Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Yrd Doç Dr. Aynur Engin Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hst. Ve Kln. Mikrobiyoloji A.B.D, Sivas

Viral Hemorajik Ateş, insanlarda farklı viruslar tarafından oluşturulan, ateş ve kanama ile karakterli bir klinik sendromdur

Hemorajik Ateş Virüsleri Filoviridae -Marburg virus -Ebola virus Arenaviridae -Lassa virus -Junin-Machupo -Sabia-Guanarito virus Bunyaviridae -Crimean-Congo hemorrhagic fever virus [CCHFV] -Rift Valley fever virus -Hantavirus Flaviviridae -Yellow fever virus -Dengue virus

Kırım Kongo Kanamalı Ateşi RNA virüsü Dış ortama nispeten dayanıksız Konak dışında uzun süre yaşayamaz Ultraviyole ile hızla ölür 56°C’de 30 dakikada inaktive olur %1 hipoklorit ve %2 glutaraldehide duyarlı

Tarihçe-1 II. D ü nya Savaşı yıllarında kene ile infekte b ö lgeler tarıma a ç ılmış. KKKA virüsünün neden olduğu hastalık ilk kez II. D ü nya Savaşı yıllarında, 1944 ve 1945 yılı yaz aylarında Batı Kırım’da ç oğunlukla ü r ü n toplamaya yardım eden Sovyet askerleri arasında g ö r ü lm ü ş ve 200 ’ den fazla kişiyi etkilemiş O zamanlar Kırım Kanamalı Ateşi adı verilmiş

Tarihçe-2 Kongo virus, 1956 yılında Zaire ’ de ateşli bir hastadan izole edildi 1969 yılında Kongo virus ve Kırım Kanamalı Ateş viruslarının aynı virus olduğu g ö sterildi

KKKA Bulaşma İnsanlara bulaş başlıca 3 yolla olur: 1.insanlara başlıca vekt ö r olan Hyalomma cinsi keneler ile bulaşır 2.Viremik hayvanların kesilmesi sırasında hayvana ait kan ve dokulara temastan sonra 3. İnfekte hastalardan (Nozokomiyal) -Direkt temas -İnfekte doku ve kan teması ile -Laboratuvardan

KKKA Bulaşma G ü n ü m ü zde yaklaşık 850 t ü r kene var, bunların 30 kadarı KKKA bulaşında rol oynar Virus, Hyalomma truncatum, Hyalomma marginatum rufipes, Hyalomma impeltatum, Hyalomma impressum, Amblyomma variegatum ve Boophilus decolaratus gibi kenelerden izole edildi Virus, aynı şekilde sığır, koyun, ke ç i, yabani tavşan ve tilki gibi hayvanlardan da izole edildi

LarvaNimfErkek erişkin kene Dişi erişkin kene Nimf (deriye yapışmış) Erkek erişkin Hyalomma Dişi erişkin Hyalomma Dişi erişkin Hyalomma kan emmiş

KKKA Bulaşma Virus, vekt ö r kenelerin t ü m formlarında izole edilebilir İnfekte keneler arasında trans-ovariyal ge ç iş var Virus, sığır ve koyun gibi büyük memeli ve tavşan ve kirpi gibi küçük memelilerde belirtisiz infeksiyon ve bir hafta kadar s ü ren ge ç ici viremi yapar İnsanlarda KKKA hastalığını oluşturur

Erişkin keneler, kan emdiği sırada virusu infekte hayvanlardan aldıktan sonra; -Virus 36 saat içinde replike olmaya başlar -3-5 gün sonunda virus maksimuma ulaşır -Virus titresi azalarak aylarca devam eder İnfekte kene aylarca virus bulaştırabilir KKKA Bulaşma

Risk Grupları Tarım ç alışanları Hayvancılık yapanlar -Çiftlik ç alışanları-Çobanlar -Kasaplar -Mezbaha ç alışanları -Et ü r ü nleri market iş ç ileri Veterinerler ve hasta hayvan ile teması olanlar Endemik b ö lgelerde g ö rev yapan sağlık personeli Askerler Kamp yapanlar Deri fabrikası çalışanları RİSK ALTINDA

İnkubasyon süresi Bulaş yolu ile ilişkili –Kene ısırığı ile ortalama 1-3 gün (2-12) –İnfekte kan 4-13 gün

Patogenez Patogenez halen tam olarak bilinmiyor Mononükleer hücreler, endotel ve karaciğer hücreleri hedef hücrelerdir Etkilenen MNH den kemokin ve sitokinler salgılanır, bunlar endoteli dolaylı olarak etkiler Virüs endotel ve kc hücresini direkt olarak da etkileyerek harap edebilir

Başlangıç semptomları Sıklıkla ani başlayan, nonspesifik semptomlar: –Ateş, üşüme-titreme –Baş ağrısı –Aşırı halsizlik, yorgunluk –Kas ağrıları –Bulantı, kusma, ishal –Duygu –durum değişikliği

Klinik Başlangıç bulgularını takiben kanamalar ortaya çıkar: –Deri altına kanama (peteşi, ekimoz) –Burun, dişeti kanamaları –Hemoptizi –Melena, hematüri, metroraji –İç organlarda kanama

Klinik Ağır seyreden hastalarda, hastalığın ilerleyen döneminde: –Şok –SSS fonksiyon bozukluğu –Koma –Karaciğer, böbrek, solunum yetmezliği –DIC

Fizik muayene Ateş Hepatomegali, lenfadenopati Splenomegali Konfüzyon Konjonktivada, yüz ve gövdede hiperemi Peteşi, ekimoz gibi kanama bulguları

Laboratuvar Trombositopeni Lökopeni AST, ALT yüksekliği LDH, CPK yüksekliği PT, aPTT uzaması

Prognoz Hafif ve orta derecede klinik seyir gösterenler yaklaşık 9-10 günde iyileşir İyileşen olgularda sekel görülmez Mortalite oranı ortalama %30(%8-80) Ölüm klinik bulguların 2. haftasında görülür

Tanı-1 Kan örneklerinden virüsün saptanması RT- PCR Virüs kültürü Serumdan antikorların tespiti ELİSA ile veya IFA ile IgM ve G tespiti

Tanı-2 Viremi gün devam eder, PCR ile virüs 16. güne kadar saptanabilir Ig M ve Ig G hastalığın başlangıcından 6. günden itibaren belirlenir Ig M türü antikorlar 4 aya kadar belirlenebilir Ig G antikorları ise 5 yıla kadar devam eder

Ayırıcı tanı Sıtma Hepatit Tifo Sepsis Brucella Riketsiyal infeksiyonlar Hematolojik malignite ve hastalıklar

Tedavi Destek Tedavisi Etkene yönelik (spesifik) tedavi

Destek Tedavisi-1 Tedavinin temelini oluşturur Aspirin ve diğer pıhtılaşmayı bozabilecek ilaçlar hastaya verilmemeli Sekonder infeksiyonların tedavisi Eşlik eden diğer hastalıkların tedavisi Gerekmediği sürece invaziv işlemlerden kaçınılmalı

Destek Tedavisi-2 Kan komponentlerinin izlenmesi ve gerekirse replasmanı (taze donmuş plazma ile faktör, trombosit süsp. ile trombosit verilmesi) Kanama takibi ve gerekirse tam kan replasmanı Sıvı elektrolit dengesinin izlenmesi ve gerekirse replasmanı

Etkene yönelik tedavi-1 Antiserum kullanılması Ribavirin kullanılması

Etkene yönelik tedavi-2 ANTİSERUM İyileşen hastalardan elde edilen bağışık serum bazı hastalarda kullanılmış ancak yararı gösterilememiş RİBAVİRİN İn vitro olarak viral replikasyonu inhibe ettiği gösterilmiş Randomize, kontrollü çalışma olmamakla beraber yararlı olduğunu bildiren yayınlar var (Pakistan, İran)

Korunma Sağlık çalışanlarına nozokomiyal geçiş bildirilmiştir (Pakistan, Dubai, Güney Afrika ve Irak) Özellikle infekte hasta kanı ve diğer vücut sıvıları ile temas bulaşmada önemli Hava yolu ile bulaş öne sürülmüş ancak kanıtlanmamış

Korunma KKKA vaka tanımlarına uyan hastalar izolasyon odalarına alınmalı İzolasyon odası yoksa servisin uzak bir köşesinde tuvaleti olan tek kişilik bir oda KKKA konusunda, hastane çalışanlarının eğitimi ve enfeksiyon kontrolü için bir ekip oluşturulmalı Hasta odalarının, malzemelerin ve hastaya ait dışkı, idrar ve vücut sıvılarının uygun dezenfeksiyon ve atılımı sağlanmalı

Bariyer Önlemleri El yıkama Eldiven giyme Maske takma Gözlük (invaziv işlemde) Koruyucu giysi

KKKA aşısı KKKA’ne karşı fare beyninden izole edilen virusun formalin ile inaktivasyonuyla elde edilmiş bir aşı var Doğu Avrupa’da (Bulgaristan) kullanılmış olmasına rağmen etkinliği ve emniyeti tartışmalı Günümüzde kullanılabilir etkin bir aşı mevcut değil

KKKA Sivas Vaka sayısı YılOlası vakaKesin vakaÖlüm Toplam38528

SİVAS'TA YILLARI ARASINDA GÖRÜLEN KKKA (KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ) VAKALARINI DAĞILIMI * MERKEZ AKINCILAR 1 1 ALTINYAYLA DİVRİĞİ DOĞANŞAR 21 1 GEMEREK GÖLOVA 4 3 GÜRÜN HAFİK İMRANLI 11 1 KANGAL KOYULHİSAR SUŞEHRİ ŞARKIŞLA 2 ULAŞ 2 YILDIZELİ ZARA 15 3 TOPLAM * 2006 YILI VERİLERİ OCAK - 15 HAZİRAN TARİHLERİ ARASINI KAPSAMAKTADIR

Türkiye’de KKKA olgu sayısı Sağlık Bakanlığı verilerine göre yılları arasında 3135 KKKA vakası olmuş ( yıllarında 150, 2004 yılında 249, 2005’yılında 266, 2006 yılında 438 ve 2007 yılında 717 olgu, 2008 yılında 1315 olgu var) 155 ölüm %5 mortalite

Neler bulduk 1? Clinical investigation of the transient evoked otoacoustic emission test in Crimean-Congo hemorrhagic fever: KKKA infeksiyonunda otoakustik emisyon testi ile cochlear fonksiyonun bozulduğu Crimean-Congo hemorrhagic fever: does it involve the heart?: EKO ile yapılan araştırmada ağır vakalarda hafif vakalar göre; –Ejeksiyon fraksiyonunun daha düşük olduğu –Sistolik pulmoner arter basıncının daha yüksek olduğu –Perikardiyal efüzyonun daha sık görüldüğü saptandı –Sonuç: Ciddi ve ölümcül hastalarda kardiyak fonksiyonlar daha fazla bozuluyor

Neler bulduk 2? Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus in High-Risk Population, Turkey: Tokat ve Sivas illerinde kırsal bölgede yaşayan 782 kişide yapılan seroepidemiyolojik araştırmada %12.8 oranında KKKA antikorları saptandı

Neler bulduk 3? KKKA hastalarında serum Mannan bağlayan lektin düzeyi sağlıklı kişilere göre düşük ancak bu düşüklük ciddiyetle ilişkili değil KKKA hastalarında TLR2 ve 4 ün farkı yok, TLR 7 ve 9 da istatistiki olarak anlamlı düzeyde polimorfizm var. TLR8 de ise polimorfizm fazla ancak istatistiksel fark yok. Sonuçların hastalık ciddiyeti ile ilişkileri araştırılacak (proje).

Neler planlanıyor? Apopitoz? ??

Literatür ve yapılanlar 1 Proinflamatuar sitokinler (IL6 ve TNF alfa) ölen hastalarda yaşayanlara kıyasla daha fazla, IL 10 miktarı farklı değil Serum neopterin düzeyi ölen KKKA hastalarında yaşayanlara göre daha yüksek, neopterin düzeyi mortalite ile ilişkili. Yüksek neopterin düzeyi monosit/makrofaj aktivasyonunu gösteriyor Nitric oxide (NO),doğal immunitenin bir komponenti olup çeşitli patojenlerin erken temizlenmesinde rolü var. Bir çalışmaya göre NO, KKKA virüsünün çoğalmasını azaltır, KKKA virüsüne karşı önemli bir antiviral etki gösteriyor

Literatür ve yapılanlar 2 KKKA hastalarında hemofagositoz gösterilmiş. Aktive makrofajlar kan hücrelerini fagosite ediyor (sitokinlerin etkisi söz konusu olabilir). Hemofagositoz trombositopeni ve lökopeninin gelişiminde rol oynayabilir? Periferik kanda natural killer (NK) hücreleri ciddi vakalarda daha fazla. Yükselmiş NK hücre sayısı prognostik bir marker olabilir Lenfosit altgrupları araştırılmış. Ölen hastalarda ölmeyenlere göre CD3+CD8+ T lenfosit düzeyi fazla bulunmuş. Viral yük ve CD3+CD8+ T lenfosit düzeyi arasında pozitif korelasyon saptanmış Hastalık ciddiyeti ile serum ferritin düzeyi arasındaki ilişki incelenmiş. Serum ferritini hemofagozitozu gösteren markerlerden biri. Serum ferritin düzeyinin PLT sayısı ile negatif korelasyonu ve AST, ALT, LDH ile pozitif korelasyonu saptanmış. Artmış serum ferritin düzeyinin yeni bir ciddiyet kriteri mi?