

2. Antienflamatuvar tedavi* Salisilat, steroid vs. Orta veya ciddi kardit (Kardiyomegali ve/veya kalp yetersizliği olan) tedavisinde ise: Steroidler (prednisone, prednisolene) kullanılır. Prednizone: 2 mg/kg/gün, 2-3 hafta (4 dozda, PO) 1 mg/kg/gün, 2-3 hafta, devamında ise her 2-3 günde bir 5 mg/gün azaltılarak kesilir. Azaltmaya başlayınca reboundu önlemek için: Salisilat 50 mg/kg/gün, 6 hafta süreyle verilir. *Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, p1332

Kardit Kalp Yetersizliği Destek tedavisi Diüretik ACE inh. Digoksin

Korea Antienflamatuvar tedavi gerekmez Primer ve sekonder profilaksi zorunlu Profilaksiye uyulmazsa %20’ inde RKH gelişir Sedasyon Fenobarbital (15-30 mgx3-4/gün) Haloperidol (0.5-2 mgx3/gün) Sodyum valproat (15-20 mg/kg/gün)

3. Istirahat Korea Akut dönem süresince Artrit 1-2 hafta Kardit

Prognoz İlk ataktaki klinik bulgular, bulguların ciddiyeti ve tekrarlara bağlı Karditli hastaların %50-70’ i iyileşir, RKH gelişmez İlk atakta kardit yoksa, tekrarlarda kardit olasılığı düşük Kardit ciddi ise RKH riski yüksek Profilaksi öncesi hastaların %75’ inde yeni atak (>1) vardı Tekrarlama riski ilk 5 yılda yüksek Tekrarlar daha ağır seyreder, ve ilerleyicidir Profilaksi çok önemli …

Kaynaklar: Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, UpTodate, Park Pediatric Cardiology