HAREKET VE FONKSİYON GELİŞİMİ MOTOR GELİŞİMİ ETKİLEYEN KAS- İSKELET SİSTEMİNE AİT FAKTÖRLER Haz: Yrd.Doç.Dr. Eda AKBAŞ

Doğum sonrası ilk birkaç hafta boyunca infant Doğum sonrası ilk 2 yıl çocuğun gelişiminde ve büyümesinde önemli rol oynar. Doğum sonrası ilk birkaç hafta boyunca infant Dokunmaya Tat almaya Sese Harekete ve Görsel simgelere özellikle insan yüzüne tepki verebilmesine rağmen, yerçekimi ve harekete karşı desteklenmeye korunma ve beslenme için total bakıma bağımlıdır.

2 yıl boyunca çoğu çocuk Yaşadıkları çevrenin farkındalığına Lokomasyonda motor bağımsızlığa Beslenmede fonksiyonel yeteneğe Desteklenerek giyinme ve soyunmaya Bazı sözlü iletişime sahiptir Objeleri tutabilir Manipule edilebilir Şekildeki temel farklılıkların farkındadır Hisseder ve kullanır fakat hareketleri ustalıktan ve koordinasyondan yoksundur.

Gelişimdeki Kişisel Farklılıklar Her bir çocuğun gelişim paterni özeldir. Çünkü yapısal özellikler çocuk ve çevre arasındaki iletişimde etkilidir. Gelişimdeki bazı farklılıklar kalıtımsal özelliklere bağlıdır. Diğerleri nöral ve fizyolojik gelişime bağlıyken performanstaki farklılık sensorimotor, feed-back sisteminin etkisi ve seviyesi sebebiyle olabilir.

Yapısal ve büyüme faktörleri, özellikle yaşa bağlı orantılı değişimler postür ve hareket gelişimini etkiler. Bazı sosyal ve kültürel gelenekler infantın pozisyonlanması gibi bazı küçük postural farklılıklara sebep olabilir fakat hareketin bütün gelişimi üstüne çok küçük bir etkisi vardır. Motivasyonun dikkate alınması hareketin oluşması için çok önemlidir.

Normal zamandan birkaç hafta önce doğan infantlar sonraki gelişimde küçük değişikliklere sahip olabilir. Doğumdan 6 veya daha fazla hafta önce doğan infantların yaşı, en az ilk 2 yıl boyunca haftaların sayısına göre düzeltilmelidir. Böylece motor gelişimde yaşa bağlı beklenen özellikler genellikle takip edilir.

Motor Kontrol İlk iki yıl boyunca motor kontrolün gelişiminde öğrenmeye yönelik deneyimin ve sinir sisteminin gelişiminde artış vardır. Birkaç ay içinde çocuk bir objeye uzanabilir ve yakalayabilir fakat bu uzanmadaki biomekaniksel özellikler infantlar arasında çok değişkendir.

Hareketin Gelişimi Doğumdan sonra ilk 2 yıl içinde etkili ve verimli motor performans için inşa edilen bloklar Stabil postürü devam ettirme yeteneğini İstemli hareket oluşturma ve dengeyi korumayı Koordine kontrollü hareketi içerir.

İlk 12 ay içinde postür ve hareket Yenidoğanda tüm postural görünüm fleksiyondadır fakat birkaç hafta içinde bebek ekstansiyon postürde gerilmeye başlar. Dizler ve el bilekleri fleksiyon, kalçalar abduksiyon eğilimindedir. Tutup kaldırırken ve oturmada baş kontrolü ilk önce kesik kesiktir. Fakat sonra sosyal etkileşim ile birlikte başını dik tutması stabil hale gelir.

Yüzüstü pozisyonda baş kontrolü dirsekler üzerinde ve eller üzerinde desteklenmenin görülmesiyle yaklaşık 4 ay süresince omuz kuşağının stabilitesi ile ilişkilidir. Aynı zamanda supine pozisyonda baş merkezde durabilir ve eller orta hatta birleştirebilir. Ellerle ve ayaklarla oynama sıklıkla sonraki bir veya iki ayda olur.

İlk 12 ay içinde postür ve hareket Başın tüm pozisyonlarda kontrolü ve buna yönelik hareket graviteye karşı boyun kaslarının gelişimine bağlıdır. İnfant doğumdan sonra 3 aya girdiğinde graviteye karşı başı düzeltmenin erken işaretleri oluşabilir. Bir sonraki 3 ay boyunca destekli vertikal ve horizontal pozisyonda başın graviteye karşı adaptasyonu gelişir. 6 ay ve sonrasında, Graviteye karşı postürün korunması ile ilişkilidir. Dik postürün gelişimi için önemlidir.

İlk 12 ay içinde postür ve hareket Pozisyon içinde ve dışında kontrolün başarılması, Bir tarafa ağırlık aktarma yeteneği Ağırlık taşıyan ekstremitede eklemleri stabilize etme Destekleme yeteneği tarafından fasilite edilir Desteklenmeyen ekstremitenin serbestçe hareketine izin verir. Lateral ve daha sonra diagonal ağırlık aktarma infant sürünmeye emeklemeye ve ayakta durmayı başardığı zaman görülür.

Yürümenin başında yerçekimi merkezini koruyan geniş destekli yüzeyli “side to side” hareket temeldir. Adım alma ve desteklenen bacağa ağırlık aktarma, adım alan bacaktaki hareketi serbest bırakma dahası desteklenen bacakta kalça ve pelvis çevresi dinamik iyi kas kontrolü ile sağlanır.

Infant gelişiminde el El oyunları motor gelişimde ve özel becerilerin gelişiminde çok önemlidir. Objeleri kavrama ve manipule etme elleri tutma destekleme dengeyi ayarlama öğrenmeyi kominikasyonu ve sosyal etkileşimi sağlamak için önemlidir.

El dokunmaya duyarlıdır, dışardan dokunma kavramayla sonuçlanabilir. Bu kavrama refleksi sıklıkla bebek beslenirken veya annesinin parmağını kavrarken görülür. Bu palmar refleks avuç içine dokunmayla uyarılır.

Infant gelişiminde hareket sisteminin rolü Postür Hareket Denge Koordinasyonun kontrolünde ve Öğrenme becerilerinin gelişiminde çok önemlidir. Ayrıca sosyal, emosyonel etkileşim yaşadığı hareket ettiği çevre hakkında öğrenme ve kognitif gelişim için önemlidir

Kardiyopulmoner faktörler Kardiyovasküler ve pulmoner sistemin temel amacı hareket için yakıt hazırlamaktır. Pulmoner sistem aynı zamanda postural kasları ifade için ses üretimini ve solunum kontrolünü içerir. Ayrıca ekstrauterin hayata ilk adaptasyon pulmoner sistemle olur. Yeni doğanın havayolları daha büyüktür. Respiratuvar hızlar yaşla değişir: ortalama respiratuvar hız uyanık bir bebekte 30-40 solunum/dakikadır. Yaşamın ikinci yılında hız süratle azalır ve 25-30 sol./dk.)ya iner.

Bebekteki fonksiyonel rezidüel kapasite yetişkindekinin yarısı kadardır. Vital kapasite adölesana kadar vücut büyüklüğü ile orantılı olarak artar. Sekiz yaşına kadar yeni alveoller eklenir. Akciğer yüzeyi arttıkça diffüzyon kapasitesi artar. Fonksiyonel rezidüel kapasite ( FRC ): Sakin solunum sırasında ekspiryum sonunda akciğerlerde kalan gaz hacmidir Vital kapasite: Derin bir inspirasyon sonrasında derin ve yavaş bir ekspiryumla dışarı atılan gaz hacmidir.

Yenidoğanın doğum sonrası kaburgaları gövdeye paraleldir Yenidoğanın doğum sonrası kaburgaları gövdeye paraleldir. Bebek oturma pozisyonunda graviteye maruz kalınca kaburgalar erişkindeki durumu alarak torakal kaviteyi geliştirirler.

Kardiyopulmoner faktörler Yenidoğan kardiyak çıkışı yetişkinin 2 katı olan metabolik hıza sahiptir. İstirahat kalp hızı 2-10 yaşlarda 15-20 atım/dk. azalır. Kan basıncı kan hacmi gibi yaşla artar. Bazal metabolik hız da doğumdan itibaren devamlı azalır.

Nöromotor faktörler Doğumda en büyük orana sahip olan beyin büyüklüğünde değişiklikler olur. Hızlı büyüme yaşamın ilk 6 ayında ortaya çıkar. Bu sırada beyin yetişkindeki ağırlığının % 50’ sine eşittir. Maksimum beyin ağırlığı 6 yaşa kadar elde edilir. Beynin değişik kısımları fonksiyonlarına göre değişik hızlarda büyürler. Vestibüler sistem doğumda fonksiyoneldir. Vizüel sistem ışığa maruz kalınca hızlı gelişme ve farklılaşmaya uğrar.

Sinir sistemi için myelinizasyon süreci önemlidir Sinir sistemi için myelinizasyon süreci önemlidir. Çünkü miyelinizasyon sinir impulslarının iletim hızlarının artmasına neden olmaktadır. Motor lifler duyu liflerinden önce myelinize olurlar. Böylece refleks arkın motor kısmı duyu inputundan önce fonksiyon görebilir. Tüm periferal sinirler doğumda myelinize olurlar. Sinir sisteminin geri kalan kısmı kendi zaman tablosuna göre yani 7 yaşa kadar myelinize olur. Bazı yardımcı lifler ve cerebellar traktusların myelizasyonu erişkinliğe kadar sürer.

Fetal hareket paternleri gebeliğin 10 Fetal hareket paternleri gebeliğin 10. haftasında başlar ve primer hareket paternleri (PMP) olarak isimlendirilir. Bunlar sayı ve tür olarak artar ve fetal hareket yürümenin temeli olarak tanımlanır. Bütün hareket paternleri 20 haftada uterusta gelişmiştir. Bu hareketlerin olmayışı sinir sisteminde hasar olduğunu gösterir. Spontan infant hareketlerinin incelenmesi sonunda 47 ritmik stereotip hareket bulundu. Ekstremitelerin stereotip hareketlerinin çoğu temel fleksiyon-ekstansiyon hareketleridir. Diğerleri pozisyon içinde tekrarlı ağırlık aktarmayı kapsar.

Zamanla stereotip hareketler amaca yönelik hareketlerle yer değiştirir Zamanla stereotip hareketler amaca yönelik hareketlerle yer değiştirir. Bu stereotip davranışlar yaşamın 1. yılı içinde belirgin olarak önemli gelişmeler gösterir. 24-42. haftalarda (6-10 ay) performans zirvededir. Bu gelişme hareketlerin tüm komponentlerinin 6. ayda tamamlanacağını gösterir. Hareket sayesinde infantın kendi hareketlerinin nasıl olduğunu algılaması neyin ne zaman nerede ve kim olduğunu algılaması gelişir. Kinestezi infantın çevreden farklılaşmasına izin verir. Vücut parçalarını tanımayı ve hareketlerini bilmeye olanak tanır. Görsel gelişme çevrenin uzayda koordinasyonunu çocuğa verir.

Psikososyal Faktörler Tecrübeyle öğrenilen hareketlerde kişisel ve toplumsal davranışların etkisi vardır ve bu yüzden motor gelişme ilerler veya sınırlanır. 2. ve 4. aylar arasında neonatal hareketlerden mature infant hareketlerine doğru infant bir çok sistemde reorganizasyon ve değişikliğe uğrar. Doğumdan 4. aya kadar inhibisyonun hızlı organizasyonu ve kontrol mekanizmasında fizyolojik değişiklikler olur. Bu değişikliklerin belirtileri şunlardır:

Fizyolojik Faktörler 4 saatten uzun sürekli uyku Sakin uykunun iki kat artması ile uyku halinin daha fazla düzenlenmesi Uyku durumu ve uyanıklık EEG’ ının yakın olması Uyanık olunan saatler sırasında ağlamada bariz azalma Primitif reflekslerin ortadan kalkması Uyanıklıkta artma Çevreye olan ilginin hızla gelişmesi En önemli değişiklikler doğumdan sonra 4. ve 8. haftalar arasında olur.

Postür ve hareketin primitif paternleri, daha karışık hareket stratejilerinde entegre ve modifiye edilir. Primitif postürler ve hareket stratejileri yuvarlanma, oturma ve sürünme gibi amaçlı davranışlar için adapte edilir. Bir kez öğrenilen davranışlar giderek otomatik hareketler haline gelir, ileride öğrenileceklere ve çevreye adaptasyona yardımcı olur.

Motor gelişmenin önemli olayları Gelişme sonucunda gross ve ince motor gelişimin ikisinde birden bazı önemli motor olaylar görülür. Gross motor ilerlemenin dönüm noktaları; Baş kontrolü: 4. ay Yuvarlanma : 6-8 ay Oturma: 8. ay Emekleme: 8-9 aylar Yürüme (tek başına): 12-18. ay

İnce motor gelişim aşağıdaki dönüm noktaları ile karakterizedir. Tırmalama:5 ay Palmar kavrama: 6 ay Radyal digital kavrama: 9 ay İnferior pinch kavrama (çivi-iğne ucu tutma)11. ay Çok ince kavrama: 12. ay Bu ilerlemelerdeki dönüm noktalarının sıralanışı genelde böyle olsa da kültürel farklılıklar ve çocuğun önceki deneyimleri bu sırayı değiştirebilir. Diğer kişisel farklılıklar ile kazanımların hızı da değişebilir.

Hareketin Komponentleri Biomekaniksel kinezyolojik ve duyusal değişkenlerinin kombinasyonunun oluşturduğu; BAŞ KONTROLÜ GÖVDE KONTROLÜ GÖVDE ROTASYONU Hareketin komponentleridir. Bu temel komponentler 6 aylık infantlarda normalde bulunurlar.

Belirli pozisyonlarda aşağıdaki hareketleri ortaya çıkarabilmek için baş ve gövdenin normal hareket yeteneği gerekir. Yüzükoyun-graviteye karşı bilateral simetrik ekstansörlerin kasılması ile antagonist fleksörlerin uzamasının aynı anda olması Sırtüstü-graviteye karşı bilateral simetrik fleksörlerin kasılması ile antagonist ekstansörlerin uzamasının aynı anda olması Yan yatış- bir taraf üzerinde gövde fleksörleri ve ekstansörlerinin unilateral simetrik kontraksiyonu ile antagonist gövde fleksör ve ekstansörlerinin uzamasının aynı zamanda olması

Infant her 3 durumda da graviteye karşı durmayı öğrenmelidir. Ayrıca normal baş ve gövde hareketlerinin oluşması için hareket sınırının uygun artrokinematikleri, vestibular taktil ve vizüel inputlar ve bağlantılarına ihtiyaç vardır.