Gıda ve su kaynaklı ishaller ve Salmonelloz Dr. Hayati Demiraslan Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

2 Sunum planı İshal tanımı Su ilişkili hastalıklar Su ilişkili ishal nedenleri İshalli hastaya yaklaşım Korunma Salmonelloz Klinik tablo Korunma

3 Tanım İshal, 24 saatte üç veya daha fazla sayıda şekilsiz dışkılamadır Akut ishal ≤14 gün persistan (14-30 gün) Kronik (>30 gün) Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis Feb 1;32(3): Clin Infect Dis.

Tanı Belirtilerin süresi Dışkının özelliği ve dışkılama sıklığı önemlidir. Ateş ve peritoneal bulgular invaziv patojenler için ipucu olabilir

5 Epidemiyoloji Her yıl 4,6 milyondan fazla ishal epizodu Çoğu vaka kontamine gıda ve su ile ilişkili Dünyada 9 çocuktan biri ishal nedeniyle ölmektedir. Ülkemizde 1-5 yaş grubunda pnömoniden sonra en sık ölüm nedeni

Konağın enterik savunması Konak türü, genotip ve yaş faktörleri  EPEC ve Rotavirus çocukları etkiler  Tifo ve şigella sadece insanları enfekte eder Kişisel hijyen Mide asidi ve diğer fiziksel bariyerler Gastrointestinal hareket Bağırsak mikroflorası İmmünite Sütteki nonspesifik koruyucu faktörler  laktoferrin, lizozim, fagositler, yüksek laktoz, düşük protein, düşük fosfat, düşük pH ve oligosakkarit fraksiyonlar Gastrointestinal reseptörler  Özel reseptörler veya N-asetil nöraminik asit gibi antagonistler E.coli ile tutunmada yarışabilir

7

8 Su ilişkili hastalıklar Su kaynaklı (water- borne) hastalıklar Yıkama suyu (water- washed) hastalıkları Su temelli (water based)hastalıklar Su ilişkili (water- related) hastalıklar Kötü kişisel hijyen ve kirli sularla deri, göz teması sonrası oluşan hastalıkları Uyuz, trahom, tifüs, pire, bit ve kene kaynaklı hastalıklar Kirli sularda yaşayan ara organizmalarda yaşayan parazitler tarafından hastalıklar Şistozomiyazis ve Drakunkuliyazis Patojenik m.o. içeren hayvan veya insan çıkartıları ile kirlenmiş su ile oluşan hastalıklar İshallerin çoğu bu şekilde  İki epidemik su kaynaklı hastalık vardır: kolera ve Shigella dysenteriae tip 1 Kimyasal zehirlenmeler Kontamine suların etrafında beslenen veya üreyen vektörler (özellikle sinekler) tarafından taşınanlardır Temiz su ve sanitasyona ulaşım eksikliğinden kaynaklanmaz Dengue, filaryazis, sıtma, onkoserkariyaziz, tripanazomiyazis ve yellow fever (sarı humma)

Problem Enfeksiyon hastalıklarının %80’i Her yıl 5 milyondan fazla insan su sıkıntısından ölmektedir > 2 milyon kişi ölür su ilişkili ishalden Çocuklar sıktır

Türkiye 2005 yılının ilk altı ayında 509,297 ishal olgusuna karşılık yedi ishale bağlı ölüm bildirimi

Gelişmekte olan ülkelerde erişkinlerdeki ishal nedeni sık patojenler Akut sulu ishal Akut kanlı ishal Sık patojenlerÖnerilerKlinik

Akut sulu ishal A)Yeşil sulu ishal (rotavirüs gastroenteriti) B)Pirinç suyu ishal (ağır kolera)

Su (suda yıkanan gıdalar) Vibrio cholerae, calicivirusler (Norwalk ajanı), Giardia, Cryptosporidium Gıda Kümes hayvanları Salmonella, Campylobacter, Shigella türleri Et, unpasteurize meyve suları Enterohemorrhagic Escherichia coli Domuz Domuz tenyası Deniz ürünleri V. cholerae, Vibrio parahaemolyticus, ve Vibrio vulnificus; Salmonella ve Shigella species; hepatitis A ve B virüsleri; tenya; anisakiyazis Peynir, süt Listeria species Yumurta Salmonella species Mayonez ve krema içeren gıdalar Stafilokokal ve klostridyal gıda zehirlenmesi Kızarmış pirinç Bacillus cereus Taze çilekler Cyclospora species Konserve gıdalar Clostridium species Lahana Enterohemorrhagic E. coli, Salmonella türleri Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed

SebepTipSıklık,% VirüslerPMN, varsa0 -10 Vibrio cholerae, EHEC, ETEC, EPEC, Giardia lamblia PMN, varsa0 -10 Shigella, Salmonella (not typhi), Campylobacter jejuni, Clostridium difficile PMN Yersinia enterocolitica, Vibrio parahaemolyticus PMNDeğişken Salmonella typhiMN100 Amipli dizanteriMN100 Ülseratif kolitEO100 PMN: polymorphonuclear leukocytes; EHEC: enterohemorrhagic Escherichia coli; ETEC: enterotoxigenic E. coli; EPEC: enteropathogenic E. coli; MN: mononuclear leukocytes; EO: eosinophilic leukocytes. Viral gastroenteritleri diğer gastroenterit sebeplerinden ayırmada gayta lökosit tayininin değeri Gayta pH <6; ve indirgenmiş madde varlığı virüsler lehinedir

2010 yılında laboratuvar doğrulanmış vaka sayısı ( ’de) Salmonella – 17.6 Campylobacter – 13.6 Shigella – 3.8 Cryptosporidium – 2.8 Shiga toxin üreten E. coli O157 – 0.9 Shiga toxin üreten E. coli non-O157 – 1.0 Yersinia – 0.3 Vibrio – 0.4 Listeria – 0.3 Cyclospora –

Akut ishalin değerlendirilmesi Başlangıç Dehidratasyon, süre, ve inflamasyon (ateş ve dışkıda kan) Semptomatik tedavi Ağır hastalık-hipovolemi, kanlı dışkı, ateş, ≥6/24 saat şekilsiz dışkılama, 48 saatten uzun sürme, şiddetli karın ağrısı, ≥70 veya immün düşkünlük Dışkıda lökosit testi, D:%70, Ö:%50-84 Rutin dışkı kültürü, Fekal laktoferrin (D:%90 Ö:%100) Parazit ara Antibiyotik kullanım öyküsü varsa C. difficile düşün + - Düzeldi Şikayet devam ediyor

Akut ishalin değerlendirilmesi (devam) İnflamatuvar Campylobacter, Shigella, Salmonella, EHEC, C. difficile Non inflamatuvar, Norwalk, Rotavirüs, C. perfringens, S. aureus, B cereus, Giardia, ilaçlar, İBS Beklerken ampirik tedavi ver Ateş veya kanlı ishallilerde Günde 8’den fazla dışkılayanlarda, Dehidratasyonda Bir haftadan uzun süredir ishal İmmündüşkünlerde Yatış düşünülüyorsa Semptomatik tedaviye devam

Yeni DSÖ oral rehidratasyon sölüsyonu formülü (2006) Azaltılmış osmolariteli ORS gram/litreAzaltılmış osmolariteli ORS mmol/litre Sodyum klorür 2.6Sodyum75 Glukoz anhidrit 13.5Klor65 Potasyum klorür 1.5Glukoz anhidrit 75 Trisodyum sitrat Potasyum20 dihidrat2.9Sitrat10 Toplam Osmolarite 245

Koleralı hastalarda kullanmak için 245mOsm/l çözelti hazırlanması önerilir.

Boil it, cook it, peel it, or forget it

Salmonelloz

Salmonelloz Enterobacteriaceae ailesinin bir üyesidir. Gram negatif, sporsuz, katalaz (+), oksidaz(-), fakültatif anaerob basillerdir. S gallinarum-pullorum hariç hareketli. Typhi ve paratyphi A hariç

Salmonelloz İki tipe ayrılır. 1. S enterica 6 alt tip (I, II, IIIa, IIIb, IV, VI) S. enterica subsp. enterica (I) S. enterica subsp. salamae (II) S. enterica subsp. arizonae (IIIa) S. enterica subsp. diarizonae (III-b) S. enterica subsp. houtenae (IV) S. enterica subsp. indica (VI) 2500 den fazla serotip tanımlanmış. 2. S bongori (V) Tip I, insanlarda patojendir

İnsanlarda en sık karşılaşılan serotipler S. enteritidis S typhi S paratyphi S choleraesuis S typhimurium Amerika Birleşik Devletlerinde Salmonella Enteritidis (20%), Salmonella Typhimurium (16%), Salmonella Newport (10%) Salmonella Javiana (6%) Centers for Disease Control and Prevention. Preliminary FoodNet Data on the incidence of infection with pathogens transmitted commonly through food--10 States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Apr ;58(13):333-7.

Epidemiyoloji Her yıl tüm dünyada yaklaşık 21.6 milyon tifo, 5.5 milyon paratifo yeni vaka bildirilmektedir Yıllık bin ölüm Kuş, tavuk, kemirgenler ve kaplumbağalardan izole edilmiştir S. typhi primer insan patojenidir

Predispozan faktörler Gastrik asidite ve intestinal motilite bozukluğu H2 reseptör blokerleri, PPI Yaşlılık, gastrektomi, vagotomi, HP Antimotilite ilaçlar Barsak florasında bozulma Salgınlar Orak hücreli anemi (tekrarlayan damar tıkanıklığı, İgM az, opsonizasyon bozuk) Bartonelloz (Carrion hst), immün yetmezlikler

S. Typhimurium and S. Typhi possess partly overlapping and a partly distinct repertoire of virulence factors. Both serovars express the type III secretion system, lipopolysaccharide, and other surface polysaccharides, fimbrae, flagellin, and bacterial DNA. The Vi antigen is exclusively expressed by S. Typhi and is able to circumvent the innate immune response by repressing flagellin and LPS expression. SPI, Salmonella pathogenicity islands. doi: /journal.ppat g002

Klinik Gastroenterit (%90) Sepsis Enterik ateş Kronik taşıyıcılık

Gastroenterit İnkübasyon saattir Typhimurium, Enteritidis, Newport, Javiana, Heidelberg serotipleri en sıktır. Karın ağrısı, ateş, bulantı, kusma, ishal halsizlik ve kas ağrıları görülür. Şikayetleri 3-7 gün içerisinde geçer. Yaz aylarında sıklığı artar

Tanı Gaita mikroskobisi: lökosit ve eritrosit Gaita kültürü (48-72 saat) Ayırıca tanı: Shigella türleri E coli (ETEC, EHEC) Campylobacter jejuni

Tedavi Öncelikli tedavi sıvı ve elektrolit açığının düzeltilmesidir Antibiyotik gaytada bakteri tesbit süresini uzatır, önerilmez Ağır sistemik enfeksiyon riski olan hastalar 50yaş Protez, kalp kapak hast, ağır aterosklerozu olanlar İmmünsüpresyon Böbrek yetmezliği

Tedavi Siprofloksasin, ofloksasin, seftriakson, ampisilin, kloramfenikol, trimetoprim- sulfametoksazol, azitromisin Klasik tedavi süresi 3-5 gündür Bölgesel antibiyotik duyarlılıklar dikkate alınmalıdır

Salmonella sepsisi Ateş, konfüzyon, hipotansiyon Gram negatif sepsisidir Metastazlar ile seyredebilir (Karaciğer apsesi, endokardit, osteomiyelit) AİDS’li hastalarda tekrarlayan bakteriyemiler görülebilir.

Enterik ateş En sık etken S. typhi S. paratyphi A, B, C de etkendir Ülkemizde 2002 yılında kişi enterik ateş nedeniyle tedavi görmüş, ölüm oranı 4/10 000

Patogenez Makrofajlar tarafından fagosite edilen bakteriler dalak, karaciğer, kemik iliğine ve bölgesel lenf bezlerine taşınır. Çoğalma devam eder. Bir hafta sonra KC’den safra yollarına ve bağırsaklara yayılır

Genel klinik 1. Uzamış ateş 2. Miyalji 3. Baş ağrısı 4. Öksürük 5. Boğaz ağrısı 6. halsizlik 7. Anoreksi, karın ağrısı ve HSM döneminde 8. İshal veya kabızlık 9. Rose spot

Klinik Kuluçka süresi 7-21 gün (ort ) 4 dönemde seyreder 1. Hafta, Baş ağrısı, kırıklık, yükselen ateş ile başlar bir haftanın sonunda 39-39,5 ˚C’ye ulaşır. 2. Hafta, ateş yüksekliği devam eder, dalgın, bilinç bulanıktır, rölatif bradikardi, yüz soluk, dudaklar kuru, yarısında döküntüler görülür. Genelde kabızlık vardır 3. Hafta, ateş yüksekliği devam eder. 3. hafta sonunda ateş düşer. Açılma dönemi denir 4. Hafta sonunda ateş normale döner. İyileşme dönemi.

Klinik İshal, 1 yaşından küçüklerde, AİDS’lilerde daha sıktır Kabızlık, hastaların %10-38’inde görülür.

Fizik muayene Ateş Rölatif bradikardi (%50’den az hastada) Hepatosplenomegali (%20-50) Meningismus

Rölatif Bradikardi

Gövde üzerinde 2-4mm makülopapüler pembe renkli döküntü (rose spots) (2-5 gün)

Laboratuvar Lökopeni, rölatif lenfositoz Orta derecede transaminaz artışı

Tanı 1. Hafta, Kan (%50-70), kemik iliği (%90), döküntü 2. Haftadan itibaren idrar ve dışkıda bakteri üretilebilir 4. Haftadan sonra taşıyıcılık için dışkı ve safra kültürü alındı PCR ile kandan %84,5 duyarlılık, gaita %47 ve idrarda %69

Ayırıcı tanı Abdominal travma, Botulismus Divertiküller Gastrit veya peptik ülser Gastroenteriti Zehirlenmeler, deniz hayvanları

Serolojik tanı Typhidot-M test: İmmünglobulin M (IgM) ve G antikorlarını saptar Özgüllüğü %75 ve duyarlılığı %95 Gruber-Widal testi: Vi (kapsül), O (somatik) ve H (flagellar) antijenine karşı antikor saptanması Özgünlüğü ve duyarlılığı düşüktür Tek serumda 320 üzeri titre kullanılır

Diğer tanı yöntemleri Dış membran proteinleri ve lipopolisakkarite karşı antikorların saptanması Polimeraz zincir reaksiyonu Kandan saptar, kan kültüründen duyarlı, pahalı

Seyir Tedavisiz hastaların 1/3’ünde komplikasyon gelişir. Hastaneye yatış %20, ölüm %0,6 HIV’li hastalarda mortalite yüksektir (%60) Mikotik abdominal aort anevrizması daha sık Weinberger M, Keller N. Recent trends in the epidemiology of non-typhoid Salmonella and antimicrobial resistance: the Israeli experience and worldwide review. Curr Opin Infect Dis. Dec 2005;18(6): Boyle EC, et al. Salmonella: from pathogenesis to therapeutics. J Bacteriol. Mar 2007;189(5):

Komplikasyonlar Nörolojik komplikasyonlar (%2-40) Menenjit Guillain- Barré S Nörit, nöropsikiyatrik S Barsak perforasyonu (%1-3) ve kanama (10- 20) Taşıyıcılık

Komplikasyonlar Hipovolemik şok DİC, hemofagositik s, pankreatit, metastatik apseler, endokardit, perikardit, osteomyelit, peritonit, piyelonefrit

Ayırıcı tanı Bruselloz Tularemi Akut hepatit Karaciğer apsesi Yersinia enterocolitica veya Campylobacter fetus bakteriyemisi

Tedavi Siprofloksasin, ofloksasin, seftriakson, ampisilin, kloramfenikol, trimetoprim-sulfametoksazol, azitromisin Klasik tedavi süresi 14 (7-14) gündür Bölgesel duyarlılıklar dikkate alınmalıdır Taşıyıcılık tedavi süresi 4-6 haftadır Steroidler ağır hastalarda ve MSS

Taşıyıcılık Salmonella’nın 1 yıldan daha uzun süredir idrar veya gaitada üremesinin devam etmesidir. Tifolu hastalarda 3 aya kadar %10, 1 yılda %1-4 taşıyıcılık Vi antijeni akut enfeksiyondan ayırmada yararlı Safra taşı ve anomalisi olan kadınlarda sık Schistosoma haemotobium’la infekte olanlarda idrar taşıyıcılığı sık

Taşıyıcı tedavisi 1. Siprofloksasin 500 mg PO bid (4 hafta) 2. SMX/TMP tb PO bid (6 hf) 3. Amoxicillin, 2 g PO q8h (6 hf)

Korunma Hijyen kurallarına uyulması Salmonella 90º C’de 50 dk yaşayabilir Gıda sektöründe periyodik portör muayenesi yapılması Taşıyıcıların en az bir hafta ara ile alınan gayta kültürlerinde (-) 1,3,5,7. günlerde oral ve 5 yıl 2 yıl %50-80 koruma sağlar enterik-kaplı kapsül. %67–82 purified Vi antijeni içeren kapsül polisakkarid aşısı

Özet İshalin tanımının yapılması (akut, kronik) Yaklaşım Salmonelloz (nontifoidal veya tifoidal) Risk faktörleri (hipoklorhidri, immünite) Klinik tablo (rose spot, ateş seyri) Tanı (kan kültürü) ve tedavi (kinolonlar) Korunma (hijyen, aşılama)