Dr. İlknur Tolunay

Metabolic Assessment and Individualized Nutrition in Children Dependent on Mechanical Ventilation at Home Enid E. Martinez, Craig D. Smallwood, Lori J. Bechard, Robert J. Graham, Nilesh M. Mehta The Journal of Pediatrics,2014

Ev tipi mekanik ventilatör kullanan çocukların vücut kompozisyonları, metabolik ve beslenme durumlarını değerlendirmek, bu hastalarda beslenmeyi değerlendirmek için kullanılan yöntemleri karşılaştırmak amaçlanmıştır.

Evde mekanik ventilatöre bağımlı hastalar giderek artmakta olup bu çocukların beslenme gereklilikleri ve metabolik durumları hareket kısıtlılığı ve eşlik eden hastalıklar nedeniyle oldukça farklıdır. Bu farklılık nedeniyle standart yöntemlerle hesaplanan enerji ihtiyacına göre hazırlanan diyetler beslenme bozukluğuna katkıda bulunmakta; bu durum yetersiz veya fazla beslenme sonucunda klinik gidişatı kötü yönde etkilemektedir.

Enerji tüketiminin doğru belirlenmesi ve beslenme desteğinin doğru sağlanması kritik hasta bakımının önemli basamaklarından biridir.

Enerji tüketimini tahmin etmede kullanılan standart denklemler yeterli mi?

CO2 üretimi/O2 tüketimi RQ

Çalışmaya alınma krıterleri: 1 ay- 17 yaş arasında günde en az 12 saat mekanik ventilasyon gerektiren hastalar(FiO2 ˂ 0,6 ve kaçak %10 dan daha az) Dışlanma krıterleri: 12 saatten daha az mv gereken hastalar, çalışmadan 24 saat öncesinde ateş, nöbet, ve/veya enfeksiyöz hastalık olması,72 saat öncesinde ventilatör ayarlarını %20 arttırmayı gerektirecek solunumsal hastalıklar

Critical Care, Anesthesia, Perioperative Extension (CAPE) and Home Ventilation Program’ a dahil 20 hastaya solunum terapisti, diyetisyen, hekim ev ziyareti yapmıştır.

Antropometrik: VA(kg), boy (cm), üst kol çevresi, triceps, biseps, iliak, subskapular cilt kalınlığı, yağsız vücut kitlesi (LBW,lean body mass,kg,%), yağ kitlesi (kg,%) Bioelektirik impedans analiz (BİA): total vücut su ölçümü Makronutrient alımı: 3 günlük beslenme kayıtları sonucunda diyetisyen aktuel enerji alımı (AEİ kcal/gün), protein (gr/gün), karbonhidrat (gr/gün) ve yağ (gr/gün) alımını hesaplamıştır. AEİ ve MEE oranları makronutrient alımını göstermekte AEİ/MEE ˂ %90=yetersiz beslenme; AEİ/MEE ˃ %110=fazla beslenme

Respiratuvar değerlendirme: portabl solunum monitörü kullanılarak dakika ventilasyon ve VCO2 ölçülmüştür İndirekt kalorimetri ölçümleri: CCM Express kullanılarak VO2 ve VCO2 ölçümleri elde edilmiş, Weir formülü ile MEE hesaplanmıştır. Hesaplanan enerji ihtiyacı: Schofield yöntemi ve Volümetrik karbondioksit üretimi(VCO2) yöntemi

Hastaların %35’ de hafif-orta malnutrisyon saptandı 5 hastanın BMI z skoru ˃ +1, 3 hastanın BMI z skoru ˂ -1 idi. 5 hastanın üst-orta kol çevresi ≤ %25 Persentil. 3 yaşından büyük 15 hastanın yağ kitlesi ve BIA ölçümü yaş, cinsiyete göre normalden fazlaydı. Beslenme öyküsü 19 hastadan alındı. %47,4 (9/19) hasta yetersiz beslenmekte; %21 (4/19) hasta fazla beslenmekteydi. Protein alımı %57,9 (11/19) hastada ASPEN tarafından önerilenden daha az; %31,6 (6/19) hastada 1 gr/kg/gün altındaydı. Metabolik hız %75 (15/20) hastada farklı olup %45 (9/20) hastanın hipermetabolik; %30 (6/20) hastanın hipometabolik olduğu gözlendi.

Beslenme durumu, makronutrient alımı ve metabolik hızı değerlendirmeye çalıştığımız bu hasta grubu hızlı büyüme dönemindeki çocuklardır. Ancak bu hastaların hem yetersiz hem fazla beslenenlerde vücut yağ indekslerindeki fazlalıkla birlikte malnutrisyon olduğunu görmüş bulunuyoruz. Hastalarımızın çok azı yeterli protein alımına sahiptir.

Hastanedeki çocuklarda yetersiz protein alımının ve kronik solunum yetmezliği olan erişkinlerde düşük protein alımı ve düşük yağsız vücut kitlesinin (LBM) kötü prognozla ilişkili olduğu bilinmektedir.

Yağ kitlesindeki artış iskelet kas kaybını maskelediğinden vücut ağırlığı stabil hatta artmakta olabilir. Ev tipi mv bağımlı çocuklarda yetersiz beslenmenin ve özellikle değişen vücut kompozisyonunun klinik ve fonksiyonel etkisi çok önemlidir. Mekanik ventilasyon gerektiren kronik solunum yetmezliği olan erişkinlerde yetersiz beslenme inspiratuvar ekspiratuvar ve diyafragmatik kas kaybı solunum eforunda artış, enfeksiyon riski ve fizik aktivitede kısıtlama ile ilişkilidir. Yetersiz beslenme kas kitlesinin kaybı, immun yetmezlik, yara iyileşmesinde gecikme ile sonuçlanmaktadır. Fazla beslenme karbondioksit üretimini ve başta dakika ventilasyon olmak üzere respiratör ihtiyacını arttırmaktadır.

Schofiled ile hesaplanan enerji ihtiyacı indirekt kalorimetri ile ölçülen MEE’ den daha fazladır. MEE ve metabolik hızın indirek kalorimetri ile değerlendirilmesi, enerji ihtiyacı ve enerji alımı dengesizliğine bağlı komplikasyonlardan kaçınmak için optimal enerji miktarını belirlemede yol gösterici olarak kabul edilmektedir. Volumetrik karbondioksit üretimi yöntemi ile basitçe yapılan metabolik hesaplama, indirek kalorimetri için bir alternatif olabilir.

Örnek sayısı yetersiz olmakla birlikte üniform bir gruptur. Eşlik eden hastalıklar metabolik durumu etkilemekle birlikte hastaların karakteristik özellikleri benzerdir. Cihazın çok çeşitli solunum değerleri karşısında tatmin edici performansını rağmen yaş ve boyuta göre belirlenmemiştir ve tek bir ölçüm yapılmıştır. BIA ölçümü ile edilen LBM ve yağ kitlesi gold standart değildi. Ancak hatalrı sınırlamak için total vücut suyundan LBM’ye ulaşan daha önce tanımlanmış denklemleri kullandık

Sonuç olarak bu çalışmada multidisipliner bir yaklaşımla evde mekanik ventilatör bağımlı hastaların metabolik ve beslenme durumlarını değerlendirdik. Hem yetersiz hem fazla beslenme ile malnutrisyon olabileceğini ve yetersiz protein alımını gösterdik. İndirek kalorimetrik yolla enerji ölçümünün standart yöntemlere göre daha önemli olduğunu VCO2 yönteminin değerini gösterdik. Bir sonraki adım MEE’ ye göre bireysel beslenme rejimini belirleyerek solunum yükü ve vücut kompozisyonları üzerine etkisini incelemek olacaktır.

Teşekkür ederim…