Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı Uzm. Dr. Faruk Ekinci

E.A 12 aylık erkek hasta Başvuru tarihi: Şikayet: post-op takip amaçlı interne edildi Hikayesi: Hasta ventriküloperitoneal şant (VP şant) revizyonu sonrasında post-op takip amaçlı çocuk yoğun bakım ünitesinde izleme alındı. (yaygın batın içi yapışıklıkları olması nedeni ile şant takılamadı)

Özgeçmiş: 28 haftalık prematüre, DA: 1400 gr MV’de kalma öyküsü + 15 günlükken NEC nedeni ile laparotomi yapılmış ama barsak rezeksiyonu yapılmamış. Yenidoğan döneminde intrakranial kanama ve posthemorajik hidrosefali 45 günlükken VP şant takılmış.

Özgeçmiş: 11 aylıkken şantın sol skrotuma inmesi nedeni ile şant alt ucu çıkarılmış. 1 ay süre ile şant üst ucu rezervuar olarak kullanılarak takip edilmiş. Hipotiroidi (+ ) (endokrinolojiden takipli)

Soygeçmiş: Özellik yok Fizik Muayene: Ağırlık: 6500 gr (<5 p) Boy: 60 cm (<5 p) Baş çevresi: 44 cm (<5p) Vücut ısısı: 34.5 c KTA: 126/dk SS: 30/dk TA: 90/50 mm Hg SpO2:99 (10 lt/dk O2 alıyor) Sistem bakıları olağan

Laboratuar: Hct: 36 PLT: /mm3 WBC: /mm3 PT:14sn INR: 1.2 APTT: 47 sn BUN: 11 mg/dl cre: 0.3 mg/dl AST: 132 U/L ALT: 22 U/L KŞ: 178 mg/dl Kan gazı- özellik yok Elektrolitler: normal

Klinik seyir: Hct ve kan gazı takipleri yapıldı Post-op 16. saatinde genel durumunda bozulma, bilinç bozukluğu, batın distansiyonu, solukluk, hipotansiyon, takipne ve taşikardisi gelişti. Entübe edildi, MV’e bağlandı. Acil hct: 20 2 ünite eritrosit süspansiyonu + 1 ünite TDP verildi. Rutinleri tekrarlandı:

Klinik seyir: Hb: 6.3 g/dl hct: 20.2 WBC: /mm3 PLT: /mm3 PZ: 15.5 sn INR: 1.37 APTT: 43.8 sn AST: 163 U/L ALT: 17 U/L BUN: 10 mg/dl cre: 0.47 mg/dl kan gazı stabil elektrolitler normal

Kanama etyoloji??? Kranial CT: aktif kanama bulgusu yok Batın USG: *Karaciğer parankimini komprese eden subkapsüler yerleşimli 9 cm çaplı heterojen iç yapıda hematom ile uyumlu koleksiyon, *sağ subdiyafragmatik anekoik koleksiyon, *batın içi serbest sıvı

Batın CT: *Sağ subdiyafragmatik alanda karaciğer kapsülüne bası etkisi bulunan ve karaciğer parankiminde laserasyon alanlarının eşlik ettiği yüksek dansiteli, 9.4x4.6 mm çaplarında subkapsüler karaciğer hematomu ile uyumlu olan koleksiyon, hematom? *Hematomun sağ subdiyafragmatik alana yayılımı var

Çocuk cerrahisi ile konsülte edildi. Acil olarak operasyona alındı. Karaciğer ve sağ subdiyafragmatik bölgedeki hematom boşaltıldı Takiplerinde hct düşüklüğü olmadı. Post-op 3. günde ekstübe edildi. Kontrol batın usg: normal Post-op 8. günde servise nakil verildi.

VENTRİKÜLOPERİTONEAL ŞANT Hidrosefali olgularında ventriküloperitoneal şant operasyonu en sık uygulanan tedavi yöntemlerinden biridir. İlk defa 1908 yılında Kausch tarafından peritoneal boşluğun BOS sıvısını absorbe edebilecek yapıda olduğu saptanmıştır. Bu keşiften sonra BOS drenajı amacıyla başka yöntemler kullanılmaya başlansa da (ventriküloatriyal şant, lumboperitoneal şant, ventrikülostomi) günümüzde en sık kullanılan yöntem ventriküloperitoneal şant uygulamasıdır.

VENTRİKÜLOPERİTONEAL ŞANT KOMPLİKASYONLARI 1) şant tıkanması üç farklı seviyede olabilir; -ventriküler kateterin tıkanması (proksimal tıkanma), -valv obstrüksiyonu, -peritoneal kataterin tıkanması (distal tıkanma) En sık tıkanıklık ventriküler kateter bölgesinde olur ve tüm mekanik tıkanıklıkların %63.2’sini oluşturmaktadır. Ventriküler kateter; koroid pleksus, kan, enflamatuar hücreler, tümör hücreleri, epandimal hücreler, glial doku ve bağ dokusu artıklarınca tıkanabilir

VENTRİKÜLOPERİTONEAL ŞANT KOMPLİKASYONLARI 2) Şant enfeksiyonları Şant enfeksiyon oranları bazı serilerde %20‘lere kadar ulaşmaktaysada son yıllarda bildirilen şant enfeksiyon oranları %5-10 arasında değişmektedir. Çocuklar özellikle şant enfeksiyonlarına yetişkinlere göre çok daha açıktırlar. İmmatür immün sistemleri, uzun hospitalizasyon, ciltlerindeki bakteriyel konsantrasyonun yüksek olması gibi sebepler bu yatkınlığı açıklamaktadır.

VENTRİKÜLOPERİTONEAL ŞANT KOMPLİKASYONLARI 3) Diğer cilt nekrozu, subdural effüzyon, cilt altı BOS koleksiyonu, şantın fazla çalışması Şantın çok boşaltmasına bağlı gelişebilecek sonuçlar ise subdural hematom, eksternal hidrosefali, slit ventrikül sendromu, izole 4. ventrikül sendromu, kraniosinostozis ve pnömosefaliusdur

VENTRİKÜLOPERİTONEAL ŞANT ABDOMİNAL KOMPLİKASYONLARI %5-47 arasında görülmektedir. VP şantların intraabdominal komplikasyonları en sık şant kateterinin distal ucu civarında görülür ve %50’ye varan oranlarda şant revizyonu gerektirir. VP şanta bağlı oluşan bu komplikasyonların birçoğu daha çok peritoneal kavite ile ilgili sorunlardır ve özellikle solid parankimal organlarda komplikasyon görülme sıklığı çok daha azdır. Bu komplikasyonların birçoğu lokal abdominal semptomlar ya da artmış intrakranial basınca bağlı KİBAS semptomlarıyla kliniğe yansır.

VENTRİKÜLOPERİTONEAL ŞANT ABDOMİNAL KOMPLİKASYONLARI şant enfeksiyonu, tıkanmaya bağlı şantın çalışmaması, subkutanöz BOS birikimi, şantın batın içinde yer değiştirmesi veya toraksa migrasyonu, mezenterik psödotümör, insizyonel herni peritoneal psödokist gelişimi

VENTRİKÜLOPERİTONEAL ŞANT ABDOMİNAL KOMPLİKASYONLARI intestinal perforasyon, intestinal obstruksiyon, subfrenik abse, serebrospinal-enterik fistül, BOS sıvısına bağlı asit gelişmesi, inguinal herni, intestinal volvulus şant kateterinin ağız,anüs, umblikus, mesane,vajina ya da skrotumda saptanması

VENTRİKÜLOPERİTONEAL ŞANT KARACİĞER KOMPLİKASYONLARI hepatik psödokist gelişimi, hepatik abse gelişimi, şant kateterinin yer değiştirmesi sırasında özellikle toraksa geçişinde karaciğer parankiminde laserasyona yol açması

TEŞEKKÜR EDERİM…