DR. SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP DAMAR CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 11. Ulusal Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği Kongresi Antalya, 2010 Kenan Demir

AMAÇ  Çalışmamızda;KPB sırasında ve sonrasında prime volüm olarak kolloid ve kristalloid kullanımının idrar çıkışı, ozmolarite (OSM), hematokrit ve pompa sıvı dengesi üzerindeki etkilerini görmeyi amaçladık.

YÖNTEM VE GEREÇ  Hastalar iki gruba ayrıldı, Ringer solüsyonu (RS) Grup I n=12 % 4 Süksinil jelatin (SJ) Grup II n= cc RS cc mannitol - 60 cc NaHCO3 - 2 cc Heparin cc SJ -150 cc mannitol - 60 cc NaHCO3 - 2 cc Heparin

 Çalışmaya ; izole KPB yapılan hastalar dahil edildi.  Kross klemp ve total by-pass sürelerinin benzer olması için 2-3 damar by-pass yapılacak hastalar dahil edildi.  Çalışma dışı bırakma kriterleri; DM, KOAH, KKY, KBY, karotis hastalağı, serebrovasküler hastalığı olması.

 Kan gazları takibi;pre-op ve per-op her dk da bir,  İdrar takibi ; KPB sırasındaki miktar,  SKB, DKB; indüksiyon öncesi ve sonrası, pompa giriş öncesi ve çıkış sonrası,  HTC; indüksiyon öncesi ve sonrası, pompa giriş öncesi ve çıkış sonrası,  Denge;pompa çıkışı.

Tablo 1: Cinsiyet ile ilgili veriler Grup I(n=12)Grup II(n=12) N%N% Cinsiyet Erkek9759 Kadın3253 Tablo 1: Cinsiyet olarak her iki gruba da eşit şekilde hasta alınmıştır.

Tablo 2: SKB ile ilgili veriler SKBGrup I Ortalama Grup II Ortalama P (T0) İnd. öncesi NS (T1) İnd. sonrası NS (T2) Bypass öncesi NS (T3) Bypass sonrası NS  By-pass esnasında ortalama KB 60–80 mmHg arasında tutulmuştur.

Tablo 3: DKB ile ilgili veriler DKBGrup I ortalama Grup II ortalama P (T0) İnd. öncesi NS (T1) İnd. sonrası NS (T2) By-pass öncesi NS (T3) By-pass sonrası NS Tablo 2-3: Gruplar arasında hiçbir dönemde SKB- DKB ortalamaları bakımından anlamlı bir fark görülmemiştir.

Tablo 4: Damar sayısı ile ilgili veriler Damar Sayısı Grup I nGrup I %Grup II nGrup II %

Tablo 5: Total Kross ve Total By-pass Süresi İle İlgi Veriler; Grup I OrtalamaGrup II Ortalama Total Kross Süresi47.41 dk dk. Total By-pass Süresi83.41 dk dk..

Tablo 6: Hematokrit İle İlgili Veriler Grup I Ortalama Grup II Ortalama P Pompa Öncesi HTC %36.86 %NS Pompa Çıkış HTC %25.75 %NS Tablo 6: İki grup arasında pompa öncesi ve pompa sonrası HTC düzeyi açısından anlamlı bir fark yoktur. Her iki grupta da HTC düzeyi aynı oranda düşmüştür.

Tablo 7: Yaş, BSA, OSM, İdrar Çıkışı ve Denge İle İlgili Veriler Grup I Ortalama Grup II Ortalama P Yaş ± 8, ± 8.67 NS BSA (Beden Kitle İndeksi) m 2 ± 0, m 2 ± 0,1 NS OSM (Osmolarite) mOsm/kg mOsm/kg P<0.05 İdrar Çıkışı1083 cc712 ccP <0.05 Denge1058 cc467 ccP <0.05

 Tablo 7; BSA’ları arasında anlamlı bir fark olmayan iki grup hastamızın, OSM ortalaması grup II’de grup I’e göre daha yüksek bulunmuştur.  Grup I’de by-pass süresince ek olarak 1000 cc ortalama ringer mayi desteği alındı.  Grup II’de ek olarak mayi alınması gerekmedi.  Her iki grubumuza bakıldığında idrar çıkışı açısından grup I’deki hastaların grup II’ye göre daha fazla idrar çıkardığı ve genel denge göz önüne alındığında, grup I’deki hastaların pozitif denge olarak daha fazla mayi aldıkları gözükmektedir.

TARTIŞMA  Kardiyopulmoner by-pass sırasında prime solüsyonu olarak; kolloid ve kristalloid solüsyonlar kullanılmaktadır.

KRİSTALLOİDLER KOLLOİDLER  Paranteral olarak verilen elektrolit solüsyonlardır.  Hacim etkileri kısa sürelidir.  Hemodilüsyona neden olurlar.KOB  Hemodilüsyon osmotik basıncın düşmesine ve erken dönemde ödem, post-op dönemde organ disfonksiyonuna sebep olur.  Plazma yerine geçebilen, plazma proteinlerinin bazı işlevlerini üstlenebilen maddelerdir.  Bu işlevlerin en önemlisi KOB’un düzenlenmesidir.  Kapiller ve glomerüller membrandan geçme özellikleri daha az ve sınırlıdır.  Mikroperfüzyon’a olumlu etkileri vardır. Miller DR. Fluid and Electrolyte Physiology. In: Cucchiara RF, Miller DE, Reves JG, Roizen MF, Savarase JJ, editors. Clinical anaesthesia. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livigstone; p

KRİSTALLOİDLER KOLLOİDLER  Ucuz olmaları, alerjik olmamaları, kolay bulunmaları tercih sebebidir  İnfüzyon hızlı olduğu için ödem riski yüksektir  Proteinler gibi KOB’u artıran moleküller içerir.OSM ‘nin yüksek oluşu postop dönem komplikasyon oranını düşürür.

KRİSTALLOİD SOLÜSYONLAR  Dekstrozlu solüsyonlar (%5 dekstroz, %10 dekstroz,…)  NaCl’li solüsyonlar (%0.09 NaCl, %0.45 NaCl…)  Dekstrozlu NaCl’li solüsyonlar (%5 dekstroz, %0.2 NaCl…)  Multipl solüsyonlar (RİNGER, İsolayt, Ringer Laktat…)

RİNGER SOLÜSYONU  Ekstraselüler sıvının en önemli 3 katyonu olan Na, K, Ca ve en önemli anyonu Cl içeren izotonik bir çözeltidir.  Feçes, idrar, ter yoluyla dışarı atılır.  Kolay bulunurlar, ucuzdurlar, viral hastalık bulaşma riski, allerjik ve yan etkisi yoktur.  Dehidratasyon, hipokloremi, hafif alkaloz tedavisinde kullanılır.

KOLLOİD SOLÜSYONLAR DOĞAL KOLLOİDLER 1- Plazma protein bileşkesi 2- İnsan serum albümini 3- TDP YAPAY KOLLOİDLER 1- Dekstran solüsyonları 2- Nişasta solüsyonları 3- Jelatin preparatları

JELATİN PREPARATLARI  Kollojenin hidrolizi ile elde edilmektedir. İki türü vardır D molekül ağırlıklı %3,5 üre bağlı jelatin ve D ağırlıklı %40’lık modifiye sıvı jelatin (Süksinile Jelatin)dir.  Maliyeti düşük, albümin kadar etkili bir plazma genişleticidir.  Süksinil jelatinin bazı çalışmalara göre kanama yaptığı saptanmıştır. Haisch G, Boldt J, Krebs C, Suttner S, Lehmann A, Isgro F. Influence of a new hydroxyethylstarch preparation ) on coagulation in cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001;15:316-21

 Büyük oranda böbrekten atılırlar. Diüretik etki gösterirler. İdrarın özgül ağırlığını artırırlar.  Diğer kolloidlere göre molekül ağırlıkları küçük olduğu için etkisi daha kısa sürer.  Hipovolemi durumlarında kullanılır.  KOB da daha az düşmeye neden olur.  İnterstisyel ödemi azaltır. Tassiopoulos AK, Carlin RE, Gao Y, Pedoto A, Finck CM, Landas SK, et al. Role of nitric oxide and tumor necrosis factor on lung injury caused by ischemia/reperfusion of the lower extremities. J Vasc Surg 1997;26:

SONUÇ  Venöz dönüş olarak SJ kullanılan hastalarımızda dönüşün daha iyi olduğu görülmüş, buda da genel pompa dengesine yansımıştır.  Her iki grupta da hastalarımızın HTC düzeyleri oranında By-pass esnasında %30 düşüş görülmüştür.  OSM’yi SJ daha yüksek seviyelerde tuttuğunu görülmüştür.

 TBS ve TKS süreleri daha uzun olan yada daha yüksek operasyon riski olan hastalarda sonuçlar daha da anlamlı çıkabilir.  Bu konuda daha geniş hasta grupları ile yapılacak çalışmalar daha kesin sonuçlar ortaya koyabilecektir.

TEŞEKKÜRLER