TRAVMAYA METABOLİK VE ENDOKRİN CEVAP

Bu hayatiyetin devamı için esas olan bir cevaptır. 22 Organizma herhangi bir travmaya maruz kaldığında kendi dengesini koruyabilmek için bazı metabolik ve endokrin cevaplar vermektedir. Bu hayatiyetin devamı için esas olan bir cevaptır. “Homeostasis”……Walter Cannon(1939) “General Adaptation Syndrome”…Hans Selye(1907-1982)

Organizmanın bu cevabı vermesini sağlayan nedenler: 33 Organizmanın bu cevabı vermesini sağlayan nedenler: Zedelenen bölgeden kalkan afferent sinir uyarıları Kanama ve hipovolemi Lokal yara faktörleri Kan pH değişiklikleri Anestezi Enfeksiyonlar Şok Santral sinir sistemi yaralanmaları

Peritonit, sepsis gibi durumlarda metabolizma %20-75 oranında artar. 44 Tek başına vücut sıcaklığı artışı bile-her artan 1 derece için metabolizmayı % 7 artırır. Peritonit, sepsis gibi durumlarda metabolizma %20-75 oranında artar. En ciddi travma yanıktır. Metabolizmayı % 100’den fazla artırabilir.

Organizmada gelişen hasar 55 İnfeksiyon Travma Cerrahi vd. Organizmada gelişen hasar Metabolik Endokrin İmmunolojik

Cevapta Kimler Rol Alır? 66 Cevapta Kimler Rol Alır? Hipotalamo-hipofizer hormonlar Adrenokortikal hormonlar Tiroid hormonları Otonom sinir sistemi Araşidonik asit metabolitleri,Eikozanoidler Opioidler Sitokinler Kallikrein kinin sistemleri Serotonin Büyüme faktörleri Plazma proteinleri Hücre içi mediatörler(reaktif oksijen deriveleri, ısı proteinleri)

Travmaya karşı gelişen bu cevabın amacı nedir? 77 Travmaya karşı gelişen bu cevabın amacı nedir? 1. Kardiyovasküler sistemin stabilizasyonu a) Vazokonstrüksiyon: * Sempatik sinir sistemi aktivasyonu * Anjiotensin II de artış * ADH * Katekolaminler b) Myokard kontraktilitesinde artış * Glukagon

c) Yeterli kan volümünün sağlanması 88 c) Yeterli kan volümünün sağlanması * Kortizol * Glukagon * Growth faktör * Renin * ADH * Aldosteron * Katekolaminler 2. Kalp ve beyin başta olmak üzere dokulara enerji sağlamak için gerekli olan bir takım metabolik değişikliklerin uyarılması

99 ***Pek çok travmada ACTH ve kortizol düzeyleri travmanın şiddeti ile orantılı olarak artar.Travma kısa süreli ise değerler süratle normale döner. Yanıklarda olduğu gibi uzun sürerse, seviyeler uzun süre yüksek kalır.

Otonom Sinir Sistemi Hormonları: 10101010 Otonom Sinir Sistemi Hormonları: Katekolaminler: Norepinefrin (NE) sempatik sistemden, epinefrin (E) adrenal medulladan salgılanır Travma sonrası her iki majör katekolamin ortalama olarak 3-4 kat artar ve 24-48 saat süre ile yüksek kalırlar. Hipermetabolik durumdan sorumludurlar. Kc. de glikojenoliz, glikoneogenez, lipoliz ve ketogenezi artırırlar. Kas dokuda insülin etkisini bloke eder , glukagonu ise uyarırlar ve glukoz kullanımını önlerler Perifer yağ dokusunda lipolizi artırır.

Adrenal korteksin Zona Glomerüloza tabakasından salınır. 11111111 Aldosteron: Adrenal korteksin Zona Glomerüloza tabakasından salınır. A II, hiperkalemi, ACTH aldosteron salgısını artırır. Travmada, en güçlü uyaranı ACTH’ dır. İntravasküler volümü sürdürmek amacıyla sodyum tutar. K ve H iyonu atılımını artırır. Eksikliğinde hipotansiyon, hiperkalemi Fazlalığında; hipertansiyon, hipokalemi, metabolik alkaloz

12121212 RAA Sistemi Son ürün olan anjiotensin II güçlü bir vazokonstrüktör olup aynı zamanda aldosteron ve vazopresin sentezini artırır. Sempatik aktiviteyi, CRH salınımını artırırlar, glikojenolizisi ve glikoneogenezi indükler.. Travmada artar . Volüm dengesini sağlamada önemli rol oynar.

Travma sonrası total T4 azalabilirken, serbest T4 değişmez. 13131313 Artan kortizol nedeniyle T3,TSH baskılanır ve periferik T4—T3 dönüşümü engellenir. Travma sonrası total T4 azalabilirken, serbest T4 değişmez. Ciddi travma sonrasında azalmış serbest T4 düzeyi yüksek mortalitenin göstergesidir.

Travma sonrasında GH düzeylerinde artış olur. 14141414 Travma sonrasında GH düzeylerinde artış olur. Yağ depolarını mobilize eder ve protein sentezinin artırılmasında rolü vardır. Kc. ve iskelet kasında glukoz transportunu ve oksidasyonunu önleyerek plazma glukoz düzeyini artırır.

Gonadotropinler ve Seks hormonları 15151515 Gonadotropinler ve Seks hormonları Travma sonrasında CRH’de artış olur ve buna bağlı olarak, FSH ve LH azalması ve östrojen ve androjende azalmaya neden olur. Stres sonrası menstrüel düzensizlik görülür

16161616 Prolaktin Travma sonrasında artan CRH’ye bağlı erişkinlerde prolaktin düzeyi artar. Travma sonrası görülen amenoreden hiperprolaktinemi sorumlu olabilir.

Glukagon Katabolik işlev gören bir hormondur. 17171717 Glukagon Katabolik işlev gören bir hormondur. Kc= glikojenoliz, glikoneogenez ve ketogenezi artırır. Yağ dokusunda lipolize yol açar. Travma sonrası başlangıçta azalır fakat 12 saat içinde normale döner ve 24 saatin içinde normalin üzerine çıkar ve 3 gün kadar yüksek olarak kalır.

İnsülin Anabolizan etkiden sorumlu Kc de glikogenesis ve glikolizis 18181818 İnsülin Anabolizan etkiden sorumlu Kc de glikogenesis ve glikolizis Hücreye glukoz transportunu Yağ dokuda lipogenezis Protein sentezi

Sonuçta stres hiperglisemisi ve genel katabolik durum meydana gelir. 19191919 Travmaya insülin cevabı bifaziktir. İlk birkaç saatte insülin salınımında katekolamin ve sempatik hiperaktiviteye bağlı olarak relatif süpresyon görülür. Sonuçta stres hiperglisemisi ve genel katabolik durum meydana gelir. Daha sonra ise normal veya aşırı insülin üretimi ile karakterizedir. Ancak periferdeki insülin direncine bağlı hiperglisemi devam etmektedir.

20202020 Endojen opioidler Beta , gama endorfin, enkefalinler,bu grupta yer alır. Travma sonrasında düzeyleri artar. Beta endorfinler ağrı duyusunun azalmasında ve serotonin üzerinden hipotansiyon gelişiminde rol oynar ve hiperglisemiye yol açar. Enkefalinler ise hipertansiyona yol açar.

21212121 Travmaya İmmün Cevap Travmada hormonal yanıtın normale dönmesinden sonra da sistemik inflamasyonun sürdüğü organ disfonksiyonlarının ve mortalitenin gelişebildiğinin görülmesi travmaya cevapta başka mediyatörlerin de rol oynadığını düşündürmektedir. Bu mediyatörler genelde immünositler tarafından sentez ve sekrete edilen küçük protein veya lipitlerdir. Bu mikromoleküllere genelde sitokin adı verilmektedir.

22222222 Sitokinler infeksiyona ve travmaya karşı gelişen inflamatuar cevabı yöneten ve yara iyileşmesini sağlamada etkili moleküllerdir.Bu cevap; ateş, lökositoz, solunum ve kalp hızı artışı ile karakterizedir. Etkilerini özgün hücrelerdeki reseptörlerine bağlanarak ve gen transkripsiyonunda düzenleme yaparak açığa çıkarırlar. Diğer sitokinlerin sentez ve fonksiyonunu artıran sitokinlere PROİNFLAMATUAR, azaltanlara ise ANTİİNFLAMATUAR sitokinler adı verilir.

Monosit, makrofaj, T lenfositler ve endotel hücrelerinden salınır. 23232323 Tümör nekrozis faktör-alfa(TNF-alfa)(kaşektin): PIS içinde en erken salınan ve konakçı cevabın oluşmasındaki en güçlü sitokindir. Monosit, makrofaj, T lenfositler ve endotel hücrelerinden salınır. Akut travmayı takiben TNF-α salınımı hızlı ve kısa sürelidir. Travma sonrası gelişen kas metabolizması ve kaşeksi ile ilgili esas sitokindir.

Makrofaj ve endotel hücrelerinden salınır. 24242424 İnterlökin-1 Makrofaj ve endotel hücrelerinden salınır. Ön hipotalamusta lokal Pg salınımını artırır ve ateş cevabına yol açar. Kasta proteolizisi uyarır. TNF-alfa ile birlikte ACTH ve glukokortikoid salınımını güçlü olarak uyarır.

25252525 İnterlökin-2 T lenfosit proliferasyonu, Ig sentezi,ve barsak mukozal bütünlüğü için gerekli sitokindir. Lenfositlerden IL-2 sekresyonu akut travma ve özellikle kanser ve AIDS gibi bazı hastalıklarda azalır. Perioperatif kan transfüzyonu ve cerrahi sonrasında IL-2 üretimi azalır.

Yaralanmanın ciddiyeti 26262626 ***Organizmanın maruz kaldığı her türlü yaralanma sonucu doku kaybı, doku yıkımı ve kilo kaybı oluşur. Bunun nedeni kısmen açlık, kısmen de katabolizmanın artmasıdır. Travmaya karşı oluşan metabolik cevabın şiddeti şu faktörlere bağlıdır: Yaralanmanın ciddiyeti Yaralanmanın süresi( Travmaya maruz kalınan süre) Şok durumunun varlığı Anoksi varlığı ve derecesi Vücudun yeni duruma adaptasyondaki başarısı

Travmaya karşı oluşan metabolik cevapta 4 önemli olay meydana gelir: 27272727 Travmaya karşı oluşan metabolik cevapta 4 önemli olay meydana gelir: Vücut kütlesinde az veya çok miktarda bir azalma meydana gelir Vücut ekstraselüler sıvısını koruyabilme gayreti gösterir Vücutta metabolik olayları devam ettirebilmek için ihtiyacı olan enerji kaynaklarını bulmada bazı değişiklikler gösterir Vücutta pH’ın düzenlenme(nötralize) çalışmaları başlar.

Vücutta Hücre Kütlesinin Azalması 28282828 Vücutta Hücre Kütlesinin Azalması Travma ile hücre protoplazmasında lyzis-erime meydana gelir Erime olayı en fazla zarar gören doku kütlesi iskelet kasıdır.Kan ve idrarda kreatinin miktarlarının artması bunun bir göstergesidir. Karbonhidrat niteliği taşımayan kaynaklardan glikoz yapılmaya başlanır.

Ekstraselüler Sıvının Korunması 29292929 Ekstraselüler Sıvının Korunması 1. ADH salgılanır. Vücut sıvı ve su kaybında, sıvıların konsantrasyonu yükselir ve supraoptik nukleus uyarılır. Buradan doğan impulslar hipofiz arka lobuna(nörohipofiz) iletilerek ADH salgılatılır. Total vücut kan miktarının %10’luk kaybı orta dereceli bir ADH salınımına yol açarken, %25’ lik kayıp ADH salınımını 50 kat artırmaktadır. Diğer yandan; Atriumlardaki basıncın düşmesi ve atriumlardaki baroreseptörlerin uyarılması Karotis, aorta ve pulmoner bölgelerdeki baroreseptörlerin uyarılması da ADH salınımını stimüle eder.

2. Aldosteron salgılanır. 30303030 2. Aldosteron salgılanır. Ekstraselüler sıvının potasyum iyon konsantrasyonunda 1 mEq/l lik bir artma, aldosteron sekresyon hızını 3 kat artırır. Renin-anjiotensin sistemi Vücutta bulunan Na+ miktarında azalma; renal kan akımının azalması ile anjiotensin yapımı artar ve aldosteron salgılanır. * Na+ eksikliği böbreklerde K+ retansiyonuna yol açar ve aldosteron salgılanır. * Na+ eksikliği Zona Glomerüloza hücrelerini direkt uyararak aldosteron salgılatır.

3. Renin-anjiotensin sistemi çalışır. 31313131 3. Renin-anjiotensin sistemi çalışır. Renin-anjiotensin etkisi ile sodyum ve su tutulurken potasyum kaybedilir. *** Vücutta su tutma-antidiürez , distal tubuluslarda suyun geri emilmesi ile sağlanır. Sonuçta sodyumu düşük, osmalaritesi yüksek, artık maddelerden zengin (üre, PO4, K) bir idrar çıkartılır. ***Travma sonrası vücutta sodyum-potasyum, sodyum- hidrojen arasındakı ilişki: sodyum tutuldukça K ve hidrojen iyonları atılmakta ve böylece ekstraselüler sıvıda alkaloz baş göstermektedir.

Enerji Kaynağında Meydana Gelen Değişiklikler 32323232 Enerji Kaynağında Meydana Gelen Değişiklikler Karbonhidratlar, öncelikle karaciğerde, sonrada kaslarda glikojen olarak depolanırlar. Travmaya maruz kalındığında 8-12 saatte tükenirler. Proteinler, primer enerji kaynağı değildirler. Ancak travmada enerjiye dönüştürülebilirler. Yağların çoğu ise hazır enerji kaynağı olarak depolanmıştır. Travmada organizma akut açlık ile karşı karşıyadır. Bu nedenle travma sonrasındaki bir hastada, enerji kaynakları dış kaynaklı diet olmaktan çıkıp iç kaynaklı yağ oksidasyonu şekline dönüşür.

Travma sonrasında 4 klinik dönem vardır: 33333333 Travma sonrasında 4 klinik dönem vardır: Katabolik faz ( akut yaralanma dönemi) Dönüş fazı Erken anabolik faz Geç anabolik faz

34343434 Katabolik faz: Travma nedeni ile endokrin sistem etkilenir. Buna bağlı olarak birtakım hormonlar salınır. Kortizolün etkisi ile: İskelet kasında proteoliz ve lipoliz Karaciğerde glikoneogenez ve lipoliz Yağ dokusunda lipoliz Sonuçta hiperglisemi meydana gelir.

Epinefrin ve norepinefrinin etkisi ile ; Yağ dokusunda lipoliz 35353535 Epinefrin ve norepinefrinin etkisi ile ; Yağ dokusunda lipoliz Karaciğer ve iskelet sisteminde glikojenoliz ADH etkisi ile su retansiyonu * Rölatif bir hiperglisemi oluşur ve osmolaritesi yüksek, miktar olarak az bir idrar çıkar. * Katabolik faz, büyük olmayan ameliyatlarda ve orta dereceli travmalarda 2-3 gün sürer.

36363636 Dönüş fazı: Hastanın genel durumu düzelmeye başlar. Vücut ısısı normalleşir, taşikardi düzelir. İdrar normale döner. GİS normal çalışmaya başlar. Bu dönem 1-2 gün sürer. Erken anabolik faz: Protein yapımı başlamış, hasta pozitif nitrojen dengesine dönmüştür. Genel durumu düzelmiştir, ancak fazla kilo alamaz. 2-7 hafta sürebilir. Geç anabolik faz: Travmanın şiddetine göre birkaç hafta ile birkaç aya kadar değişebilir. Fizyolojik fonksiyonlar tamamen normaldir. Vücut eski ağırlığına ulaşır.

Açık cerrahide laparoskopiden daha çok immünsupresyon görülür. 37373737 Minimal invazif cerrahi girişimler stres ve travmaya olan yanıtı azaltacaktır. Laparoskopik cerrahi açık cerrahiye göre daha az stres yanıt oluşturur.( Daha az inflamatuar yanıt, daha iyi pulmoner fonksiyonlar ve daha az infektif komplikasyonlar) Açık cerrahide laparoskopiden daha çok immünsupresyon görülür.

38383838 Vücut ısısının düzenlenmesi önemlidir. Major cerrahi işlemler sırasında normoterminin sağlanması morbid kardiak olayları,yara enfeksiyonlarını ve dolayısıyla hastanede kalış süresini azaltır. Travma hastaları derhal ısıtılmalıdır. Bu durum sağkalımı artırmaktadır. Analjezinin sağlanması, üçüncü boşluğa kaçan sıvıların yerine konması ve mobilizasyon da stres yanıtı düzenlenmede önemlidir.

Nütrisyonel destek de total protein kayıplarını azaltır. 39393939 Nütrisyonel destek de total protein kayıplarını azaltır. Hasta özellikle travma sonrası 3-4 gün oral gıda alamayacaksa ya da ciddi şekilde hipermetabolikse enteral beslenmeye en kısa zamanda başlanmalıdır. Glutamin, arginin, omega-3 yağ asitleri, dallı- zincirli aminoasitlerin ve antioksidanların(A,C, ve E vitaminleri) takviyesi enfeksiyon riskini azaltmakta ve immün sistemi güçlendirmektedir.