Prof.Dr.Ercüment Müngen Rh İzoimmünizasyonu Prof.Dr.Ercüment Müngen Perinatoloji Uzmanı Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul 25. Avrupa Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi, 15. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi, 17-21 Mayıs 2017, Titanic Deluxe Belek Hotel, Antalya, Türkiye

Red Cell (Eritrosit) Alloimmunization (*) Rhesus (RH) Alloimmunization Yabancı eritrosit antijenlerine maruz kalma, daima kırmızı kürelere karşı antikor (anti–red cell antibodies) üretimiyle sonuçlanır. Gebelikte bu antikorların plasentadan aktif transportu sonucu fetal anemi, hiperbilirubinemi ve sonuçta fetal hidrops gelişebilir.

Ortaya çıkan klinik tablo: Fetus ve yenidoğanın hemolitik hastalığı Erythroblastosis fetalis: (Eski terim) Periferal kan yaymasında büyük oranda eritroblast denen immatür eritrositlerin bulunması. İleri dercede anemik fetus-yenidoğanda görülür: Günümüzde ultrason, fetal kan örneklemesi ve gereğinde iu kan transfüzyonu yapıldığından bu derecede anemi pek görmüyoruz

Eritrosit Alloimmünizasyonu Yüzlerce eritrosit antijeni var (30 gruba ayrılır) Rhesus grubu: 6 antijen içerir: c, C, D, e, E, ve G Kell grubu: 24 antijen içerir 50’den fazla eritrosit antijeni HDFN ile ilişkilidir: Ancak 3’ü intrauterin transfüzyon gerektirecek şiddetli hastalıkla ilişkilidir: Anti–Rh D Anti-Kell (K1) Anti–Rh c

Eritrosit Alloimmünizasyonu İlk trimesterde tüm gebelere, HDFN ile ilgili antikorlar yönünden taraması yapılırsa: % 1.2 pozitiflik Son yıllarda profilaksiye ile RhD alloimm. azalmaya bağlı antikor dağılımı değişti: 8000 gebede yapılan en son çalışmada1: Anti-E en sık: % 31 Anti-RhD: ancak % 19 1Smith HM, Shirey RS, Thoman SK, Jackson JB. Prevalence of clinically significant red blood cell alloantibodies in pregnant women at a large tertiary-care facility. Immunohematol. 2013;29(4):127-130.

Hollanda da IUT yapılan bir tersiyer merkez verilerine göre: Anti-D: olguların % 85’i anti-K1: % 10’u Anti-c: % 3.5’u Ayrıca, anti-E, anti-e, and anti-Fya ile etkilenmiş ve IUT gerektiren 1’er olgu bildirilmiştir. van Kamp IL, et al. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(1):171-177 Prenatal takip sırasında yapılan antikor taramalarında sıklıkla eritrosit antijenleri Lewis, I, M, ve P ye karşı antikorlara rastlanır. Bu antikorlar tipik olarak IgM sınıfından oldukları için, HDFN ile ilişkili değillerdir.

Anti-c antikorlar HDFN’ye neden olma potansiyeli yönünden anti-D’ye eşdeğerdir. Bir çalışmada: antijen (+) fetusların % 25’inde şiddetli HDFN mevcuttu, % 7’si hidropikti, % 17’sinde tedavide IUT gerekti. Duffy antijen sistemi 2 antijenden oluşur: Fya ve Fyb. Sadece anti-Fya hafif HDFN ile ilişkilidir. Kidd antijen sistemi 2 antijenden oluşur: Jka ve Jkb: Ender hafif HDFN olguları bildirilmiştir.

RhC, RhE, and Rhe antikorları; anti-D’ye alloimmünize hastalarda düşük titrelerde sıklıkla bulunur. Bu antikorların varlığı, anti-D’nin fetal hemolitik etkisini artırıcı etkisi olabilir. Bu antikorlar tek başlarına genellikle hafif HDFN’na neden olurlar. Bu antikorlarla IUT gereken az sayıda olgu bildirilmiştir.

Kell Alloimmünizasyonu Kell antijen sisteminde 23 farklı antijen vardır. Kell antijenlerine karşı oluşan antikorlardan en az 9’u HDFN ile ilişkilidir. Bunlardan en sık görüleni: Kell (K, K1 olarak da anılan) ve Cellano (k, K2). HDFN’ye neden olduğu bildirilen diğer antikorlar: Penny (Kpa, K3), -Rautenberg (Kpb, K4), -Peltz (Ku, K5), -Sutter (Jsa, K6), -Matthews (Jsb, K7), -Karhula (Ula, K10) ve -K22.95 Diğer hemolitik antikorların aksine; Kell (anti-K1) sensitizasyonuna bağlı fetal aneminin sadece hemolize değil aynı zamanda fetal eritropoezisin supresyonuna da bağlıdır.

Kell Alloimmünizasyonu K1 sensitizasyonu olgularının çoğu, daha önceki maternal kan transfüzyonuna bağlıdır (Genellikle de önceki bir gebelikte postpartum kanamaya bağlı kan transfüzyonu). Toplumun % 92’si Kell negatif olduğundan, K1 sensitize gebeliklerin yönetiminde ilk olarak paternal red cell tiplemesi ve genotip testi yapılmalıdır. Eğer paternal tipleme sonucu K1-negatif ise (kk) annede daha ileri bir test yapmaya gerek yoktur. Kell-pozitif kişilerin hemen tamamı heterozigot olduğundan: Fetal genotipi belirlemek için amniosentez yapılabilir çünkü fetal Kell tiplemesi için cffDNA testi dünyanın her yerinde ulaşılması kolay bir test değildir (Sadece Avrupa’da mevcut)

Kell Alloimmünizasyonu Anti-Kell antikor (+) bir hastada: HDFN riski teorik % 5; çünkü, immünizasyon genellikle önceki transfüzyonla oluşuyor, toplumun (dolayısı ile babanın) Kell (+) olma olasılığı % 8-9, genellikle de heterozigot olduğundan Fetal takibe başlamak için daha düşük maternal kritik antikor değeri (8) önerilmektedir. Seri MCA Doppler incelemesinin fetal anemiyi belirlemede etkin olduğu gösterilmiştir. van Dongen H, et al. Non-invasive tests to predict fetal anemia in Kell-alloimmunized pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25(4):341-345.

Maternal sensitizasyon çeşitli mekanizmalarla oluşabilir: Doğumda feto-maternal kanama Kan transfüzyonu Fetomaternal kanama aynı zamanda: Spontan veya indüklenmiş düşükte Düşük tehdidi -Ektopik gebelik Maternal travmaya bağlı Herhangi bir maternal vaginal kanamayla Koryon villus örneklemesi (CVS) veya amniosentez gibi invaziv işlemler sırasında Eksternal sefalik versiyon veya spontan olarak da oluşabilir. En sık

Rh İzoimmünizasyonu Riski Rh-negatif bir anne + ABO-uyumlu D-pozitif fetüs % 16 ABO-uyumlu değilse risk sadece % 2 Toplam Risk (RH uygunsuzluğu var Anti-D yapılmamış grup) % 13 Rh-immunoglobulin: Rh prophylaxis. Bowman J. Best Pract Res Clin Haematol 2006;19(1):27-34

Rh İzoimmünizasyonu Riski RH uygunsuzluğunda: Hiçbir şey yapılmazsa immünizasyon: %13 Doğumda Anti-D profilaksisi yapılırsa immünizasyon: %2 3. trimesterde (28. haftada) anti-D profilaksisi eklenmesi ile: % 0.1 28.haftada anti-D uygulamasının önemi !!!

Fetüs/Yenidoğanın Hemolitik Hastalığı 1945, neonatal exchange transfüzyon Wallerstein H. 1961, Liley amniotik sıvı bilirubin ölçümünün fetal hemoliz derecesinin indirek bir göstergesi olduğunu gösterdi. 1963, Liley intraperitoneal transfüzyonu tedavide kullandı (iğne-fluoroskopi rehberliği). 1980’lerden itibaren ultrason ile 1981, Rodeck, iğne rehberliği için fetoskop kullanarak plasental plak damarlarına ilk IVT

Fetüs/Yenidoğanın Hemolitik Hastalığı 1982, Bang ve ark, ultrason rehberliğinde umbilikal venin intrahepatik kısmından IVT (intravasküler fetal transfüzyon) 1990 lardan itibaren genetik testler; amniosentezle fetal kan grubu tayini Günümüzde: MCA Doppler ile fetal aneminin non-invaziv tesbiti Maternal plazmada cffDNA ile fetal eritrosit antijenlerini tiplemesi

TANI YÖNTEMLERİ Maternal Antikor Titreleri: Albumin ve salin kullanan daha önceki antikor titresi ölçme metodolojileri artık kullanılmıyor: Çünkü Ig M antikorları da dahil ediyor: Ig M antikorların HDFN’de rolü yok. Human Antiglobulin Titresi (indirect Coombs testi) günümüzde kullanılıyor. IG G antikor cevabını ölçer Önemli ölçüde hidrops fetalis riskini gösteren titreye Kritik Titre denir. Bu değer kuruma ve metodolojiye (Lab) göre değişmektedir.

TANI YÖNTEMLERİ Biz 1/16 kullanıyoruz Değişik merkezlerde kritik anti-D titresi 1/8 ile 1/32 arasında değişmektedir: Biz 1/16 kullanıyoruz İngiltere’de anti-D antikorları kantitatif olarak da ölçülmektedir ve IU/ml olarak belirtilmektedir. 4 IU/mL’nin altındaki değerler nadiren HDFN ile birliktedir; 15 IU/mL’nin altındaki maternal anti-D düzeyleri sadece hafif fetal anemiye neden olmaktadır. Nicolaides KH, Rodeck CH. Maternal serum anti-D antibody concentration and assessment of rhesus isoimmunisation. BMJ.1992;304(6835): 1155

TANI YÖNTEMLERİ İlk gebelikte sensitizasyon hafif seyreder. İlk sensitize gebelikte: Antikor titre takibi anlamlı Takip aynı ve güvenilir bir laboratuvarla yapılmalı 24.gebelik haftasına kadar ayda bir, bundan sonra 2-4 haftada bir titre bakılmalı Sensitizasyondan sonraki gebeliklerde: Antikor titrasyonu anemiyi güvenli şekilde öngörmez 18. gebelik haftasından itibaren MCA-PSV takibi gerekir.

TANI YÖNTEMLERİ Fetal Blood Tiplemesi: Neden gerekli: Çünkü fetüs Rh (-) ise sorun yok Fetal RhD tipini belirlemede ilk aşama, paternite ve paternal zigositenin belirlenmesidir. Zigosite için eskiden serolojik test ve population istatistikleri, etnisite vs kullanılırdı Günümüzde, RHD locus’unda paternal genotipi doğru olarak belirlemek için moleküler teknikler kullanılabilmektedir (PCR-kantitatif). Ancak, bazı otörler paternite sorununu halletmek için; bu aşamanın atlanarak her gebelikte ccffDNA’da fetal RHD tayini yapılmasının daha uygun olacağını belirtmektedirler.

TANI YÖNTEMLERİ Fetal Blood Tiplemesi: Eğer baba homozigot ise fetüs % 100 Rh (+), gebelik takibe alınır. Eğer erkek eş ilgili eritrosit antijeni yönünden heterozigot ise fetal kan tipini belirlemek için çeşitli teknikler kullanılmaktadır. Hastaların % 50’sinde fetüs antijen negatif olarak bulunur ki; bu olgularda daha ileri maternal ve fetal teste gerek yoktur. İlk zamanlar kordosentezle yapılmıştır: Ancak, bu teknik antijen negatif bir fetüsü % 1-2 işleme bağlı fetal kayıp riskiyle karşı karşıya bırakmaktadır. Günümüzde kullanılmıyor.

TANI YÖNTEMLERİ RHD genini belirlemek amaçlı genetik inceleme için fetal materyal elde etmek amacıyla CVS (chorionic villus sampling) denenmiştir. Bu metodun en büyük dezavantajı, villus bütünlüğünün bozulmasına bağlı feto-maternal kanama ve maternal antikor tirelerindeki artış, böylece fetal hastalığın daha ağırlaşmasıdır. Günümüzde pek kullanılmıyor. 1990 da amniyosentez, fetal kan tipinin DNA testi ile belirlenmesi için makul bir yöntem olarak tanımlandı. Maternal kanda ccffDNA (reverse transkriptaz PCR): Günümüzde, ccffDNA hemen hemen tüm Dünya’da fetal RHD testi için amniyosentezin yerini almıştır. Ayrıca bu test 10. gebelik haftası gibi erken bir dönemde güvenilir sonuç vermektedir.

TANI YÖNTEMLERİ 1000’den fazla hastadan oluşan güncel bir seride, RHD tayini için yapılan ccffDNA testinin olguların % 99’unda doğru olduğu gösterilmiştir. Chitty LS, Finning K, Wade A, et al. Diagnostic accuracy of routine antenatal determination of fetal RHD status across gestation: population based cohort study. BMJ. 2014;349:g5243. Free fetal DNA testinde RHD pozitif bir sonuç güvenilir olarak kabul edilebilir; çünkü, RHD pozitif genetik material maternal kaynaklı olamaz. ccffDNA’da RhD-negatif sonuç daha problemlidir.

Eğer plazmada hakim konumdaki maternal DNA’nın arka planında fetal DNA amplifiye olamazsa, RHD negatif bir sonuç elde edilecektir. Bu durumda kullanılabilecek bir internal kontrol yolu (fetal cinsiyet), erkek fetuslarda bulunan SRY, (DBY ve TTTY2) gen lokuslarının belirlenmesidir; Serbest DNA’da bu genin varlığı erkek cinsiyeti ve dolayısı ile fetal DNA’nın mevcudiyetini gösterir, ve bu durumda RHD negatif bir sonuç güvenilirdir. Rutin antenatal takip yapılır. Fetus dişi olduğunda, maternal beyaz kürelerde bulunmayan single nucleotide polymorphism’lerinin (SNPs) varlığı, bir internal kontrol olarak kullanılabilir. Eğer plazma örneğinde (cffDNA) annedekinden farklı polimorfizmler bulunursa, bunlar paternal orijinlidir; böylece fetal DNA’nın mevcut demektir. Bu durumda, RHD negatif bir fetüs sonucu güvenilir kabul edilebilir.

TANI YÖNTEMLERİ cffDNA’da: 92 SNP bakılır (annede lökositlerden ve fetüs için cffDNA’dan): Anne ile örnek arasında 6 dan fazla SNP farklı saptanırsa anneye ait değil dişi fetusa ait 1-6 SNP farklı saptanırsa 4-6 hafta sonra kontrol SNP farkı yoksa örnek anneye ait cffDNA’da: Yanlış pozitiflik: RhD psödogen veya Rh gen varyasyonuna bağlı RH(-)’lik olması durumu Gereksiz invaziv girişime neden olur Yanlış negatiflik: cffDNA miktarının azlığından (Erken test veya lab yöntemi)

cffDNA’da: %5 yetersiz materyal %6.3 sonuç alınamaz %2.5 yanlış pozitiflik %0.8 yanlış negatiflik cffDNA ile RhD belirlemede: Doğruluk: % 97.1 Sensitivite %97.2 Spesifite: %96.8 Kesin sonuç elde edilemeyen (sonucun güvenilir olmadığı) durumlarda; yeni bir maternal serum örneği gönderilebilir veya fetal RHD durumunu belirlemek için amniyosentez yapılabilir.

FETUSUN RhD DURUMUNUN ÖNGÖRÜLMESİNDE/TANISINDA SOSYAL VEYA TEKNİK PROBLEMLER VARSA FETUS Rh(+) OLARAK KABUL EDİLMELİ ; IDC VE GEREKİRSE MCA DOPPLER İLE İZLENMELİDİR!!!

TANI YÖNTEMLERİ HDFN’nin şiddetinin izlenmesinde amniyosentez: Historik olarak, alloimmünize gebeliklerde fetal hemoliz derecesinin indirekt bir göstergesi olarak bilirubin düzeyini ölçmek için (ΔOD450) rutin olarak amniyosentez kullanılmaktaydı. Sonuçlar, ilk William Liley tarafından geliştirilen ve daha sonra John Queenan tarafından modifiye edilen eğrilere göre değerlendirilmekte idi. Günümüzde bunun yerini noninvasive bir yöntem olan middle cerebral artery (MCA) Doppler ile fetal anemi derecesinin izlenmesi almıştır.

TANI YÖNTEMLERİ Fetal kan örneklemesi (=Kordosentez, funipuncture, percutaneous umbilical blood sampling): Kordosentez doğrudan fetal dolaşıma ulaşım sağlayarak: Fetal kan grubu (tipi) Hematokrit Direct Coombs test Retikülosit sayısı Total bilirubin gibi önemli laboratuar testlerinin yapılmasına olanak sağlar Geçmiş yıllarda, maternal antikor seviyeleri kritik değerlere ulaşan hastalarda seri kordosentezler primer fetal takip yöntemi olarak önerilmiş olmakla birlikte; bu yöntem %1-2 fetal kayıp riski ve % 50’lere varan oranda feto-maternal hemoraji ve takiben alloimmünizasyonda kötüleşmeyle birliktedir. Bu nedenlerle, günümüzde fetal kan örneklemesi, feta MCA Doppler’de pik sistolik akım hızlarının orta derecede-şiddetli fetal anemi (>1.5 MoM) göstermesi durumunda yapılmaktadır.

TANI YÖNTEMLERİ Ultrasound: Alloimmünize gebeliklerin yönetimindeki en önemli gelişme ultrasonun kullanılmasıdır. Gebelik haftasının doğru bir şekilde belirlenmesi: (MCA pik sistolik normal değerler gebelik haftasına göre değişir) Hidrops fetalis: En azından iki fetal kompartımanda ekstrasellüler sıvı varlığı olarak tanımlanır. Asit, sıklıkla, yaklaşan hidropsun ilk belirtisidir. Kötüleşen anemiyle birlikte scalp ödemi ve plevral efüzyon Hydrops varsa, gebelik haftasına göre olması gereken ortalama hemoglobin değerinden 7-10 g/dL’lık fetal hemoglobin defisiti beklenebilir. Hidrops end-stage fetal anemiyi gösterir. Bu olgularda IUT’a rağmen sürvi belirgin ölçüde azalmıştır. Ayrıca, erken 2.trimesterde şiddetli anemik fetusta hidrops olmayabilir.

TANI YÖNTEMLERİ Ultrasound: – Plasenta kalınlığı – Umblikal ven çapı – Karaciğer boyutu – Dalak boyutu – Polihidramniyos gibi sonografik bulguların fetal anemi prediksiyonunda yeterli güvenilirliği yok.

Tanı Yöntemleri-Ultrasound-MCA Doppler Şiddetli anemik fetusta periferal dokulara oksijen iletimini artırmak için kardiak output artar. Kan viskozitesi azalır. Doppler ultrasonla fetal MCA pik sistolic hız (PSH) değerlendirmesi fetal aneminin öngörüsünde kullanılmaktadır. Gebelik haftasına göre 1.5 MOM’dan (multiples of the median) daha yüksek PSH değerleri, % 88 sensitivite ve % 89 negatif prediktif değerle orta derecede-ağır fetal anemiyi öngörür. Mari G. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med. 2000;342:9-14

Maternal batın duvarına yakın MCA tercih edilir (Posterior damar da eşit sonuç verir). İnsonasyon açısı mümkün olduğunca sıfıra yakın olmalı. Pratikte açı düzeltmesine gerek yok. Doppler örnekleme aralığı (sample gate) MCA’in karotid sifondan (Willis halkasından) çıktığı proksimal kısmına yerleştirilir. Daha distalden yapılan ölçümlerde pik sistolik akım hızı daha düşük olacağından yanlış sonuç elde edilir.

MCA ölçümleri 18. gebelik haftasından itibaren güvenilir olarak yapılabilir. Ölçümler, trende göre 1-2 hafta ara ile tekrarlanmalı. Dikkat!!! MCA’in distalinden yapılan ölçümlerde yanıltıcı olarak daha düşük MCA pik akım hızı elde edilir. Fetal hareket sırasında fetal kalp hızı arttığından pik akım hızı daha düşük çıkar (özellikle geç üçüncü trimesterde) Antenatal steroid uygulamasını takiben MCA pik akım hızında geçici azalma olur (bu etki son dozdan itibaren 24-48 saat devam eder).

KLİNİK YÖNETİM Genel kural olarak: İlk RhD-sensitize gebelik minimal fetal/neonatal hastalıkla seyreder; ancak, takibeden gebelikler daha ağırlaşan anemiler ile birliktedir. İlk etkilenmiş gebelik: RhD antijenine karşı sensitizasyon saptanır saptanmaz, maternal antikor titreleri 24. haftaya kadar aylık olarak tekrarlanır; daha sonra 2 haftada bir titre takibi yapılır. Erkek eşte kanda RHD durumu ve zigozite için test yapılır(DNA testi).

Kritik maternal antikor titerlerine ulaşılırsa (genellikle 1/16 veya 1/32) seri MCA Doppler takibine başlanır ve daha sonra trende göre haftalık veya 2 haftada bir takibe devam edilir. Paternal fenotip heterozigot ise (veya bablıkta şüphe varsa); fetal RhD durumunu belirlemek için annede cffDNA testi yapılmalı. Paternal kan grubu RhD (-) ise veya fetal RhD (-) ise anne veya fetüs yönünden herhangi bir takip gerekli değildir (babalıkta şüphe yoksa).

KLİNİK YÖNETİM Eğer RHD pozitif bir fetüs kesin ise (homozigot paternal fenotip veya DNA testinde RHD positif fetus), seri fetal takip gereklidir. Eğer MCA Doppler değerleri 1.5 MoM’un üzerine çıkarsa, deneyimli bir refere merkezde kordosentez yapılmalı; bu sırada hematokrit % 30’un altında ise IUT yapılmak üzere kan hazır olmalıdır.

Daha önce etkilenmiş fetüs veya infant varlığında: Eğer hastada: Daha önce HDFN’ye bağlı perinatal kayıp anamnezi varsa Daha önce IUT’a gereksinim olmuşsa veya daha önce neonatal exchange transfüzyon gerekliliği olmuşsa Hasta şiddetli alloimmünizasyon tedavisinde deneyimli tersiyer bir merkeze refere edilmelidir.

Bu olgularda, maternal antikor titreleri fetal anemi öngörüsünde yeterli değildir. Heterozigot paternal fenotip (veya babalıkta şüphe) olması durumunda fetal RHD durumunu tesbit etmek için ccffDNA analizi gereklidir. Anti-Kell antikoru gibi diğer maternal antikorlar söz konusu ise 15.gebelik haftasından sonra amniosentez kullanılabilir. Seri MCA Doppler ölçümleri 18. gebelik haftasında başlamalı ve 1-2 haftada bir tekrarlanmalıdır.

Algorithm for clinical management of a patient with red cell alloimmunization

İNTRAUTERİN TRANSFÜZYON (IUT) IUT günümüzde sürekli ultrason rehberliğinde yapılmakta ve eritrositlerin doğrudan umbilikal kord damarları veya umbilikal venin intrahepatik kısmına infüze edilmektedir. Bazı merkezler intravasküler transfüzyona kombine olarak intraperitoneal transfüzyon yapmaya devam etmektedirler; amaç, prosedürler arasında bir eritrosit rezervuarı oluşturmaktır. Moise KJ Jr,et al. Comparison of four types of intrauterine transfusion: effect on fetal hematocrit. Fetal Ther. 1989;4(2–3):126-137

İNTRAUTERİN TRANSFÜZYON (IUT) Transfüzyon için bir ünite taze, sitomegalovirus (CMV)-negative O Grubu RhD-negative eritrosit süspansiyonu maternal kan örneği ile cross-matched yapılır. Anneya karşı genişletilmiş cross-matching, yeni antikor formasyonu olasılığını azaltabilir. Graft-versus-host reaksiyonunu önlemik için hazırlanmakta olan kana lökoredüksiyon (lökositten arındırma-azaltma) uygulanır ve ve 25 Gy (2500 Rad) gamma radyasyonu ile ışınlanır. Daha sonra yıkanır ve fetusta volüm yüklenmesini önlemek için final hematokrit değeri yaklaşık % 75-% 80 olacak şekilde hazırlanır.

İNTRAUTERİN TRANSFÜZYON (IUT) IUT operasyon odasında yapılmalıdır; özellikle fetal viabilite şansı olan gebelik haftalarına ulaşılmışsa ve acil doğum gerekirse ameliyat şartlarında işlemin yapılması önemlidir. Cilde antisepsi uygulanır ve steril drape’ler uygulanır. Lokal anestazik verilir ve maternal sedasyon uygulanarak hastanın anksiyetesi azaltılır (Midazolam 1-2 mg, Fentanil 25-50 mcg). 20-gauge iğne (22 gebelik haftası altında 22-gauge iğne) ile amniotik kaviteye girilir ve sürekli ultrason rehberliğinde takiben umbilikal vene girilir.

İntrauterin Transfüzyon Plasenta anterior yerleşimli olduğunda, iğne transplasental geçilerek kord insersiyon yerine girilir. Posterior plasentada, işlem için kordun plasentaya insersiyon yeri tercih edilir, çünkü serbest yüzen kord segmentine göre bu kısım daha az mobildir. Başlangıç hematokritini belirlemek için fetal kan örneği alınır ve optimal olarak operasyon odasında otomatik bir hematometre ile değerlendirilir.

İntrauterin Transfüzyon Fetal hareketleri ortadan kaldırmak için umbilikal vene kısa etki süreli bir paralitik ajan (örneğin vecuronium: 0.01 mg/kg –tahmini fetal ağırlığa göre-) verilir. Fentanyl gibi kısa etkili bir narkotik de (2-3 μg/kg EFW) kullanılabilir ve vecuronium ile karıştırılabilir. Paralizi hemen daima anında oluşur ve 2-3 saat sürer. Verilecek eritrosit süspansiyonunun miktarı ultrasonla belirlenen EFW’ye göre hesaplanır.

İntrauterin Transfüzyon % 78’lik donör hematokriti kullanıldığında, fetal hematokriti % 10 yükseltebilmek için; (gram olarak EFW) X 0.02 Eritrosit süspansiyonu bir enjektör aracılığı ile aktif olarak infüze edilir. Önceden belirlenmiş miktarda kan volümü infüze edilir edilmez, az bir miktar kan örneği alınarak hematokrit ölçülür (aynı zamanda KB veya flow cytometry ile fetal-adult eritrosit yüzdesi de belirlenebilir).

İntrauterin Transfüzyon Amaçlanan nihai fetal hematokrit % 40-50 dır. İlk IUT’dan sonra, takibeden işlemler fetal eritropoez suprese oluncaya kadar ampirik olarak 14 gün aralarla planlanabilir. Bu genellikle üçüncü tranfüzyonda oluşur. Daha sonra hangi aralıklarla işlemin tekrarlanacağı her bir fetustaki hemtokrit değerinin düşmesine bağlıdır (genellikle 3-4 haftalık intervallerle) MCA da PSV ölçümünün ikinci IUT’nun zamanını belirlemede kullanılabileceği gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda ikinci tranfüzyon için MCA’da 1.32 MoM’u eşik değer olarak önerilmiştir; günümüzde?

İntrauterin Transfüzyon İkinci işlemden sonra , MCA Doppler fetal anemi öngörüsündeki değerini kaybeder (fetustaki eritrosit kitlesinin çoğunu transfüze edilen erişkin eritrositleri oluşturduğundan ve buna bağlı olarak değişen akım özellikleri –rheology- nedeniyle) 35. gebelik haftasından sonra IUT yapılmaz ve son transfüzyondan 3 hafta sonraya doğum planlanır. Retrospektif bir çalışmada, doğumdan önce 10 gün süre ile oral fenobarbital 3X30 mg uygulamasının, hiperbilirubinemi nedeniyle neonatal exchange transfüzyon gerekliliğini % 75 azalttığı gösterilmiştir (Fetal KC matürasyonu). Trevett TN Jr, et al. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(2):478

İntrauterin Transfüzyon Erken ikinci trimesterde ağır anemik fetuslar hematokrit değerinin akut olarak normale getirilmesini tolere etmezler. Ağır anemik fetuslarda, ilk işlemde hematokrit 4 kattan fazla artırılmamalıdır. 48 saat sonra tekrarlayan bir IUT işlemiyle fetal hematokrit normale getirilir.

IUT KOMPLİKASYONLAR IUT transfüzyon: Perinatal sonuçlar: Merkezin deneyimi Hidrops fetalis Overall survi: % 94.2 Procedure-related fetal loss rate % 1.2 per procedure % 3.8 per pregnancy. 84 hasta/104 gebelik/339 intrauterin transfüzyon verileri Sainio S, Nupponen I, Kuosmanen M, et al. Diagnosis and treatment of severe hemolytic disease of the fetus and newborn: a 10-year nationwide retrospective study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(4):383-390.

Canlı doğumların % 19’u 32. haftadan önce Sainio S, Nupponen I, Kuosmanen M, et al. Diagnosis and treatment of severe hemolytic disease of the fetus and newborn: a 10-year nationwide retrospective study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(4):383-390 Canlı doğumların % 19’u 32. haftadan önce Ağır neonatal morbidite (RDS, ağır serebral hasar, sepsis): % 22.2 idi. Kötü gebelik sonuçları (ölüm, ağır neonatal morbidite) ilk transfüzyondaki gebelik haftası (p = 0.001) ve doğumdaki gebelik haftası (p = 0.00006) ile ters orantılı idi (istatistiksel anlamlı).

Lindenburg IT, van Kamp IL, van Zwet EW, Middeldorp JM, Klumper FJ, Oepkes D. Increased perinatal loss after intrauterine transfusion for alloimmune anaemia before 20 weeks of gestation. BJOG. 2013;120(7):847-852 Fetal alloimmün anemi nedeniyle 491 fetusta gerçekleştirilen 1422 IUT’un değerlendirildiği çalışmada: İlk IUT < 20 Hafta İlk IUT > 20 Hafta p Perinatal kayıp 7/29 (%24) 35/462 (% 8) 0.002

20 haftadan önce transfüzyon gereken grupta; İşleme bağlı olmayan fetal kayıp ve total perinatal kayıp (p<0.001) Kell alloimmünizasyonu (p=0.04) anlamlı olarak daha fazlaydı

Multivariate regresyon analizinde; Sadece hidrops perinatal kayıp yönünden bağımsız risk faktörü olarak bulunmuştur (P = 0.001). Son yıllarda, total perinatal kayıpta azalma olmakla birlikte (36/224 %16 versus 6/267 %2, P < 0.001), 20 haftanın altında IUT gereken grupta perinatal kayıp azalmadı (4/224 1.8% versus 3/267 1.1%, P = 0.5).

589 fetusta 1678 IUT’u içeren güncel bir çalışma: Zwiers C, Lindenburg IT, Klumper FJ, de Haas M, Oepkes D, van Kamp IL. Complications of intrauterine intravascular blood transfusions: lessons learned after 1678 procedures. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Oct 5. doi: 10.1002/uog.17319. [Epub ahead of print] 589 fetusta 1678 IUT’u içeren güncel bir çalışma: Tek bir merkezin (Leiden, the Netherlands; Department of Obstetrics of Leiden University Medical Center.) 27 yıllık (1988-2014) deneyimi: zaman içinde (2001 öncesi ve sonrası) komplikasyonlar ve teknikteki değişimler araştırılmış.

Fetus başına işleme bağlı komplikasyon oranı % 9.8 % 3.3 P=0.001 1988-2000 2001-2014 p Sürvi % 88.6 % 97 P<0.001 Fetus başına işleme bağlı komplikasyon oranı % 9.8 % 3.3 P=0.001 İşlem başına işleme bağlı komplikasyon oranı % 3.4 % 1.2 P=0.003 İşleme bağlı perinatal kayıp/fetus % 4.7 % 1.8 P=0.053 Zwiers C, et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Oct 5.

2000 yılından sonra IUT tekniğindeki değişiklikler Fetal paralizinin rutin kullanılması Arteriel puncture’dan kaçınılma İntrahepatik transfüzyon kullanımında artma Zwiers C, et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Oct 5.

IUT Komplikasyonlar Fetal hidrops varlığı (sürvi % 70), özellikle de birkaç IUT’dan sonra düzelmiyorsa, perinatal sürvi oranı düşüktür. Preterm prematür membran rüptürü ve koryoamnionit nadirdir Fetal bradikardi genellikle geçicidir, özellikle umbilikal artere yanlışlıkla girilmesi ile oluşur ve iğnenin çekilmesi ile düzelir. İşleme bağlı acil sezaryen gerektirecek fetal distres riski ilerleyen gebelik haftaları ile birlikte artar ve 32. gebelik haftasınan sonra işlemlerde % 5 oranında görülebilir.

Neonatal Takip Günümüzde intrauterin tedavi sonucu, neonatal exchange transfüzyon ihtiyacı pek ortaya çıkmamaktadır. Bu infantlarda: Retikülositler görülmez Eritrosit popülasyonu tamamen transfüze edilen eritrositlerden oluşur Bebek kan grubu bakılırsa 0 Rh (-) çıkar (donör kanı)

Neonatal Takip Neonatal dolaşımda yüksek maternal antikor titresi ve fetal kemik iliği supresyonu nedeniyle Bu bebeklerin % 50’sinde doğumdan yaklaşık 1 ay sonra eritrosit transfüzyonu gerekliliği ortaya çıkabilir. Bu nedenle, hematopoietik fonksiyonu geri dönünceye kadar doğumdan sonra haftalık hematokrit ve retikülosit sayımı yapılmalıdır. Genellikle tek transfüztyon yeterli olmaktadır. Demir suplementasyonu gerekmez (eski hemolize bağlı depolar doludur) Suplemantal folat (0.5 mg/gün) verilmelidir.

Nörolojik Prognoz LOTUS çalışmasında; HDFN nedeni ile IUT ile tedavi edilen 281 çocuğun 2-17 yıllık (median 8.2 yıl) nörogelişimsel sonuçları: Cerebral palsy: % 2.1 (Genel Hollanda toplumunda: %0.2-0.7 Ağır nörogelişimsel bozukluk: % 3.1 Bilateral sağırlık: % 1 Böylece yaşıyanların % 94’ünün normal nörolojik gelişim gösterdiği söylenebilir. Hidrops varlığında nörolojik problem riski 11 kat artmaktadır. Lindenburg IT, Smits-Wintjens VE, van Klink JM, et al. Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine transfusion for hemolytic disease of the fetus/newborn: the LOTUS study. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(2):141 e1-e8. Artmış bilirubin düzeyleri yenidoğanda işitme kaybına neden olabilmektedir Bu nedenle yenidoğanda işitme testi yapılması özellikle önemli 1 ve 2. yaşlarda test tekrarlanmalıdır.

ERKEN BAŞLANGIÇLI AĞIR ALLOİMMÜNİZASYON İUT’un yaygın kullanıma girmediği yıllarda şiddetli HDFN tedavisinde; Plazmaferez (% 69 sürvi) veya IVIG tek başına kullanılmaktaydı. Daha önce erken ikinci trimester kaybı olan ve İUT’un teknik olarak başarılı olmayacağı düşünülen ağır alloimmünizasyon olgularında, bazı otörler kombine tedavi yaklaşımını önermektedir: 12. gebelik haftasında plazmaferaz başlanır ve o haftada 3 kez tekrarlanır. Maternal antikor titrelerinin % 50 azalması beklenir.

ERKEN BAŞLANGIÇLI AĞIR ALLOİMMÜNİZASYON Plazmaferez ile alınan globülin fraksiyonunu yerine koymak için daha sonra IVIG veriliyor; 3 plazmaferezden sonra 2 g/kg yükleme dozu Takiben 20 haftaya kadar 1 g/kg/hafta IVIG uygulaması öneriliyor. Ruma MS, Moise KJ Jr, Kim E, et al. Combined plasmapheresis and intravenous immune globulin for the treatment of severe maternal red cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(2):138 e1-e6.

ARAŞTIRMA AŞAMASINDAKİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ Günümüzde yüksek titrede red cell antikoru olan ve tekrarlayan ikinci trimester perinatal kayıpları olan hastalarda: Red cell antigen–negative donör semeniyle artifisiel inseminasyon Taşıyıcı anne gebeliği veya Preimplantasyon tanı (Eğer baba heterozigot ise) dışında fazla bir seçenek yoktur.

ARAŞTIRMA AŞAMASINDAKİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ Oluşmuş anti-D cevabını düzeltmek (ortadan kaldırmak) ve böylece bir sonraki gebelikte şiddetli HDFN’yi önlemek için; RhD antijenine karşı antikor gelişimindeki T-helper hücre proliferasyonu ve monoklonal anti-D blokan antikorlar ile ilgili peptidler üzerinde araştırmalar devam etmektedir. Hall AM, et al. Blood. 2005;105(5):2175-2179 Nielsen LK, et al. Transfusion. 2008;48(1):12-19

ARAŞTIRMA AŞAMASINDAKİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ Transplant rejeksiyonundaki antikorların supresyonunda ve multiple myeloma’da kullanılan proteozom inhibitörleri, gebelik öncesi RhD alloimmünizasyonunun supresyonuda etkili olabilir. Kubiczkova L, ey all. Proteasome inhibitors - molecular basis and current perspectives in multiple myeloma. J Cell Mol Med. 2014;18(6):947-961.