POST-TROMBOFLEBİTİK SENDROM Dr. Alper UÇAK İstanbul GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi - 2012 Ocak-

Tanım ve Terminoloji Geçirilmiş derin ven trombozu sonrası venöz valvüler hasar ve persisten luminal obstrüksiyona bağlı alt ekstremitede geç dönemde gözlenen komplikasyonlara ait semptomlardır. Bu semptomlar gözönüne alındığında terminolojide, Post-trombotik sendrom Venöz staz sendromu Venöz stres sendromu Post-filebitik sendrom Kronik venöz yetersizlik Venöz stres bozukluğu

VTE İnsidansı Genel popülasyonda yılda 5/10.000 e/k oranları benzer Yaşla dramatik artar. 30-39 yaş arası 2-3/10.000 yıl 70-79 yaş arası 20/10.000 yıl Hastanede tedavi görerek yatanlarda 8 kat artar. Cerrahi müdahale geçirenlerde 20 kat Malignitelerde 5 kat Travma 13 kat risk artar.

DVT sonrası PTS İnsidansı PTS semptomları %29-79 unda görülebilir. Şiddetli klinik bulgular = %4-6 Ülserasyon = %7-23 USA de, Cilt değişiklikleri == 6-7 milyon Ülserasyon == 400.000-500.000 Rekürren VTE de Avusturya çalışması DVT sonrası 3 yıl süre ile takip etmişler. % 43 oranında PTS ye rastlanmış. Şiddetli ülser ve hareket kısıtlılığı yapan PTS %2

Risk faktörleri Yaş: yıllık risk <40 1:10 000 60-69 1:1000 >80 1:100 Obezite 3X Varikoz venler Gen/ ort. cer.1.5X Trombofili Malignite 7X Bir önc. VTE Rek. %5/yıl Hormon ter. OKS, HRT 3X Progestojen 6X Uzun yolcu. Gebelik, puerperium 10X Hospit. 10X Anestezi 2X Immobilite 10X

Proksimal tutulumlu DVT Erkek hasta Yüksek D-dimer seviyeleri (ilk 3 hafta) Rekürren VTE

PATOFİZYOLOJİ VENÖZ TROMBOZ REKANALİZASYON OUTFLOW OBSTÜKSİYONU VENÖZ VALV HASARI KOLLATERAL VENÖZ DOLAŞIM VENÖZ REFLÜ VENÖZ HİPERTANSİYON KAPİLLER KAÇAK ÖDEM HİPERPİGMENTASYON LİPODERMATOSKLEROZİS ÜLSERASYON TELENJİEKTAZİ VENÖZ EKTAZİ

POST-TROMBOTİK VALV REFLÜ (%65) PATOFİZYOLOJİ POST-TROMBOTİK VALV REFLÜ (%65) A:Afonksiyone Valv B:Perfore Valv C:Kalınlaşmış Valv D:Yapışmış Valv E:İmmobil Valv

Posttrombotik Yetmezlik ve Obstrüktif Patofizyoloji Rezidü venöz obstrüksiyon Azalmış venöz kapasitans Kollateral venöz dolaşım, Aksiyel Transfomasyon, (Kompanzatuar genişleme) VENÖZ YETMEZLİK

AKSİYEL TRANFORMASYON Yüzeyel Femoral Ven akımı bloke Obstrüksiyon Derin Femoral Ven Dilatasyona uğrar (Kompanzatuar Genişleme) Dilatasyon

Fizyopatoloji-Trombüs Ven duvarı ve plazmadaki fibrinolitik aktivite  6-7 gün lizis %25, trombüs retrograd büyür ve klinik ağırlaşır Küçük, ve dar tabanlı trombüs ise genellikle tam trombolizis olur %50, trombüs lokalize olarak kalır Ven duvarına tutunan geniş tabanlı trombüsden dolayı inflam. Reaksiyon fibroblastik aktv. fibröz dokuya dönüşüm olur. Bu dönüşüm 1 hafta – 60 gün sürer. Fibrozisle birlikte rekanalizasyon meydana gelir. Bu dönemde kapaklar çok önemlidir.

PTS’nin belirleyicileri DVT nun yaygınlığı Rekanalizasyon oranı (fibrosis) Venöz valve fonksiyon bozukluğu Rekürren DVT

Hasta üzerindeki etkileri Maliyet Psikososyal kısıtlanma Fiziksel kısıtlanma

Epidemiyoloji A.B.D.’de 25.000.000 KVY 2.500.000 semptomatik 500.000 aktif ülser İngiltere ve Galler’de yılda yaklaşık 500.000 saat KVY nedeniyle iş kaybı olmakta Circulation 2000

Epidemiyoloji Venöz ülser tedavisi için yıllık harcamalar İngiltere 400-600 milyon GBP A.B.D. 1-3 milyar USD Almanya 400 milyon DM İsveç 300 milyon SEK Circulation 2000

YAŞAM KALİTESİ

KLİNİK Bacak Semptomları Bulgular Ağırlık hissi Ödem Ağrı Peri-malleolar telenjektazi Şişlik Venöz ektazi Kaşınma Hiperpigmentasyon Kıramplar Kızarıklık Parestezi Siyanotik görünüm Yanma Lipodermatoskleroz İyileşmiş ülser Açık ülser

SKALALAR PTS

VİLLALTA SKALASI

Sınıflama (CEAP) Klinik sınıflandırma (C0-6) C0: Venöz hastalık yok C1: Telenjektazi veya retiküler ven C2: Variköz venler C3: Ödem C4: Deri değişiklikleri C5: İyileşmiş ülser C6: Aktif ülser Etyolojik sınıflandırma, Ec: Konjenital Ep: Primer Es: Sekonder CEAP sınıflaması C Klinik C0-6 E Etyolojik: (Ec, Ep, Es) A Anatomik: Yüzeyel, Perforatör, Derin P Patofizyolojik: Reflü, Obstrüksiyon, Hepsi

Venöz Klinik Şiddet Seviye Skoru

Lokalizayon İliak venler Femoral venler Poplitea ve distali

Baldır Venlerinin Trombozu En sık görülen lokalizayon Tanıda en sık atlanan lokalizasyon Baldır ve popliteal venlerde lokalize trombüs Ödem minimal veya yok Venöz basınç normaldir Homans belirtisi +/- olabilir

Femoral ven trombozu Baldır ven trombozu ile sık birliktelik gösterir Venöz basınç normalin 2-3 katı artmıştır Baldır ve bilekte çap artışı Baldır bölgesinde hassasiyet Homans belirtisi +/-

İliofemoral ven trombozu Klinik ağırdır Popliteal ve baldır venleri genelde normaldir Femoral bölgedeki trombozun ilerlemesi ile meydana gelmez Sol alt ekstremitede daha sık görülür Sol iliak venin sağ iliak arteri çaprazlaması Tüm bacakta ödem ve renk değişikliği Phlegmasia cerulea dolens

TANI Dupleks USG Venografi Air pletismografi Ambulatuar venöz basınç ölçümleri Outflow obstruksiyon ölçümleri

VENOUS DUPLEX İMAGİNG: Venin ekojenik yapısı Venin basınca dayanabilirliği, akım dinamiği değerlendirilir Femoro-popliteal DVT da çok hasastır Diğer non invaziv testlere göre pahalıdır

ASENDAN VENOGRAFİ Aksiyel kanalların açıklığı Perforatör yetmezlik Önceki derin venöz trombozun varlığı Postflebitik değişiklikler Obstrüksiyon bölgeleri Anormal kollateral damarların

DESENDAN VENOGRAFİ Reflünün varlığı ve derecesi Primer mi yoksa post-trombotik mi? Valv anatomisi

PİLETİSMOGRAFİ Daha ziyade KVY tanısında kullanılır Semptomatik hasta takibi, posttrombotik hasta takibi, kollateral gelişiminin saptanması için kullanılabilir Baldır venleri, profunda femoris, internal iliak ven için hassas değildir

Tedavi PTS nin önlenmesi Trombolitik tedavi Mekanik tedaviler Elevasyon Basınçlı çoraplar İntermitten pnömotik kompresyon Medikal tedavi Cerrahi tedavi Endovasküler Stentleme

PTS nin önlenmesi ve Tedavisinde stratejiler Önleme Yüksek riskli hastalarda trombofilaksi ile DVTyi önleme Rekürren DVT yi önleme DVT sonrası 2 yıl süre ile Diz seviyesine kadar 30-40 mmhg basınçlı çorap kullanımı Trombolitik tedavi (erken dönemde) Tedavi Çorap tedavisi, PTS semp.larını düzeltir, ödemi azaltır. Aralıklı pnomotik kompresyon tedavisi şiddetli semptomatik PTS de etkilidir. Venoaktif ajanlar Venöz ülser tedavisinde kompresyon tedavisi, cilt bakımı ve topikal pansumanlar kullanılır.

Trombolitik tedavi Kateter eşliğinde trombolitik tedavi kriterleri; İliofemoral veya proksimalde ve yaygın DVT (Phlegmasia caerulea dolens) Semptomların başlangıç süresi <14 gün Kanser hastaları için yaşam beklenti süresi >1 yıl Düşük kanama riski olan hastalarda düşünülebilir. Trombolitik tedavide pıhtı lizis oranı .

Trombolitik tedavi Kontrendikasyonları: SVO öyküsü Aktif kanama (Yakın zamanda GİS kanaması, İntrakranial kanama, Cerrahi travma) Son 1 yıl içinde geçirilmiş Beyin cerrahi op. Gebelik Koagülopati (trombositopeni) Urokinase- 1998 yılına kadar sık kullanıldı. Alteplase - 1-1.5 mg/h, 12-24 saatte, ürokinaz ile Benzer başarı ve komplikasyonun yanında daha kısa süreli uygulama ve daha ucuz maliyet Reteplase – 1 ü/h, 18-36 saatte,

Trombolitik tedavi sonuçları Heparin + Warfarin : %12 KDT : %72 KDT ile hastaların 1/3 ünde komplet trombolizis sağlanabiliyor. KDT : %53-75 KDT + STENT : %54-89 Mewissen ve ark. yayınladıkları 473 hastalık seride; %11 major kanama %16 minör kanama 6 hastada PTE (%1.2) 1 hastada mortalite (%0.2) Pıhtı lizisi (6 aylık açıklık oranı) 1 Yıl Açıklık Oranı

Trombolitik tedavi Çok delikli kateter ile popliteal venden

Medikal tedavi Flavonoidler (Benzopironlar) Okserutin (Venoruton) Diosmin (Daflon) Escin (At kestanesi derivesi) Kalsiyum Dobesilat (Doxium) Yara bakımı ve Lokal pansumanlar

Kompresyon çorapları DVT’li hastalarda diz altı kompresyon çorabı kullanımının PTS gelişim riskini yaklaşık %50 azalttığı tespit edilmiştir. * Ekstremiteye uygun ölçülerde olmalı. Ayak bileği 35 mmHg, Orta kalf 25 mmHg, Diz üstü 18 mmHg olan yani class 2 varis çorabı *The National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia Postthrombotic Syndrome (Venous Stress Disorder) An In-Depth Guide for Patients and Health Care Providers -awareness • preventıon • treatment • support

Kompresyon çorapları ne zaman kullanılmaya başlanmalı? DVT tanısı konulduktan sonra mümkün olan en kısa sürede kompresyon çorabı kullanmaya başlamak; rekanalizasyon süresini kısaltmaktadır.

Basınçlı çoraplar

PTS’den korunmada diz altı mı, yoksa diz üstü çoraplar mı daha etkili? Diz üstü çorapların, diz altı çoraplarına göre PTS gelişimini önlemede; anlamlı bir üstünlüğü bulunamamıştır.

PTS nin önlenmesi

POST-TROMBOFLEBİTİK SENDROMUN CERRAHİ TEDAVİSİ

PTS’de Cerrahi Tedavi Seçenekleri Cerrahi trombektomi Valvuloplasti Venöz kapak transplantasyonu ve transpozisyonu Cross femoral venöz bypass Safenopopliteal bypass Prostetik cross pubik venöz bypass Endoflebektomi AV fistül oluşturulması

Cerrahi tedavi endikasyonları Koruyucu tedavinin etkisiz kaldığı ya da hasta toleransının olmadığı durumlar Selülit, ülser enfeksiyonu veya rekürren tromboz Ekstremite elevasyonunun yapılamadığı, artrit, ileri düzeyde zayıflık ve diğer komorbit faktörlerden dolayı ekstremite kompresyonunun uygulanamadığı hastalar Genç ve çalışan hasta grubu için cerrahi önerilir.

1. Cerrahi trombektomi Venotomi ve fogarty kateter kullanılarak uygulanır. Günümüzde ekstremite kaybı açısından tehdit oluşturan durumlarda kullanılmaktadır Kan kaybı nedeniyle oluşabilecek morbidite riski ve klinik sonuçlarının yetersiz olması nedeniyle akut DVT’nin tedavisinde tarihi öneme sahiptir. Güncel trombektomi teknikleri ile 2000 li yıllarda uygun vakalarda yeniden uygulanan yöntemlerden biri haline gelmiştir. Meissner AJ, Huszcza S. Surgical strategy for management of deep venous thrombosis of the lower extremities. World j surg. 1996,20(9);1149-1155.

Cerrahi trombektomi Komplikasyonları; pulmoner tromboemboli, retromboz, postoperatif kanama (hematom basısına bağlı reoklüzyon veya enfeksiyon), ven perforasyonu av fistül Juhan C, Alimi Y, Di Mauro P, Hartung O. Surgical venous thrombectomy. Cardiovasc surg. 1999,7(6):586-590. Haimovici’svascular surgery, chapter 94, sf 1222-1225

İliofemoral Cerrahi trombektomi

Femoropopliteal Cerrahi trombektomi

Cerrahi trombektomi Eski vs Yeni teknik

FEMOROPOPLİTEAL Venöz trombektomi sonuçları

İLYAK Venöz trombektomi sonuçları

2. Valvüloplasti İnternal ve eksternal olmak üzere iki çeşittir. Sekonder valvüler yetmezlik nedenlerinden olan PTS’de ise daha çok eksternal valvüloplasti tercih edilir. Eksternal valvüloplasti, venotomi yapılmadan onarım sağlar. Kapak birleşme çizgi hizasında kommisüral bölgeye transmural olarak sütür geçilerek kommisüral açılanmada daralma sağlanıp kapak kompetansında düzelme hedeflenmektedir. The management of venous disorder-the surgical treatment of deep venous valvular incompetence-sheridan k.m., dalsing m.c.-chapter 159-sf 2292.

2. Valvüloplasti Avantajları; venöz travma azlığı ve işlem süresinin kısalığı ile venöz akım engellenmediği için çoğunlukla antikoagülasyon gerektirmemesidir. Dezavantajı; gerçek bir anatomik onarım yapılamaması ve direkt görüşün olmamasıdır. venöz hastalıklara temel yaklaşım-davies ah., lees t., lane ıf.-venöz rekonstrüksiyon-sf 174

EXTERNAL BAND (İNSİTU PROTEZ KILIF) Tek başına uygulanabildiği gibi, Valvuloplasti işlemine ek olarak eksternal support uygulanabilir. Tamir sonrası valsalva ile aşırı dilatasyonun devam ettiği olgularda bu yöntem durabiliteyi artırır.

EXTERNAL BAND (İNSİTU PROTEZ KILIF)

3. Venöz kapak transplantasyonu (Taheri Prosedürü) Venöz segment transferi veya transplantasyonunun amacı; yeterli kompetansa sahip kapağı olan venöz segmenti kasık seviyesinde ana derin sisteme adapte etmektir. Donor venle alıcı arasında ki boyut farkı zamanla dilate olmakla dengelenmekte, fakat koaptasyon kusuruna neden olabilmektedir. Taheri ve ark. dilatasyona bağlı kapak yetmezliğini önlemede Dacron yada PTFE ile kaplanmasını önermektedir

Venöz kapak transplantasyonu Derin venöz rekonstrüksiyon endikasyonları; CEAP klas C4, C5 (iyileşmiş ülser) ve C6(aktif ülser) Kontraendikasyonları; uygun verici kapağının bulunamaması hemodinamik olarak önemli proksimal darlık eşlik eden tıkayıcı arter hastalığı laboratuar olarak kanıtlanmış hiperkoagülabilite Gloviczki P, Yao JST. Handbook of venous disorders. Guidelines of the american venous forum. Venous valve transplantation and vein transposition for valvular incompetence of deep veins. p:336-337 Taheri SA, Lazar L, Elias S. Status of vein valve transplant after 12 months. Arch surg 1982;117:1313-17

Venöz kapak transplantasyonu PTS’de derin ven kapakları hasarlandığı ve üst ekstremite venlerinde de her zaman için işlevsel bir otolog kapak bulunamayacağı için dolayısıyla ‘suni’ kapağa her zaman ihtiyaç vardır. Prostetik kapaklarda ilk deneyimlerde düşük patensi elde edilmiştir. Bioprotez olarak başarılı bulunup kullanılmaya başlanan xenogreft portland kapak için henüz insan çalışmaları yapılmamıştır. Davis AH, Lees TA, Lane IF. Venöz hastalıklara temel yaklaşım. Venöz rekonstüksiyon endikasyonlar ve başarı oranları. Sf:176, 2009. Raju S, Fredericks RK, Neglen PN, et al. Durability of venous valve reconstruction techniques for primary and postthrombotic reflux. J vasc surg 1996;23:357-67.

Neglen ve Raju, 27 adet allogreft kapağı, 20’si aktif venöz ülserli 25 ekstremiteye (daha çok femoral veya popliteal venlere) implante etmiş. 1 tanesi akut rejeksiyon nedeniyle çıkarılmış. 6’sında erken(<6 hafta), 5’inde geç oklüzyon görülmüş. Sonuç olarak 24 ay sonunda kapakların %41’inde açıklık korunmuş, %73’ünde ya kapak yetmezliği ya da tıkanıklık oluşmuştur. Ülser rekürrens oranı 36 aylık takipte %50 olarak bulunmuş. Otolog ven transferiyle karşılaştırıldığında; yüksek morbidite düşük açıklık oranı yüksek yetmezlik oranı Neglen P, Raju S. Venous reflux repair with cryopreserved vein valves. J Vasc Surg. 2003;37(3):552-7

Venöz kapak transplantasyonu sonuçları 1982 ile 2000 yılları arasında 420 ekstremite üzerinde uygulanmış donör olarak 8 seride aksiller ven, 4 seride brakial ven; nakil bölgesi olarak 10 seride femoral, 3 seride popliteal, 2 seride ise hem femoral hem de popliteal ven kullanılmıştır. Kapak nakli işleminin 15 ayrı araştırma serisindeki sonuçlarına göre; ülserde iyileşme rekürren ülser oluşumu oklüzyon reflü akım artan venöz basınç %79 %28 %5.6 %25 %27 Raju S, Fredericks RK, Neglen PN, et al. Durability of venous valve reconstruction techniques for primary and postthrombotic reflux. J Vasc Surg. 1996;23:357-67. Masuda EM, Kistner RL. Long term results of venous valve reconstruction: a four to twenty-one year follow up. J Vasc Surg 1994;19:391-403

Segmental ven transpozisyonu Genelde kullanılan teknik, kompetansını kaybetmiş proksimal yüzeyel femoral veni tamamen çıkartıp kalan femoral veni; kompetansı tam, aynı taraf safen venin distali ile anastomoz etmektir. Eğer safen ven kapak kompetansı iyi değil ise anastomoz için derin femoral ven veya onun ilk dalı da kullanılabilir. Gloviczki P, Yao JST. Handbook of venous disorders. Guidelines of the american venous forum. Venous valve transplantation and vein transposition for valvular incompetence of deep veins. p:339

Segmental ven transpozisyonunun sonuçları 1980 ile 2000 yılları arasında 83 ekstremite üzerinde uygulanmış segmental ven transpozisyonu işleminin 6 ayrı araştırma serisindeki sonuçlarına göre; ülserde iyileşme rekürren ülser oluşumu oklüzyon reflü akım artan venöz basınç %35 %36 %9.6 %22

4. Cross femoral venöz bypass (Palma-Dale prosedürü) Standart Palma prosedürü (büyük safen venin distalinin serbestleştirilip cross femoral kondüit olarak kullanılması) Modifiye Palma prosedürü (büyük safen venin femorofemoral bypass için serbest greft olarak kullanılması) (proksimalden safen ven torsiyonunu engellemek için)

Cross femoral venöz bypass Bu tekniğin başarılı olması için gerekenler; Kontralateral iliofemoral ve caval run offlar iyi olmalı Supin pozisyon ve istirahat halinde iken femoral venler arasındaki basınç farkı 4 mmHg’den fazla olmalı Yeterli distal venöz sistem olmalı (açık profunda femoris veni veya kısmen açık yüzeyel femoral ven) Açık, 4.5 mm’den büyük, varikozitesi olmayan safen ven olmalı Vollmar J. Reconstruction of the iliac veins and inferior vena cava.İn jobbs JT,ed.The treatment of venous disorders. London:MTP press 1977:320 Lalka SG, Lash JM, Unthank JL, et al. İnadequacy of saphenous vein grafts for cross-femoral venous bypass. J Vasc Surg 1991;13:622-30.

Otojen cross femoral bypass sonuçları yazar yıl Hasta sayısı Takip süresi(ay) Klinik başarı(%) Açıklık oranı(%) Husni 1978 78 7-144 74 73 Hutschenreiter 1979 20 6-78 69 44 O’Donnell 1987 6 24 100 AbuRahma 1991 66 88 75 Husni EA.clinical experience with femoropopliteal venous reconstruction. İn bergan JJ, Yao JST, eds. Venous problems. Chicago:yearbook medical publishers; 1978:485-91. Abu rahma AF, Robinson PA, Boland JP. Clinical hemodynamic and anatomic predictors of the long term outcome of lower extremity venovenous bypasses. J Vasc Surg 1991;19:635-44.

5. Safenopopliteal bypass (May-Husni operasyonu) İzole femoropopliteal ven oklüzyonu olan segmenti safen ven distalini popliteal vene anastomoz ederek bypasslamaktır. Amaç yine distal venöz drenajı sağlayıp basıncı azaltmaktır. Yüzeyel femoral veya popliteal vendeki oklüzyon izole olmalı ya da büyük popliteal dallar açık olmalı ana femoral ve iliokaval sistem açık olmalı Safen venlerde açık olmalı, varikozite olmamalı, femoral flebiti en azından 1 yıldır inaktif olmalı,

Safenopopliteal bypass sonuçları yazar yıl Hasta sayısı Takip süresi(ay) Klinik başarı(%) Açıklık oranı(%) Frileux 1972 23 12-36 31 67 Husni 1978 26 6-120 69 63 AbuRahma 1991 19 66 58 56 Frileux C, Pillot Bienayme P, Gillot C. Bypass of segmental obliteration of iliofemoral venous axis by transposition of saphenous vein. J Cardiovasc Surg 1972;13:409-14 Husni EA.clinical experience with femoropopliteal venous reconstruction. İn bergan JJ, Yao JST, eds. Venous problems. Chicago:yearbook medical publishers; 1978:485-91. Abu rahma AF, Robinson PA, Boland JP. Clinical hemodynamic and anatomic predictors of the long term outcome of lower extremity venovenous bypasses. J Vasc Surg 1991;19:635-44.

6. Prostetik cross pubik venöz bypass Tek taraflı iliak veya femoral oklüzyon ve <4mm veya olmayan safen ven durumlarında PTFE grefti cross pubik venöz bypassta alternatif olabilir. yazar yıl Ekstremite sayısı Takip süresi (ay) Açıklık oranı (%) Klinik düzelme (%) Eklof 1985 7 2-31 17 86 Yamamoto 1986 5 1-18 60 Comerota 1994 3 40-60 67 Gruss 1997 32 N/A 85

7. Endoflebektomi ve İntraluliminal rekanalizasyon PTS sonrası hasarlı ven intimasının çıkartıldığı açık cerrahi tekniktir. Konstrüksiyona neden olan intraluminal bantlar temizlenir. Puggioni ve Lurie 13 hasta üzerinde yaptıkları 23 derin venöz segment endoflebektomisi ve 14 derin venöz rekonstrüksiyon sonrası 11 aylık takipte %77’sinde açıklık korunduğunu Uzun dönem açıklığını da %93 olarak belirtmişlerdir. Puggioni A, Lurie F. Advances in the surgical treatment of postthrombotic syndrome. Phlebolymphology, 2007,14(3):99-104

Posttrombotik Ana femoral ven Lümeni - 4 yıl -

ENDOVENEKTOMİ MATERYALİ -7 AYLIK-

Endovenektomi sonrası Ana femoral ven Lümeni

Ana femoral ven Patch venoplastyi

Endoflebektomi İliofemoral DVT’li 10 hastaya common femoral vene endovenektomi ve 6 aydan daha uzun süre takip edilen 5 hastada Venöz klinik şiddet seviye skoru ortalamasının 17’den 9.8’e, Villalta skoru ortalamasının ise 13.6’dan 6’ya gerilediği tespit edilmiştir.

Endoflebektomi sonuçları DVT’li 13 hastada endoflebektomi sonrası ortalama 8 aylık takip ile ortaya çıkan sonuçlar: % 77 (10 hasta) oranında açıklık %23 (3 hasta) oranında erken tromboz (ilk 12 gün)

8. Arteriyo venöz fistül oluşturma Venöz basıncı arttırarak anastomotik sütür hatlarının kapanmasını önler. Akım hızını arttırarak prokoagülan içeriğin uzaklaşmasını ve trombosit adezyonunun zayıflamasını sağlar. 3-6 ay sonra venöz rekonstrüksiyon uygun hale geldikten sonra AV fistül ligate edilmelidir. Geç ligasyonun zararı sekonder kapak yetmezliği yapması, nativ venöz kollateral yapımını uyarmasıdır.

Endovenöz Stentleme Daha çok kronik iliak ven veya iliofemoral ven trombozunda kontrast madde kullanılarak uygulanır. Ayrıca işlem öncesi trombolitik tedaviye de imkan tanır.

Endovenöz rekonstrüksiyon Girişim yeri olarak popliteal bölge kullanılır. Organize olmuş trombüsler tel ile geçilemezse, kontralateral veya juguler yaklaşım tekniği kullanılabilir. Balon seçimi nativ damara uygun olmalıdır. Self ekspandible ve fleksible olan Wallstent önerilmektedir. Birçok venöz oklüzyon uzun segment olduğu için stent uzunluğunun belirlenmesi de önemlidir. Handbook of venous disorders. Guidelines of the american venous forum.Edited by Glovizki P, Yao JST. Chapter 35, Sf.351

Endovenöz rekonstrüksiyon sonuçları Mickley ve ark. İliofemoral trombozu bulunan 30 hastanın 8’indeki 10 adet ciddi stenoz bölgelerine self ekspandible stent implante etmişler. 17 aylık takip ---- açıklık oranı %100 Yine Mickley ve ark. 1998 yılında 22 hastaya yaptıkları iliak trombektomi sonrası iliak veni stentlenenler ile stent konulmayanların karşılaştırılmasında; STENTSİZ GRUP---- %73 oranında restenoz STENTLİ GRUP ---- %13 olarak tespit edilmiş.

Endovenöz rekonstrüksiyon sonuçları Yıl Yazar Hasta sayısı Teknik başarı (%) Takip süresi (ay) Açıklık oranı (%) 1996 nazarian 55 76 6-65 59 1997 bjarnason 77 79 6-72 63 verhaeghe 24 6 75 1999 blattler 14 86 1-43 92 mewissen 287 97 12-36 74 thorpe 84 95 6-20 2000 neglen 94 1-21 82 Mewissen MW, Seabrooke GR, Meissner MH, et al. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep vein thrombosis: report of a multi center registry. Radiogoly 1999; 211:39-49. Neglen P, Raju S. Balloon dilatation and stenting of chronic iliac vein obstruction: technical aspects and early clinical outcome. J Endovasc Ther 2000 ; 7:79-91

Venöz Stent Uygulamaları Anjioplasti ve stentleme

12 ay sonunda primer açıklık oranı %61, Venöz klinik şiddet skoru 9.1 den 6 ya düştü. P<0.0001

SONUÇ:PTS’Yİ ÖNLEME ve TEDAVİDE Akut DVT de uygun vakalarda trombolitik tedavisi ideal bir seçenektir. Akut DVT sonrası ilk 2 yıl kompresyon tedavisi önemlidir (PTS gelişimini %50 engeller.) Kronik iliofemoral tıkanıklarda, Endovenöz stentleme ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir. İleri fibrotik tıkanıklıklarda Endoflebektomi ve rekanalizasyon tedavisi son yıllarda artan tecrübeler ile uygulanabilir tedavi başlıkları arasında yer almaya başlamıştır..

Dikkatiniz İçin Teşekkürler