NEFROLOJİYE GİRİŞ Dr. AHMET AKÇAY

NEFRON Afferent Arteriol Efferent Arteriol

Proximal kıvrımlı tubülus İnen Henle kulbunun ince kısmı İnen Henle kulbunun kalın bölümü Toplayıcı kanallar Distal kıvrımlı tubulus Nefron Böbreğin fonksiyonel birimidir

Arcuat arter Arcuat ven Distal kıvrımlı tubulus Toplayıcı kanallar Çıkan Henle kulbu Nefronun vasküleritesi Vasa recta Glomerul Afferent arteriol Efferent arteriol Proximal kıvrımlı tubülus İnen Henle kulbunun kalın bölümü İnen Henle kulbunun ince kısmı Renal arter

Macula densa diagram podocyte Bowman’s space juxtaglomerular cells capillaries mesangial cells afferent arteriole efferent arteriole distal tubule macula densa

Kıvrımlı Proximal Tubulus Capsule space Efferent arteriole Pedisel Podocyte Glomerul endoteli Afferent arteriol Juxtaglomerular cell Glomeruler kapsülün pariatal tabakası Bowman kapsülünün yapısı

Glomerul kapiller duvarı 3 tabakadan oluşur Nefrotik sendromda epitel hücrelerinde, glomerulonefritlerde endotel hücrelerinde değişiklikler görülür

Filtrasyon bariyeri - Podosit Delinmiş endotel fenestrated endothelium primary process podocyte cell body secondary process (pedicel) filtration slit basal lamina podocyte pedicel filtration slit basal lamina

Figure 26.8c, d

Böbrekler Nasıl Çalışır Glikoz Aminoasit Fosfat Laktat Sülfat Na H NH3 Organik asit Bazlar Na, Ca, K Cl H2O Üre NaCl Na, Cl, K Na Cl H 2 O K, H, NH3 ADH

Glikoz için tubuler maksima Glomerillerden süzülen glikoz belirli bir konsantrasyona kadar idrarda görülmez Bu noktaya glikoz için tubuler maksima denir

İdrar konsantrasyon ve dilüsyonunda başlıca etken böbrek medüllasındaki hipertonisitedir Hipertonisiteyi Na ve Üre sağlar Na çıkan Henleden aktif olarak reabsorbe olur Üre pasif emilir Su pasif emilir Distal tubuluslara ve toplayıcı kanallar ADH etkisi ile su hipertonik dokuya pasif olarak geçer

K Glomerüllerden filtre olan potasyumun tamamı proksimal tubulüslerden reabsorbe olur. İdrardaki K distal tubuluslardan tekrar salınan K dur Kronik K eksikliği böbrek tubulus hücrelerinde hidrobik dejenerasyona ve konsantrasyon defektine yol açar Pyelonefrite zemin hazırlanır

Üre Protein yıkımının son ürünüdür Proksimal tubuluslardan emilir Aktif sekresyon ve reabsarbsiyonu yoktur İdrar akımı yüksek olduğunda filte olan ürenin pasif reabsorbsiyonu azalır Oliguri durumunda artar

Proksimal tubuluslardan emilim Organik asit ve bazlar Glikoz Aminoasitler Fosfat Laktat Sülfat Na ile birlikte transport olur

Henle inen kısım Üre, Na, Cl, K emilir

Henke çıkan kısım NaCL aktif emilir

Distal tubulus H, K, Amonyağın idrara sekresyonu Na, Cl, K emilimi olur ADH ile su emilimi

Oliguri İdrar miktarı 300 ml/m2/gün

Böbreğin fonksiyonları Metobilik son ürünlerin atılması (Üre, kreatinin) Yabancı maddelerin temizlenmesi (İlaçlar) Volüm ve elektrolit kontrolü (Na, K, Ca) Asid-baz düzenlenmesi Plasma osmolaritesinin düzenlenmesi Endokrin fonksiyonlar (Vit D, eritopoetin, Renin-ang-ald aksı)

Böbreklerin her birinde 1 milyon nefron vardır Nefron;  Proksimal tubulus  İnen ve çıkan Henle kulbu  Distal tubulus

Distal tubuluslar toplayıcı kanallara, onlar da böbrek kalikslerine açılır. Kalikslerin tümü pelvis ve üreterler aracılığı ile mesaneye, oradan da üretra ile dışarıya atılır

GFR AZALMASINA CEVAP

Afferent arteriollerin vazokonstruksiyonu  GFR azalır ve filtrasyon azalır JGA dan renin salınımı uyarılır Sempatik aktivasyon

Glomerullerin bilinen tek fonksiyonu ultrafiltrasyondur Glomerullerden sonra gelen proksimal tubuluslar birçok maddenin reabsorbe olduğu ve salgılandığı yerdir Böbrekler vücut sıvılarının hacim ve bileşimini normal tutmakla görevli organlardır

Böbrek kan akımı Paraaminobütirat ile ölçülür Vücutta yıkıma uğramaz Tamama yakını atılır Vücutta yapılmaz Böbreğe gelen kan akımının %90’ı korteksten, %10’u medulladan geçer

Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR) İnülin, kreatinin ile ölçülebilir Dolaşımda proteine bağlanmaz Metobilize olmaz ve tümüyle atılır Reabsorbe olmaz 1 dakikada böbrekten atılan mg miktarındaki maddenin plazmanın 1 ml’sindeki miligram miktarına bölünmesiyle hesaplanır GFR: 120 ml/dk/1.73 m2 dir= 1 dakilkada 120 cc plazma o maddeden temizlenmiş demektir

Üre hem reabsorbe hem de sekresyona uğradığından GFR için iyi bir madde değildir.

FF: ≈ 0.17 GFR and RPF can be measured separately using clearance methods Glomerular filtration rate (GFR): 125 ml/min Renal kan akımı: 1250 ml/min Renal plasma akımı (RPF): 750 ml/min FILTRATION FRACTION= FF plasma volume total klan volümünün %60’dır GFH/BKA

RENAL KAN AKIMI - OTOREGULASYON Arteriel basınç artışı Flow increases

RENAL BLOOD FLOW - AUTOREGULATION 1. Affarent arteriol gerildiği zaman arterioler basınç artar Vasküler düz kas kontraksiyonla cevap verir Arteriel basınç artışı Vaskuler tonus artar Flow increases Akım normale döner

RENAL KAN AKIMI - OTOREGULASYON 2. Tubuloglomerular feedback JGA un makula densası tubuler akımın değişmesine duyarlıdır ve GFR değişmesine sinyal oluşturur 4.  R a  GFR  GFR 2.  filtrate 3. JGA dan sinyal

Yenidoğan Glomerul primer filtratın proksimal tubulustan emilmesi %70 yerine %60 olur Distal tubuluslar daha fazla yükle karşı karşıyadır Proksimal bikarbonat eşiği düşer Hiperaminoasidüri Glikoz eşiği düşer Hiperfosfatüri Hafif proteinüri

Çocuk erişkin kapasitesine 3. ayda erişir

Prematüürite Na dengesini iyi koruyamaz ve düşük Na diyeti (3mmol/kg/günden daha az Na alınırsa) hiponatremi gelişir

İlk günlerde yenidoğan tartı artırması beklenmez Fizyolojik ölçülerde tartı kaybı beklenir Prematürelerin tuz yüklenmesine yanıtları sınırlı olduğu gibi tuz kaybı durumlarında uygunsuz ADH salınımı olur Na ilave edilmezse kolay hiponatremi gelişir Sıvı alımı az olduğunda prerenal azotemi hızlı gelişir

Nefrolojide Semptomatoloji Prenatal Oligohidramnios Polihidramnios Büyük plasanta Umblikal kordon anomalisi

Potter sendromu (Fetal kompresyon sendromu) Oligohidramnios nedeniyle sıvının koruyuculuğu olmadığından fetusa basılmış görünümünün olmasına denir

Karın ağrısı Karında kitle Asit İdrar yapma bozuklukları Enüresis İdrar retansiyonu Nörojenik mesane

Poliüri (5 cc/kg/saatten fazla) Primer veya sekonder Dİ Postobstruktif üropati Kronik böbrek yetmezliğinin poliürik dönemi Akut böbrek yetmezliğinin diürez dönemi Psikojenik aşırı su alımı

Oliguri 300 cc/m2/gün 0.8 cc/kg/saat

Ödem Ht Büyüme geriliği

İdrar değerlendirilmesi Amonyak kokusu (İdrarın hava ile temasıyla ürenin parçalanmasıyla amonyak açığa çıkar) Terli ayak kokusu= İzovalerik asidemi

İdrar pH: N= Alkali idrar= Enfeksiyon Metabolik asidoz ve asidik idrar distal renal tubuler aqsidoz İdrar ph 5 altında ise proksimal RTA Metabolik alkoloz ve asidik idrar= Hipokalemi

Dansite Refraktometre ile İdrar dansitesi son 2 rakamıx30 idrar osmalaritesi İdrar dansitesi 1020= İdrar osm 600

Proteinüri 24 asaatlik idrarda protein= mg Stick ile 30 mg protein saptanabilir 150 mg/gün üsütünde protenüri var demektir İdrarda protein/kreatinin= 0.2 üstünde ise proteinüri 4 üstünde masif proteinüri

Hematüri  Büyük büyütmede her sahada 5 den fazla eritrosit Pyüri  Büyük büyütmede her sahada 5 den fazla lökosit

Ürik asit Yenidoğanda ürik asit yüzdesi yüksektir Bezi kırmızıya boyar Asit ortamda idrar kesesine çökerek ağrı yapar Ürik asit enfarktı ile karın ağrısı

UNUTMAYALIM GFR uxv p U: Maddenin idrardaki konsantrasyonu (mg/ml) P: MaDDENİN PLASMADAKİ KONSANTRASYONU mg/ml V: 1 DAKİKADAKİ İDRAR HACMİ ML/DAK Na fraksiyomnel atılım yüzdesi FeNa% İdrar Na x plasma kreatinin Plasma Nax idrar kreatinin X 100 FF GFR BKA Düzeltilmiş klirens: Klirens x 1.73 m2

Tubuler reabsorbsiyon hızı (mg/dak) GFHxplazma glikoz konsantrasyonu (mg/ml) – İdrarda glikoz (mg/ml)