YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ: FIRTINA GELİYOR 21.04.2016 ANTALYA

Prof.Dr.Halil Önder ERSÖZ Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Trabzon YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ 1951 Mercedes Benz 300 S Coupe YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

İyi Metabolik Miraslı Hasta Kötü Metabolik Miraslı Hasta Yeni Başlangıçlı Hasta İyi Metabolik Miraslı Hasta Kötü Metabolik Miraslı Hasta YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Yeni Başlangıçlı Hasta YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Türkiye’de Diyabetes Mellitus (2000 yılı 20+ yaş erişkin nüfus sayımına göre) (İstanbul Tıp Fakültesi, Sağlık Bakanlığı, DSÖ) Oran Hasta sayısı Diyabet %7.2 2.600.000 Yeni DM %32.3 832.000 Bilinen DM %67.7 1.768.000 IGT %6.7 1.800.000 YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Satman İ, TURDEP Group: Diab Care 2002

Türkiye’de Diyabetes Mellitus (2010 yılı 20+ yaş erişkin nüfus sayımına göre) (İstanbul Tıp Fakültesi, Sağlık Bakanlığı, DSÖ) TURDEP-II’de (TURDEP-I’e) standardize DM: %90 artış!.... Genel %13.7 (%95 GA 13.2-14.1), Erkek % 12.4, Kadın %14.6 Oran Hasta Sayısı Diyabet %13.7 6.500.000 Yeni DM %46 3.000.000 Bilinen DM %54 3.500.000 IGT %13.9 7.000.000 YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Satman İ, TURDEP II Group: Eur J Epidemiol 2013

TURDEP-I ‘den TURDEP-II’ye Türk Toplumunda Antropometrik Değişiklikler YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu. Eur J Epidemiol 2013

TURDEP-I(1997) v.s.TURDEP-II(2010) Diyabet Prevalansındaki Değişim YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu. Eur J Epidemiol 2013

TURDEP ve TURDEP II Çalışmaları Karşılaştırılması 1- 10 yılda Türkiye’de diyabetes mellitus prevalansı %90 oranında artarak, DSÖ tarafından 2030 yılı için öngörülen seviyeyi aşmıştır. 2- 2000 yılında yapılan taramada prediyabet olarak tanımlanabilecek tüm hastalarda diyabetes mellitus gelişmiştir. 3- Diyabetes mellitus tanı konulma oranı 2000 yılında % 67.7 iken, 2010 yılında %54’e düşmüştür

TURDEP ve TURDEP II Çalışmaları Karşılaştırılması 1- 10 yılda Türkiye’de diyabetes mellitus prevalansı %90 oranında artarak, DSÖ tarafından 2030 yılı için öngörülen seviyeyi aşmıştır. 2- 2000 yılında yapılan taramada prediyabet olarak tanımlanabilecek tüm hastalarda diyabetes mellitus gelişmiştir. 3- Diyabetes mellitus tanı konulma oranı 2000 yılında % 67.7 iken, 2010 yılında %54’e düşmüştür

TURDEP-II Yaş Gruplarına Göre Diyabet Tanı Oranı YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu. Eur J Epidemiol 2013

İyi Metabolik Miraslı Hasta YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Tip 2 Diyabetin Doğal Seyri Makrovasküler Değişiklikler DM Tanı 350 300 250 200 150 100 50 Postprandiyal Glukoz Glukoz (mg/dl) Açlık Glukozu 250 200 150 100 50 fonksiyonu (%) Relatif beta-hücre İnsulin Direnci Insulin Düzeyi Obezite IGT Diyabet Kontrolsüz hiperglisemi Önleme OAD İnsulin Klinik Bulgular Makrovasküler Değişiklikler Mikrovasküler Değişiklikler Yıllar -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.

HbA1c ve Komplikasyonlar DÜZEYİNDEKİ AZALMA %1 RİSK AZALMASI *p<0.05 –% 21 Diyabete bağlı olay * –% 18 Miyokard infarktüsü * Mikrovasküler komplikasyonlar –% 35 * Periferik damar hastalığı * –% 43 YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ UKPDS 35. BMJ 2000

Diyabetes Mellitus’ta Metabolik Kontrol Hedefleri YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Diabetes Mellitus Çalışma Grubu DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2015

Diyabetes Mellitus’ta Metabolik Kontrol Hedefleri Glisemik Kontrol - A1c <%7.0 ** - Preprandiyal glukoz* 80-130 mg/dl - Pik postprandiyal glukoz* <180 mg/dl Kan Basıncı <140/90mmHg * Plazma glukoz düzeyi ** Eşlik eden KVH, hipoglisemi riski, yaşam süresi beklentisi YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ ADA Clinical Practice Recommandations, Diabetes Care 2016

Sıkı Tedavi İşe Yarıyor Ancak Bir Bedeli Var! YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ DCCT Research Group. New England Journal of Medicine 1993 UKPDS Group. Lancet 1998

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Hiperglisemi Yönetimi daha zorlayıcı daha gevşek Hasta Özellikleri Hipoglisemi riski ve diğer ilaç yan etkileri Hastalık süresi Yaşam beklentisi Eşlik eden komorbiditeler Yerleşmiş vasküler komplikasyonlar Hasta tutumu ve uyunç Kaynaklar ve destek sistemi genellikle değiştirilemez değiştirilebilir düşük yüksek yeni tanı uzun süreli uzun kısa yok az/hafif şiddetli azimli, uyumlu, kendine çok iyi bakabilen niyetsiz, uyumsuz kendine bakamayan sınırlı hazır, kullanılabilir YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ ADA Clinical Practice Recommandations, Diabetes Care 2016 ADA Clinical Practice Recommandations, Diabetes Care 2015

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ 14 12 10 HbA1c % 8 7 6.5 6 YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Yaşlılarda A1C ve Ortalama Glisemi Hedefleri YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ ADA Clinical Practice Recommandations, Diabetes Care 2016 ADA Clinical Practice Recommandations, Diabetes Care 2015

Diyabetik Hastalarda Ölüm Nedenleri Ölüm Yüzdesi Diğer Diyabet Neoplazi Diğer Kalp Hastalığı Pnömoni/ İnfluenza İskemik Kalp Hastalığı Svo YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Tip 2 Diyabetli Hastalarda Kan Şekerinin Daha Agresif Kontrolü YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Accord:Primer Sonlanım Noktası ve Tüm Nedenlere Bağlı Ölüm YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), New Engl J Med 2008

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ ACCORD Altgrup Analizi Daha önce KVH olmayan ve başlangıçtaki A1C ≤%8.0 olan hastalarda intensif glisemik kontrol KV olayları azaltmıştır. YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), New Engl J Med 2008

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Diabetes Care 2010

Accord: Tedavi Stratejisine Göre Mortalite Oranları YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Riddle Mc, Diabetes Care 2010

Accord: Tedavi Stratejisine Göre log HR Oranları YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Riddle Mc, Diabetes Care 2010

Accord: Hipoglisemi Sıklığına Göre Mortalite Oranları YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Bloomgarden ZT, Diabetes Care 2008

UKPDS&Accord: Ulaşılan HbA1c ve Hipoglisemi Sıklığı A Paneli: UKPDS Hemmingsen 2011 B Paneli: ACCORD Bonds 2010 YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Zachary T, Frontiers in Endocrinology, 2012

Accord&Advance: Hipoglisemi Sıklığına Göre Mortalite Oranları A Paneli: ACCORD Bonds 2010 B Paneli: ADVANCE Holman 2009 YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Zachary T, Frontiers in Endocrinology, 2012

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Diyabetik Hastada Hipoglisemi Morbidite: Özellikle yaşlı hastalarda tekrarlayan ciddi hipoglisemik ataklar çeşitli organlarda aşağıda özetlenen morbiditelere neden olabilir 1. Beyin: Psikolojik (kognitif fonksiyon bozukluğu, otomatizm, davranış veya kişilik bozuklukları) ve nörolojik (koma, konvulziyon, fokal tutulum,hemipleji, ataksi, koreoatetoz, dekortikasyon) bozukluklar 2. Kalp: Miyokard infarktüsü, aritmiler 3. Göz: Vitrea kanaması, proliferatif retinopatide ağırlaşma 4. Diğer: Trafik, ev veya iş kazaları, hipotermi Mortalite: “Dead in Bed Syndrome” Neden: Adrenalin artışı, vagal nöropati ,QT uzamasına bağlı malign taşiaritmiler. YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Prof.Dr. Halil Önder Ersöz Karadeniz Teknik Üniversitesi

Hipoglisemi ve Kardiyovasküler Olaylar YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Souza CV, Diabetes Care, 2010

Kötü Metabolik Miraslı Hasta YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

UKPDS Post-Treatment Analizleri: Miras Etkisi YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Holman RR et al NEJM 2008;359:1577-89

UKPDS Post-Treatment Analizleri: Miras Etkisi YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Holman RR et al NEJM 2008;359:1577-89

Diyabette Yoğun Tedavinin Etkisi: Büyük Klinik Çalışmaların Sonuçları Mikrovasküler KVH Mortalite UKPDS   DCCT / EDIC* ACCORD  ADVANCE VADT Overview of the microvascular, macrovascular and mortality outcomes from large T2DM and T1DM randomized clinical trials that focused on the relationship between glycemic control and complications. YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)

Gecikmiş Müdahalenin Sonuçları: VADT Çalışması: Diyabet Süresi ve Yoğun Tedavinin KV Yararları YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Duckworth W, N Engl J Med, 2009

Gecikmiş Müdahalenin Sonuçları: VADT Çalışması VADT Çalışmasına Girmeden Önce VADT Çalışma Kolu Kötü Glisemik Miras Komplikasyon Riski Zaman (Tanıdan itibaren Geçen Süre) YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Duckworth W, N Engl J Med, 2009

Yaşlılarda Diyabet Yönetimi YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Diabetes Mellitus Çalışma Grubu DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2015

Yaşlılarda Diyabet Yönetimi YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Diabetes Mellitus Çalışma Grubu DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2015

Yaşlılarda Diyabet Yönetimi YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Diabetes Mellitus Çalışma Grubu DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2015

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Mercedes Benz S Classe YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines 2013

Yeni Tanı Alan veya İyi Metabolik Miraslı Yaşlı Hasta Sıkı glisemik kontrol Düşük hipoglisemi riski olan ajanlar seçilmeli HbA1c hedefi < 7.5-7 % Kardiyovasküler risk faktörlerinin sıkı kontrolü HbA1c>9% ise insülin düşünülebilir UKPDS Miras Etkisi YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Del Prato S, Int J Clin Pract, 2010

Kötü Metabolik Mirası Olan Ancak Ko-Morbiditesi Olmayan Hasta Bir veya daha fazla mikrovasküler komplikasyon UKPDS Miras Etkisi Sıkı glisemik kontrol HbA1c kademeli düşürülmeli Diyabet eğitimi Hipoglisemi riski değerlendirilmeli YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Del Prato S, Int J Clin Pract, 2010

Koroner Arter Hastalığı Olan Hasta Uzun süreli diyabet öyküsü Kötü glisemik kontrol Aşırı ilaç yükü ACCORD VADT ADVANCE İyi glisemik kontrolün faydaları ve hipoglisemi riski karşılaştırılmalı HbA1c kademeli düşürülmeli Tedavi ajanlarının kontraendikasyonları Hipoglisemi riski değerlendirilmeli YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Del Prato S, Int J Clin Pract, 2010

Hipoglisemi Riski Olan Hasta Uzun süreli diyabet öyküsü Daha önce hipoglisemi öyküsü Kreatinin klirensi azalmış Düzensiz beslenme/yaşam alışkanlıkları ACCORD VADT ADVANCE Daha gevşek HbA1c hedefleri (<8.5-8.0%) HbA1c kademeli düşürülmeli Hipoglisemi riski düşük ajanlar seçilmeli YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Del Prato S, Int J Clin Pract, 2010

Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler ADA & EASD – 2016 Güncelleme Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Inzucchi SE et al.. Diabetes Care. 2016 Jan;39(1):140-149.

Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler ADA & EASD – 2016 Güncelleme Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Dikkate Alınacak Diğer Hususlar Yaş Kilo Cinsiyet/Irk/Etnik Özellik/Genetik Farkları Komorbiditeler Koroner Arter Hastalığı Kalp Yetersizliği Kronik Böbrek Hastalığı Karaciğer Disfonksiyonu Hipoglisemi YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler ADA & EASD – 2016 Güncelleme Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Dikkate Alınacak Diğer Hususlar Yaş Komorbiditeler Koroner Arter Hastalığı Metformin: KVH yararı (UKPDS) Hipoglisemiden kaçının ? SU’ler & iskemik preconditioning ? Pioglitazon &  KVH olayları ? İnkretin bazlı tedavilerin etkileri YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler ADA & EASD – 2016 Güncelleme Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Dikkate Alınacak Diğer Hususlar Yaş Komorbiditeler Kalp Yetersizliği Metformin: Durum anstabil veya ciddi olmadıkça kullanılabilir TZD’lerden kaçının ? İnkretin bazlı tedavilerin etkileri YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler ADA & EASD – 2016 Güncelleme Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Dikkate Alınacak Diğer Hususlar Yaş Komorbiditeler Kronik Böbrek Hastalığı Artmış hipoglisemi riski Metformin & laktik asidoz ABD: stop @SCr ≥ 1.5 (1.4 kadınlarda) İngiltere:  doz @GFR <45 & stop @GFR <30 SU’lere dikkat edin (örn. gliburid) DPP-4-i’ve PİO – doz ayarlayın GFR <30 ise eksenatid’den kaçının YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler ADA & EASD – 2016 Güncelleme Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Dikkate Alınacak Diğer Hususlar Yaş Komorbiditeler Karaciğer Disfonksiyonu İleri karaciğer hastalığında çoğu ilaçlar denenmiştir Pioglitazon steatoziste yardımcı olabilir Hastalık ciddi ise en iyi seçenek insülindir. YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler ADA & EASD – 2016 Güncelleme Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Dikkate Alınacak Diğer Hususlar Yaş Komorbiditeler Hipoglisemi Artmış mortalite ve morbidite ile ilgili kaygılar ön plana çıkıyor Hipoglisemiye yatkın kişilerde uygun ilaç seçimi YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ sağlıklı yaşlanmak & sağlıklı yaşlılık YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ sağlıklı yaşlanmak & sağlıklı yaşlılık YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ